何丹娟,梁少榮,葛曼,王璐,楊雅琴,黃曉桃

(湖北省婦幼保健院,武漢 430070)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,發(fā)病率占育齡期婦女的 8%～13%[1],常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、痤瘡、多毛等,可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常,是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素。PCOS患者肥胖程度與糖脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān),隨著肥胖程度的增加,代謝綜合征的發(fā)病率逐漸上升[2]。目前,治療 PCOS的基礎(chǔ)方法為調(diào)整生活方式和藥物,調(diào)整生活方式難以長(zhǎng)期堅(jiān)持,藥物均存在一定的不良反應(yīng)及使用限制,總體療效不滿(mǎn)意。穴位埋線是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,將線體埋植到穴位內(nèi),對(duì)穴位產(chǎn)生持久的刺激,從而調(diào)節(jié)機(jī)體功能,治療疾病的一種中醫(yī)療法,多用于單純性肥胖的治療[3],也用于治療PCOS[4]。筆者在臨床工作中應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合西藥的中西醫(yī)結(jié)合方法治療肥胖型PCOS,取得了較好的臨床效果,本研究從糖脂代謝角度探討穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍對(duì)肥胖型 PCOS患者的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于湖北省婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合月經(jīng)病專(zhuān)科就診的肥胖型PCOS患者198例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(二甲雙胍治療組)、B組(穴位埋線治療組)、C組(穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍治療組)。經(jīng)患者知情同意并填寫(xiě)臨床觀察表。本研究在開(kāi)始前通過(guò)了湖北省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)科研課題的審核。因搬遷、出國(guó)等原因中斷治療脫落4例,因指標(biāo)檢測(cè)不規(guī)范或不完整等原因排除9例,共納入185例(A組60例、B組62例、C組63例)。3組患者年齡、病程、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較 (±s)

表1 3組患者一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 病程(月) 體質(zhì)量(kg) BMI(kg/m2)A 組 60 25±6 26.85±12.92 72.03±10.29 27.58±1.93 B 組 62 25±7 27.14±13.02 70.83±11.05 27.91±2.16 C 組 63 24±6 28.07±12.37 71.58±12.24 27.25±2.11

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 2018年的“多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南”[5],育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn),月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng),①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥;②超聲下表現(xiàn)為PCOM。

肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議,BMI≥25 kg/m2為肥胖[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合上述PCOS及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～35歲女性;③愿意接受治療,自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①引起高雄激素血癥或高雄激素癥狀的疾病,如庫(kù)欣綜合征、非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(NCCAH)、卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤、藥物性高雄激素血癥、特發(fā)性多毛等;②引起排卵障礙的疾病,如功能性下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、早發(fā)性卵巢功能不全(POI)等;③未按規(guī)定用藥,不能按時(shí)復(fù)診,中途退出或失訪者,無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者;④合并其他內(nèi)分泌疾病;⑤合并生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變,如子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等;⑥合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;⑦精神病患者;⑧近3個(gè)月用過(guò)激素類(lèi)藥物,有二甲雙胍禁忌證患者;⑨過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯坑盟庍^(guò)敏或?qū)Φ鞍踪|(zhì)過(guò)敏。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3組均進(jìn)行生活方式宣教及干預(yù)。堅(jiān)持低熱量飲食,長(zhǎng)期限制熱量攝入,推薦碳水化合物占45%～60%,脂肪占20%～30%,蛋白質(zhì)占15%～20%,同時(shí)要攝入豐富的維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維。減少久坐,每周累計(jì)進(jìn)行至少150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),以有氧運(yùn)動(dòng)為主,每次20～60 min。逐步改變不良的生活習(xí)慣(不運(yùn)動(dòng)、攝入酒精和吸煙等)和心理狀態(tài)(過(guò)度的壓力、沮喪和抑郁等)[7]。治療過(guò)程中若出現(xiàn)停經(jīng)超過(guò)3個(gè)月,排除妊娠后,予口服地屈孕酮片(達(dá)芙通,荷蘭蘇威制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211),每次10 mg,每日2次,連續(xù)10 d后停服,等待行經(jīng)。

2.2 A組

口服鹽酸二甲雙胍片(格華止,中美上海施貴寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370),每次0.85 g,每日2次,早餐和晚餐時(shí)隨餐服用。連續(xù)治療3個(gè)月。

