崔云華,馮靜,吳煥淦,劉慧榮,胡智海,馬曉芃,許瓊,季亞婕,劉雅楠,趙繼夢

(1.上海市針灸經(jīng)絡研究所,上海 200030;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200082)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis, HT)也稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是臨床上常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病,血清中抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin autoantibody, TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase autoantibody,TPOAb)濃度升高是該病重要的特征之一[1]。HT患者甲狀腺常呈彌漫對稱性腫大,疾病發(fā)展到后期,常因甲狀腺組織破壞出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀,如行動遲緩、記憶力減退、神疲乏力、嗜睡、畏寒肢冷、月經(jīng)不調(diào)等[2]。HT發(fā)病率為3%～4%,女性發(fā)病率高于男性[3],且大多數(shù) HT患者伴有焦慮、抑郁等癥狀[3-4]。隨著人們現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及飲食習慣的改變,HT有發(fā)病率逐年升高、發(fā)病群體日益年輕化的趨勢,這引起了研究者們對該病的廣泛關注[5-6]。

HT的病因與發(fā)病機制尚未完全明確,目前研究表明,本病與環(huán)境、遺傳和免疫因素等有關[7-8]。其中免疫因素在HT發(fā)病機制中有重要作用。Th17細胞是一類較晚發(fā)現(xiàn)的T細胞亞群[9],主要效應因子為白細胞介素17(interleukin 17, IL-17)。Treg同樣作為T細胞的一個亞群,可分泌轉化生長因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β),主要具有免疫耐受、抑制炎癥的作用。除了早期的Th1細胞和Th2細胞,研究表明Th17細胞在HT的發(fā)病機制中也占主導優(yōu)勢[10]。

目前尚無針對 HT的有效治療方法,臨床上對 HT的治療主要有手術、西藥、中醫(yī)藥3種方式。在大多數(shù)情況下,對甲狀腺功能正常的HT患者進行臨床觀察,對甲狀腺功能減退的 HT患者給予左甲狀腺素鈉片對癥治療,雖可改善部分 HT患者的甲狀腺激素水平,但對患者的癥狀、情緒、免疫功能的改善及對病程的發(fā)展尚有一定局限性,由于多數(shù)HT患者無手術指征且甲狀腺功能正常而無需服用甲狀腺素片,故中醫(yī)藥逐漸成為該病的特色治療方式[11]。以往研究表明,艾灸能調(diào)節(jié)和改善機體的免疫功能[12-13],隔藥餅灸在治療HT上也具有較好的療效[14-15]。故本研究采用隔藥餅灸治療脾腎陽虛型HT患者,進一步觀察隔藥餅灸對脾腎陽虛型HT患者臨床癥狀、情緒、甲狀腺功能的作用,并從IL-17和 TGF-β細胞因子角度初步探討隔藥餅灸治療HT的免疫機制,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

62例脾腎陽虛型HT患者均為2016年7月至2017年11月上海市針灸經(jīng)絡研究所門診患者,按就診先后順序,采用SPSS21.0軟件生成隨機數(shù)字法將患者隨機分為治療組和對照組,每組31例。治療組治療期間因工作原因無法完成治療而脫落 2例,對照組因失訪而脫落3例,最終納入統(tǒng)計共57例。兩組患者性別、年齡及甲狀腺功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2007年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會編寫的《中國甲狀腺疾病診治指南》[16]中HT的診斷標準。凡是彌漫性甲狀腺腫大,質(zhì)地較韌,特別是伴峽部錐體葉腫大,不論甲狀腺功能是否改善,均應懷疑橋本氏病。如血清過氧化物酶抗體(TPOAb)或血清微粒體抗體(TMAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽性,診斷即可成立。甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查(FNAC)有確診意義。伴有臨床甲狀腺功能減退(簡稱“甲減”)或亞臨床甲減進一步支持診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[17]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]中相關標準。脾腎陽虛型主癥表現(xiàn)為①頸前腫大;②神疲乏力;③面浮肢腫;④畏寒怕冷;⑤腰膝酸痛。次癥表現(xiàn)為①頸前堵塞感;②食欲減退;③反應遲鈍;④小便頻數(shù);⑤女子月經(jīng)失調(diào)。舌胖大,苔白滑,脈沉遲。具備主癥3項、次癥3項,參照舌脈特點即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 20～70歲,性別不限;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①甲狀腺功能亢進的HT患者;②已接受其他相關治療而可能影響本研究結果者;③服用影響甲狀腺功能藥物(左旋甲狀腺素鈉片除外)者;④妊娠或哺乳期患者。

1.5 中止標準

①患者依從性差,未能配合試驗方案操作要求者;②試驗過程中出現(xiàn)嚴重不良反應者;③觀察期間突發(fā)其他疾病者。

1.6 剔除與脫落標準

①試驗過程中自行退出者;②因其他各種原因療程未結束退出試驗或失訪者;③資料不全而影響有效性和安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

