李亮,黃積存,王國蕾

(瓊海市中醫(yī)院,瓊海 571400)

心律失常為臨床常見心血管疾病,是指心臟電沖動(dòng)頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)及起源部位異常,主要表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心臟停搏、心律不齊等,癥狀輕者對(duì)健康無礙,重者可致使血流動(dòng)力學(xué)紊亂,嚴(yán)重者甚至引起猝死,危及患者生命[1-3]。治療心律失常的藥物種類較多,但藥物治療有再次導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn),且不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多,臨床用藥比較慎重[4]。中醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常具有獨(dú)到見解及豐富的診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為其屬“眩暈”“心悸”“虛勞”“怔忡”“厥證”等范疇,歷代名家多以針刺治療此類病癥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺對(duì)心率具有雙向調(diào)節(jié)作用[5]。而葛根桂枝甘草湯是由溫補(bǔ)心陽基礎(chǔ)方劑桂枝甘草湯化裁而成,具有生津升陽之功效,用于治療心律失常的效果顯著?；诖?本研究采用針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失?；颊?1例,并與單純口服葛根桂枝甘草湯治療41例和單純針刺治療41例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

123例心律失?；颊呔鶠?016年8月至2019年7月瓊海市中醫(yī)院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組,每組41例。3組患者性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、疾病類型及合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。此外,本研究經(jīng)瓊海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組性別、年齡、病程比較

表2 3組BMI、疾病類型及合并癥比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科學(xué)》[6]中心律失常的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣陰兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥為胸悶、心悸、氣短、乏力;次癥為口干、頭暈眼花、健忘、失眠;舌淡或稍紅,苔白,脈沉細(xì)弱或結(jié)。具備3項(xiàng)主癥＋2項(xiàng)次癥,并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程在3個(gè)月以上,且近1個(gè)月發(fā)作;③患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入研究前 1個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者;②合并肝、腎等重要臟器功能障礙者;③心功能不全、急性心肌梗死及其他器質(zhì)性心臟病引起嚴(yán)重心律失常者;④精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

3組均口服鹽酸胺碘酮片(上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021872)0.2 g,每日1次。此外,A組采用口服葛根桂枝甘草湯治療,B組采用針刺治療,C組采用針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療。

2.1 中藥治療

采用口服葛根桂枝甘草湯治療。藥物組成為葛根15 g,桂枝15 g,麥冬15 g,五味子15 g,炙甘草10 g,紅參10 g,制附子10 g,麻仁10 g。以上藥物以水煎煮取汁 200 mL,每日 1劑,分早晚兩次服用,共治療 1個(gè)月。

2.2 針刺治療

取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針直刺0.8寸,得氣后留針30 min,其間每隔10 min行針1次,要求針感放射至胸部。每日1次,共治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 心率變異性指標(biāo)

3組治療前后分別采用深圳博英有限公司提供的Holter十二導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄器檢測心率變異性變化,分析計(jì)算出全部正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of RR intervals, SDNN)、全程相鄰竇性心搏間期差的均方根(square root of the mean squared difference of successive RR intervals,RMSSD)、每 5 min竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of sequential five-minute RR interval means, SDANN)、全程相鄰竇性心搏間期差＞50 ms的心搏占總心搏間期數(shù)的百分比(percetange of adjacent NN intervals differing by more than 50 milliseconds, PNN50)、高頻功率(high frequency,HF)、低頻功率(low frequency, LF)。

3.1.2 炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)

3組治療前后分別檢測各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)。各組患者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取5 mL肘靜脈血,3000 r/min離心處理15 min,取上清液置于-70℃下待檢,以免疫透射比濁法測定血清高敏 C反應(yīng)蛋白(high reactive C protein, hs-CRP)水平,酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,比色法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平,直接放射免疫法測定丙二醛(malondialdehyde, MDA)水平。以上試劑盒均購自南京建成生物工程研究所,操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。

3.1.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分

3組治療前后分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分,主癥按無、輕、中、重度分別記為0、2、4、6分;次癥按無、輕、中、重度分別記為0、1、2、3分。

3.1.4 不良反應(yīng)

記錄各組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括胃腸道反應(yīng)、嗜睡、血壓波動(dòng)、皮疹等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 西醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效:24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯著改善,心律失常發(fā)生較治療前減少＞90%,十二導(dǎo)聯(lián)心電圖恢復(fù)至正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。

有效:24 h動(dòng)態(tài)心電圖有所改善,心律失常發(fā)生較治療前減少50%～90%,十二導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T改變程度有所改善。

無效:24 h動(dòng)態(tài)心電圖、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖均無明顯變化或較治療前加重。

3.2.2 中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:癥狀總評(píng)分減分率＞75%。

有效:癥狀總評(píng)分減分率為30%～75%。

無效:癥狀總評(píng)分減分率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);多組間比較用單因素方差分析;兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組西醫(yī)診斷總有效率比較