2.3 B組

穴位埋線選穴分2組,①肝俞、中極、膈俞、足三里、三陰交、帶脈、關(guān)元;②腎俞、脾俞、天樞、水分、陰陵泉、豐隆、卵巢。每次治療均單組取穴,兩組交替進(jìn)行,除中極、關(guān)元、水分外均雙側(cè)取穴。患者取平臥位,碘伏消毒穴位局部皮膚,采用套管針埋線法(上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司,型號(hào)規(guī)格AN-NO 0.9×65),將醫(yī)用“4-0”可吸收性外科縫線(上海復(fù)星醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)20010151,規(guī)格4-0,2 cm×10)放入套管針前端,后接針芯,左手將穴位周?chē)つw繃緊,右手持埋線針迅速刺入,患者得氣后,緩緩?fù)漆樞就瑫r(shí)退針管,將線體留在穴位內(nèi)。埋線治療每周1次,連續(xù)治療3個(gè)月,避開(kāi)經(jīng)期。

2.4 C組

前兩組治療同時(shí)進(jìn)行。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前和治療結(jié)束時(shí),分別于禁食水8 h后的清晨靜脈采血,立即送檢,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定生化指標(biāo),包括空腹葡萄糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin, FINS)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(μIU/mL)/22.5。脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product, LAP)=[腰圍(cm)－58]×TG(mmol/L)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),多組獨(dú)立樣本組間比較采用單因素方差分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后糖代謝指標(biāo)比較

3組治療前FPG、FINS、HOMA-IR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后FPG、FINS、HOMA-IR均較治療前顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后FPG、FINS、HOMA-IR與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),A組和B組治療后FPG、FINS、HOMA-IR均高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血清糖代謝指標(biāo)比較 (±s)

表2 3組治療前后血清糖代謝指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG(mmol/L) FINS(μIU/mL) HOMA-IR A組 60 治療前 5.66±0.79 25.01±9.40 5.53±2.16治療后 5.02±0.681) 20.63±6.251) 3.08±1.301)B組 62 治療前 5.72±0.74 26.20±9.27 5.65±2.25治療后 5.06±0.681) 21.03±6.791) 3.15±1.161)C組 63 治療前 5.68±0.92 25.69±9.16 5.62±2.36治療后 4.75±0.701)2)3) 18.43±6.171)2)3) 2.60±0.871)2)3)

3.3.2 3組治療前后脂代謝指標(biāo)比較

3組治療前TG、TC、HDL-C、LDL-C、LAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后TG、TC、LDL-C、LAP均較治療前顯著下降,HDL-C顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后TC、HDL-C、LDL-C與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),A組和B組治療后TC、LDL-C均高于C組,HDL-C低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組TG、LAP低于A組和B組,B組TG、LAP低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后脂代謝指標(biāo)比較 (±s)

表3 3組治療前后脂代謝指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L)A 組 60 治療前 1.91±0.61 4.72±1.46 1.05±0.24治療后 1.59±0.491)3) 4.21±0.921) 1.30±0.321)B 組 62 治療前 1.89±0.58 4.67±1.57 1.04±0.27治療后 1.36±0.541)2) 4.15±1.181) 1.27±0.261)C 組 63 治療前 1.92±0.59 4.64±1.48 1.02±0.22治療后 1.17±0.531)2)3) 3.88±0.931)2)3) 1.45±0.311)2)3)LDL-C(mmol/L) LAP 2.83±0.60 50.02±19.36 2.35±0.621) 37.82±12.171)3)2.80±0.61 48.93±21.75 2.39±0.481) 35.69±15.431)2)2.86±0.54 49.17±18.94 2.16±0.391)2)3) 29.83±13.261)2)3)