甲狀腺功能正常者不給予任何治療,僅進行臨床觀察;甲狀腺功能減退者,若服用左甲狀腺素鈉片,入組后藥物劑量保持不變。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用隔藥餅灸治療。取穴分2組,①天突、膻中、中脘、關元;②大椎、腎俞(雙)、命門。穴位定位根據(jù)中華人民共和國國家標準 GB-12346-90經(jīng)穴標準進行。將含有附子、丹參、肉桂、木香、紅花等中藥的藥粉以黃酒調(diào)和制成厚約0.5 cm、直徑約2 cm的藥餅,中間用針扎數(shù)孔。用模具將2 g艾絨(南陽漢醫(yī)艾絨有限公司)制成底直徑2 cm、高約2 cm的圓錐形艾炷。施灸時將艾炷置于藥餅上,再將藥餅放于所選穴位處,每次治療取1組穴位,2組穴位交替施灸,每次每穴灸2壯。每周治療3次,共治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候量表(traditional Chinese medicine syndrome score scale, TCMSSS)評分

兩組治療前后分別根據(jù)TCMSSS進行評分。TCMSSS主癥包括頸前癭腫、神疲懶言、面肢浮腫、腰膝酸軟、畏寒肢冷等,根據(jù)不同嚴重程度(正常、輕度、中度、重度)分別計0分、2分、4分、6分;次癥包括食少納呆、小便頻數(shù)等,根據(jù)不同嚴重程度(正常、輕度、中度、重度)分別計0分、1分、2分、3分。

3.1.2 甲狀腺功能指標檢測

兩組患者治療前后分別采用一次性 BD真空非抗凝采血管和一次性BD EDTA抗凝管采集靜脈血各3 mL,室溫靜置30 min后,4℃,3000 rpm,離心10 min,吸取上清液至凍存管,-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。采?ELISA檢測血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)的濃度。

3.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)評分

兩組治療前后分別采用 HADS評分評價患者情緒的變化。HADS包括焦慮(A)、抑郁(D)兩個亞量表,每個亞量表均由7個條目組成,每個題目均采用3分制,每個亞量表的7個條目分數(shù)之和即為該亞量表的總分數(shù)。

3.1.4 血漿TGF-β、IL-17檢測

取每組治療前后血漿樣本各15例,采用人轉化生長因子-β1、IL-17 ELISA試劑盒(上海威奧生物科技有限公司)檢測兩組患者治療前后血漿TGF-β和IL-17的濃度。操作步驟嚴格按照ELISA試劑盒的說明書進行。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]中相關標準。TCMSSS評分改善率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

臨床痊愈:癥狀、體征消失,TCMSSS評分改善率≥90%。

顯效:癥狀、體征明顯改善,TCMSSS評分改善率≥70%且＜90%。

有效:癥狀、體征均有所好轉,TCMSSS評分改善率≥30%且＜70%。

無效:癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,TCMSSS評分改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料先做正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,組間比較用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(M),最小值(min),最大值(max)表示,組間比較用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗,組內(nèi)比較用Wilcoxon非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比表示,比較采用卡方檢驗。等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

治療組完成血樣本收集共20例,其中甲減患者13例,甲狀腺功能正常患者7例;對照組完成血樣本收集共19例,其中甲減患者8例,甲狀腺功能正?；颊?1例。兩組血液樣本中伴有甲減和甲狀腺功能正常的患者例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為62.1%,對照組為21.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后TCMSSS評分比較

由表3可見,兩組治療前TCMSSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后TCMSSS評分與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療前后 TCMSSS評分差值比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組甲減及甲狀腺功能正常患者治療后TCMSSS評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。兩組甲狀腺功能正常患者治療前后 TCMSSS評分差值比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后TCMSSS評分比較 [M(min,max)/±s,分]

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 甲狀腺功能 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值治療組正常 12 9.00(0.00,15.00) 5.50(0.00,16.00)2) -4.00(-9.00,7.00)3)減退 17 8.78±4.94 6.56±4.691) -3.12±4.08總計 29 8.00(0.00,16.00) 5.00(0.00,16.00)2) -3.00(-13.00,7.00)3)對照組正常 19 9.00(0.00,18.00) 8.00(0.00,18.00)2) 0.00(-8.00,1.00)減退 9 7.56±4.85 5.67±4.392) -1.89±2.42總計 28 7.50(0.00,18.00) 6.50(0.00,18.00) 0.00(-8.00,5.00)

3.4.3 兩組治療前后HADS-A評分比較

由表4可見,兩組治療前HADS-A評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后HADS-A評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后HADS-A評分與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組甲減患者治療后HADS-A評分與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4 兩組治療前后HADS-A評分比較 [M(min,max)/±s,分]