由表3可見,A組西醫(yī)診斷總有效率為75.6%,B組為 70.7%,C組為 92.7%。C組西醫(yī)診斷總有效率與 A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組西醫(yī)診斷總有效率與B組比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組西醫(yī)診斷總有效率比較 (例)

3.4.2 3組中醫(yī)癥狀總有效率比較

由表4可見,A組中醫(yī)癥狀總有效率為73.2%,B組為 65.9%,C組為 90.2%。C組中醫(yī)癥狀總有效率與 A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組中醫(yī)癥狀總有效率與B組比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 3組中醫(yī)癥狀總有效率比較 (例)

3.4.3 3組治療前后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)比較

由表 5可見,3組治療前各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、HF、LF)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)與B組比較差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 3組治療前后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)比較 (±s)

表5 3組治療前后各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%) HF(ms2) LF(ms2)A組 41 治療前 84.96±9.75 91.26±10.32 23.14±3.52 8.34±1.69 237.42±44.19 370.69±61.38治療后 94.64±9.311)2) 97.42±10.261)2) 29.84±3.191)2) 15.37±2.391)2) 390.47±65.241)2) 493.62±89.411)2)B組 41 治療前 84.12±9.67 91.87±10.49 22.87±3.49 8.62±1.56 237.04±45.23 371.56±65.40治療后 92.32±9.251)2) 95.32±10.221)2) 25.16±3.281)2) 13.12±2.641)2) 382.41±61.251)2) 487.92±90.141)2)C組 41 治療前 85.21±9.54 92.07±10.69 22.24±3.41 8.02±1.65 236.59±45.21 372.63±62.25治療后 104.12±12.651) 106.84±10.381) 37.52±6.141) 20.56±3.121) 468.52±73.621) 540.26±90.321)

3.4.4 3組治療前后各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

由表6可見,3組治療前各項(xiàng)炎癥因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6)及氧化應(yīng)激指標(biāo)(SOD、MDA)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)與 A組和 B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)與B組比較差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 3組治療前后各項(xiàng)炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) SOD(U/mL) MDA(μm/mL)A 組 41 治療前 9.87±2.10 1.31±0.39 19.21±3.02 46.19±5.14 9.52±1.80治療后 6.14±1.251)2) 0.88±0.311)2) 13.25±2.311)2) 56.41±7.121)2) 7.75±1.621)2)B 組 41 治療前 9.75±2.09 1.35±0.44 18.10±2.87 45.83±5.31 9.24±1.77治療后 7.06±1.301)2) 1.02±0.351)2) 14.61±2.251)2) 53.18±7.561)2) 8.01±1.731)2)C 組 41 治療前 9.62±2.04 1.28±0.42 18.87±2.94 45.23±5.47 8.94±1.72治療后 2.24±0.871) 0.48±0.241) 8.41±2.141) 62.31±8.261) 6.27±1.401)

3.4.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表7可見,A組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.8%,B組為7.3%,C組為 14.6%,各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表7 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

相關(guān)研究表明,心律失常的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中存在炎癥反應(yīng)與交感-迷走神經(jīng)失衡,炎癥細(xì)胞因子高表達(dá)與自主神經(jīng)功能下降為心律失常重要危險(xiǎn)因素及獨(dú)立預(yù)測因子[9]。有文獻(xiàn)指出,炎癥因子水平與心律失常具有線性相關(guān)關(guān)系。心律失常發(fā)病過程中,Hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子呈高表達(dá),且炎癥因子可通過影響心肌膜電位變化,引起心肌電生理重構(gòu)、交感-迷走神經(jīng)失衡、心肌缺氧缺血等,從而誘發(fā)心律失常[10]。自主神經(jīng)系統(tǒng)在維持心肌正常節(jié)律、心臟電生理活動(dòng)中發(fā)揮重要作用,自主神經(jīng)通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)作用于受體,調(diào)節(jié)離子通道,從而調(diào)節(jié)心律失常,其中迷走神經(jīng)在心律失常治療中占據(jù)主要地位。有研究表明,自主神經(jīng)系統(tǒng)與機(jī)體炎癥反應(yīng)間亦存在生理聯(lián)系,交感神經(jīng)通過神經(jīng)遞質(zhì)及作用受體亞型的不同,具有抗炎、促炎雙向調(diào)節(jié)作用,迷走神經(jīng)通過抗膽堿能抗炎通路降低炎癥反應(yīng)[11]。心率變異性可反映心臟節(jié)律隨晝夜時(shí)間、機(jī)體狀況改變的規(guī)律,臨床多用于評(píng)價(jià)心血管疾病的自主神經(jīng)功能,對(duì)疾病病情進(jìn)展、預(yù)后評(píng)估具有重要臨床價(jià)值[12-13]。有研究報(bào)道,惡性室性心律失常發(fā)生率與心率變異性下降程度呈正相關(guān)。交感神經(jīng)張力增高與迷走神經(jīng)張力下降,可導(dǎo)致心律失?；颊咝穆首儺愋越档蚚14]。王永成等[15]研究指出,心率變異性指標(biāo)與炎癥因子表達(dá)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)抗心律失?；颊哐装Y反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,C組治療后心率變異性指標(biāo)(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF)高于A組和B組,血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于A組和B組,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常療效確切,可有效提高患者心率變異性指標(biāo)水平,降低炎癥因子水平。