4 討論

肥胖是PCOS女性中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。肥胖型PCOS患者的高雄激素血癥、HPO軸功能紊亂、胰島素抵抗、體脂過(guò)多、腹部脂肪堆積、慢性低度炎癥狀態(tài)等都與糖脂代謝異常密切相關(guān)。糖脂代謝異常是肥胖型PCOS的重要病理環(huán)節(jié)[8],是本病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究分別應(yīng)用3種方法治療肥胖型PCOS,即二甲雙胍、穴位埋線、穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍。觀察指標(biāo)聚焦于經(jīng)典的糖、脂代謝。FPG、FINS、HOMA-IR反應(yīng)機(jī)體血糖和胰島素水平以及胰島素抵抗的程度。TG、LAP、TC、HDL-C、LDL-C體現(xiàn)甘油三酯和膽固醇水平,反應(yīng)機(jī)體脂質(zhì)存儲(chǔ)和蓄積程度。本研究結(jié)果表明3種治療方法均可有效改善肥胖型PCOS患者的糖脂代謝。治療后的組間比較,A組(二甲雙胍)與B組(穴位埋線)改善肥胖型PCOS患者糖代謝(FPG、FINS、HOMA-IR)及膽固醇代謝(TC、HDL-C、LDL-C)的作用無(wú)明顯差異,二者聯(lián)用作用最佳;B組(穴位埋線)降低TG、LAP的作用優(yōu)于A組(二甲雙胍),二者聯(lián)用作用更佳。PCOS患者常伴發(fā)高甘油三酯血癥,過(guò)多的TG會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞功能改變從而加重胰島素抵抗和HPO軸功能紊亂,以及導(dǎo)致血液黏稠度增加而加大心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。LAP基于腰圍與TG計(jì)算,同時(shí)衡量了人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與血生化指標(biāo),LAP下降表示脂質(zhì)蓄積程度與代謝異常情況好轉(zhuǎn)[9]。穴位埋線與二甲雙胍有相似的改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝的作用,并且穴位埋線改善部分脂代謝的作用優(yōu)于二甲雙胍,二者聯(lián)用改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝的作用最佳。

二甲雙胍廣泛應(yīng)用于PCOS的治療,已有諸多研究表明二甲雙胍能有效降低PCOS患者血清T水平,改善患者卵巢功能,明顯改善胰島素的敏感性,減少內(nèi)臟脂肪,降低血脂水平[10-12]。2018年國(guó)內(nèi)外多個(gè)PCOS指南[1,5,13]推薦二甲雙胍為干預(yù)PCOS代謝異常的首選藥物,可根據(jù)治療效果和代謝異常程度選用其他治療方法。

本研究應(yīng)用穴位埋線療法治療肥胖型PCOS取得滿(mǎn)意療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖型PCOS多為腎虛肝郁脾虛,痰瘀阻滯沖任胞宮帶脈。穴位埋線選取任脈、帶脈及腎、肝、脾、胃經(jīng)穴為主。中極屬任脈,能調(diào)沖任以通經(jīng)血;水分擅長(zhǎng)通調(diào)水道,泌別清濁,可加強(qiáng)運(yùn)化以利水消腫;帶脈可約束沖、任、督諸經(jīng),調(diào)理沖任氣血;腎為先天之本,取腎俞、關(guān)元以補(bǔ)腎氣;肝藏血,脾統(tǒng)血,取肝俞、脾俞和膈俞以調(diào)血;脾胃為后天之本,取脾俞、足三里、三陰交、陰陵泉、豐隆健脾和胃以調(diào)生化之源;奇穴卵巢穴可溫補(bǔ)下元真氣。埋置于上述穴位的線體持續(xù)激活穴位及經(jīng)絡(luò)效應(yīng),起到調(diào)和肝脾腎三臟、祛濕化痰、化瘀通經(jīng)、消脂減肥、通調(diào)沖任的作用。Qin W等[14]研究表明,穴位埋線療法改善肥胖PCOS不孕癥患者的血糖和血脂水平,提高其妊娠率。劉曉青[15]研究表明,埋線療法對(duì)肥胖型PCOS患者的降脂減重作用優(yōu)于中藥治療。陶莉莉等[16]研究表明,穴位埋線治療肥胖型PCOS患者療效明顯,其作用機(jī)制可能與提高APN的含量,降低脂肪細(xì)胞因子Leptin、TNF-α、Resistin水平,降低BMI,提高胰島素敏感性,從而改善IR有關(guān)。

綜上所述,二甲雙胍和穴位埋線均可改善肥胖型PCOS的糖脂代謝;穴位埋線降低TG、LAP的作用優(yōu)于二甲雙胍;穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍可以更加有效地改善肥胖型PCOS的糖脂代謝。穴位埋線可增強(qiáng)二甲雙胍對(duì)肥胖型PCOS患者糖脂代謝紊亂的治療作用,是一種有效的補(bǔ)充和替代療法,值得進(jìn)一步研究其作用機(jī)理。