表4 兩組治療前后HADS-A評分比較 [M(min,max)/±s,分]

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05

組別 甲狀腺功能 例數(shù) 治療前 治療后治療組正常 12 5.50(0.00,9.00) 6.00(0.00,7.00)減退 17 5.22±3.23 4.44±3.171)總計 29 5.82(0.00,13.00) 4.46(0.00,9.00)1)對照組正常 19 4.50(0.00,15.00) 4.50(0.00,15.00)減退 9 5.00±2.06 4.11±2.67總計 28 4.36(0.00,15.00) 5.46(0.00,18.00)2)

3.4.4 兩組治療前后HADS-D評分比較

由表5可見,兩組治療前HADS-D評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后HADS-D評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 HADS-D評分與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組甲減患者治療后HADS-D評分與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后HADS-D評分比較[M(min,max)/±s,分]

表5 兩組治療前后HADS-D評分比較[M(min,max)/±s,分]

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 甲狀腺功能 例數(shù) 治療前 治療后治療組正常 12 9.00(0.00,12.00) 9.50(0.00,14.00)減退 17 4.00(0.00,10.00) 2.00(0.00,8.00)1)總計 29 6.41±4.20 5.07±4.411)對照組正常 19 5.00(0.00,12.00) 5.00(0.00,12.00)減退 9 5.00(1.00,10.00) 4.00(1.00,10.00)總計 28 4.82±3.41 6.89±3.641)

3.4.5 兩組治療前后TSH濃度比較

由表6可見,兩組治療前TSH濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后TSH濃度與同組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后TSH濃度與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組甲狀腺功能正?；颊咧委熀骉SH濃度比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.6 兩組治療前后FT3濃度比較

由表7可見,兩組治療前FT3濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FT3濃度組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.4.7 兩組治療前后FT4濃度比較

由表8可見,兩組治療前FT4濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FT4濃度組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表6 兩組治療前后TSH濃度比較 [M(min,max),μIU/L]

表7 兩組治療前后FT3濃度比較 (±s,pmol/L)

表7 兩組治療前后FT3濃度比較 (±s,pmol/L)

組別 甲狀腺功能 例數(shù) 治療前 治療后治療組正常 7 4.15±0.53 4.09±0.58減退 13 4.08±0.32 4.06±0.46總計 20 4.07±0.38 4.06±0.45對照組正常 11 3.97±0.28 4.02±0.33減退 8 3.98±0.26 3.90±0.36總計 19 3.97±0.26 3.97±0.34

表8 兩組治療前后FT4濃度比較 [M(min,max)/±s,pmol/L]

表8 兩組治療前后FT4濃度比較 [M(min,max)/±s,pmol/L]

組別 甲狀腺功能 例數(shù) 治療前 治療后治療組正常 7 13.15±1.61 13.21±1.06減退 13 12.84±1.32 13.21±2.09總計 20 12.54(10.88,14.84) 13.34(7.91,15.55)對照組正常 11 13.21±2.09 13.21±1.06減退 8 13.22±1.88 13.44±1.84總計 19 13.20(10.67,15.87) 12.97(11.08,16.24)

3.4.8 兩組治療前后血漿TGF-β和IL-17濃度比較

由表9可見,兩組治療前血漿TGF-β和IL-17濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后血漿TGF-β和IL-17濃度與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療后血漿IL-17濃度與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血漿TGF-β和IL-17濃度與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表9 兩組治療前后血漿中TGF-β和IL-17濃度比較 [M(min,max),pg/mL]

4 討論

橋本甲狀腺炎屬中醫(yī)學“癭病”的范疇,該病起病隱匿,發(fā)展緩慢,病程較長。中醫(yī)學除了應用中藥治療HT,針灸也是臨床常用的治療方法。已有臨床研究證實,隔藥餅灸加左甲狀腺素鈉片在改善 HT患者的臨床癥狀方面有較好療效,且療效優(yōu)于單純左旋甲狀腺素的治療[19-20]。本研究采用隔藥餅灸治療脾腎陽虛型 HT,選用天突、膻中、中脘、關元和大椎、命門、腎俞這兩組穴位。其中天突為局部穴位,可用于治療甲狀腺疾病,灸之能活血化瘀、化痰消癭;膻中位于胸骨體上,艾灸該穴具有溫補及振奮胸中陽氣的作用;中脘為胃之募穴,也是八會穴中的腑會穴,灸之可溫補脾胃之陽;關元在下腹部,可與命門、腎俞共奏溫補腎陽之功。大椎為手足三陽經(jīng)和督脈陽氣匯聚之穴,灸之具有溫補陽氣、調(diào)整諸陽之效。而采用由溫補活血效用的中藥制成的藥餅進行隔藥餅灸具有溫陽補虛、溫通經(jīng)絡的作用。在1項對150例甲狀腺功能正常的HT患者的體質(zhì)研究[21]中發(fā)現(xiàn),有 55.3%為虛性體質(zhì),其中氣虛質(zhì)占27.3%,陽虛質(zhì)占20.0%,提示甲狀腺功能正常的HT患者總體體質(zhì)偏向陽氣虛,故艾灸后患者癥狀改善效果明顯。本研究結果顯示,隔藥餅灸能有效改善HT患者的神疲乏力、畏寒肢冷等中醫(yī)臨床癥狀,且對甲狀腺功能正常的患者改善效果更佳。但由于本研究的治療方案中對患者的治療頻率相對較低,治療的密集度相對不足,這或許會影響療效。另外,本研究樣本含量較小或灸量刺激不足,暫不能突顯艾灸溫陽補虛的效力以及對伴甲減HT患者的明顯療效。