心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“遲脈證”“緩脈證”等范疇,其病因?yàn)樘禎帷⑺?、瘀血之邪侵犯于?致使心之氣陰不足,心陽不振,心脈瘀阻,氣血無力,血行受阻,逐漸形成虛實(shí)夾雜之證,虛者為氣、血、陰、陽虧損,心失滋養(yǎng);實(shí)者則由痰火擾心,心血瘀阻或水飲上凌,氣血運(yùn)行不暢所致?！秱摗?“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！卑l(fā)汗過多易損心陽,心失陽氣則心悸不安。該方劑為治療心陽虛之祖方,以桂枝為君,獨(dú)任甘草為佐,二者相伍,辛甘合化,溫通心陽,心陽得復(fù),則心悸自平。現(xiàn)代臨床常以本方為基礎(chǔ)治療心悸等相關(guān)病癥。本研究所采用的葛根桂枝甘草湯中,葛根具有解肌退熱、生津升陽之功效;桂枝具有發(fā)汗解表、溫經(jīng)止痛、助陽化氣之功效;麥冬可潤肺解渴、生津止咳;五味子具有斂肺止咳、止瀉止汗、滋補(bǔ)澀精之力;炙甘草可緩急、潤肺、解毒;紅參具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血、復(fù)脈固脫之功效;制附子可補(bǔ)火助陽、回陽救逆,逐風(fēng)寒濕邪;麻仁養(yǎng)心血、滋心陰、充血脈;諸藥合用,共奏溫補(bǔ)心陽之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),葛根素可通過阻滯β腎上腺素受體,發(fā)揮擴(kuò)張冠脈血管、降壓、降低血液黏稠度、減輕抗氧化損傷等功效,從而增加冠脈血流量,改善血液循環(huán)及心肌缺氧狀況,可有效治療心律失常,同時(shí)具有保護(hù)神經(jīng)組織、調(diào)節(jié)免疫、抗細(xì)胞氧化等多種藥理作用;桂枝可改善心臟供血,抗血小板聚集,促進(jìn)新陳代謝;紅參中各種物質(zhì)的整合作用,可穩(wěn)定心律,改善心肌功能;全方可降低心臟異位起搏點(diǎn)興奮性,調(diào)節(jié)心臟電生理傳導(dǎo),恢復(fù)自主神經(jīng)平衡,控制炎癥反應(yīng),進(jìn)而有效保護(hù)心臟功能[16-17]。而針刺取穴中,內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,同時(shí)也是八脈交會(huì)穴,可通陰維脈,針刺該穴位,可通三焦,調(diào)諸臟,而心臟居于上焦,亦受調(diào)節(jié)?，F(xiàn)代研究表明,針刺內(nèi)關(guān)穴可雙向良性調(diào)節(jié)心率,即過緩心率可使之加快,過速心率可使之減慢,調(diào)節(jié)心臟失衡狀態(tài);可增加急性心肌缺血時(shí)冠脈血流量;增強(qiáng)心肌收縮力,從而改善心臟功能[18-19]。針刺配合口服葛根桂枝甘草湯,可協(xié)同補(bǔ)充,進(jìn)一步提高治療效果。本研究結(jié)果顯示,C組西醫(yī)診斷及中醫(yī)癥狀總有效率均高于A組和B組,充分說明針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可進(jìn)一步提高治療效果。

有研究表明,氧自由基可通過延長動(dòng)作電位時(shí)程,造成早期去極化,降低心肌細(xì)胞興奮性,致使動(dòng)作電位波幅下降,進(jìn)而減慢最大去極化速度,促進(jìn)心律失常發(fā)生[20]。SOD為機(jī)體內(nèi)重要抗氧化酶,同時(shí)也是機(jī)體內(nèi)清除氧自由基的首要物質(zhì),可通過降低氧自由基含量,減少因氧自由基增多引起的室性心律失常[21]。MDA為機(jī)體內(nèi)自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物,可衡量機(jī)體內(nèi)氧自由基含量[22]。本研究結(jié)果顯示,C組治療后SOD水平高于A組和B組,MDA水平低于A組和B組,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可明顯抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。此外,3組不良反應(yīng)發(fā)生率相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性較高。

綜上所述,針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可提高患者心率變異性指標(biāo)水平,降低炎癥因子水平,抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步提高治療效果,且安全性高,值得臨床深入研究。但本研究樣本量較小,且未進(jìn)行長期隨訪研究,還需臨床擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間,作進(jìn)一步證實(shí)。