隨著病情的進展,HT患者甲狀腺自身免疫反應致甲狀腺組織破壞,從而引起甲狀腺功能減退。以往部分研究顯示,隔藥餅灸結合左甲狀腺素鈉片以及單純左甲狀腺素鈉片均能改善患者的甲狀腺功能[22-23]。而本研究中,兩組患者治療后甲狀腺功能均無明顯改善。筆者認為,HT患者早期常無特殊癥狀或明顯感覺,病情進展速度也與個體差異有關,患者多為體檢時確診為HT,故很難判斷患者準確的病程,因此可能由于患者的病程及個體差異使其對隔藥餅灸及口服左旋甲狀腺素鈉片的治療方式并不敏感。此外,樣本含量、治療頻率等各種因素也可能是導致本研究與以往研究結果不同的原因。

此外,HT患者還存在焦慮、抑郁情緒的改變,且甲狀腺功能異常的患者可能更明顯[24]。有研究指出,甲狀腺功能異?；颊咴跊]有出現(xiàn)甲狀腺功能不全之前已經(jīng)存在不同程度的情感障礙及生活質(zhì)量下降,患者通常輕-中度焦慮抑郁并存[25-26]。目前研究認為,多種疾病引發(fā)的神經(jīng)精神癥狀甚至健康人群存在的情緒改變與腦部谷氨酸代謝異常密切相關,Modi S等[27]在健康人群中的研究發(fā)現(xiàn),焦慮情緒重者前扣帶回內(nèi)谷氨酸含量高于焦慮情緒輕者。朱敏[25]通過動物實驗研究結果認為,HT所致的神經(jīng)精神癥狀可能與小鼠額葉谷氨酸代謝異常有關。相關研究發(fā)現(xiàn),雷火灸能改善HT患者的心理狀態(tài),降低其焦慮抑郁水平[28]。本研究也發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸能改善HT患者的焦慮、抑郁情緒,但對甲狀腺功能正常的HT患者效果不明顯。從HT的中醫(yī)學病因病機中可知其發(fā)病由情志因素引起,常使肝氣郁結不疏,氣滯痰凝壅結頸前,故發(fā)病為“癭”的同時兼具氣郁不疏的情緒障礙。本研究結果中HADS-A及HADS-D的評分顯示,隔藥餅灸能改善患者焦慮或抑郁的情緒,臨床上伴有甲減的HT患者多為氣郁日久,屬脾腎陽虛證[29],為陰證,抑郁情緒傾向更明顯,而隔藥餅灸能溫補脾腎之陽氣,可改善伴甲減的HT患者的抑郁情緒。在患者情緒尚未達到抑郁傾向時,常表現(xiàn)為氣郁化火的焦慮,此時隔藥餅灸仍有效果可能是因為該方法本身易使人身心放松,但理論上或應對此類患者采取不同的穴位組方,以疏肝與養(yǎng)陰并重,效果可能更佳。而對于甲狀腺功能正常的 HT患者,因樣本含量小,或因其病情相對輕微,情緒障礙尚不明顯,隔藥餅灸對其的改善作用尚未體現(xiàn)。

HT免疫相關的發(fā)病機制研究主要以T細胞及其相關細胞因子為主。除了Th1與Th2細胞,近年來Th17細胞和Treg細胞的作用也是研究熱點。Th17細胞是CD4+T輔助細胞的一個亞群,以 IL-17為主要效應因子,CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞(Tregs)也是輔助性T細胞的一個亞群,具有免疫抑制功能,在自身免疫性疾病中具有重要作用,可分泌TGF-β[30]。HT患者外周血中Th17細胞數(shù)量升高,Treg細胞減少,Th17細胞數(shù)和Th17/Treg比值明顯高于健康者[31-32],且 HT患者血清TGF-β含量較健康正常組略低,IL-17含量顯著升高[33-34],提示HT中存在Th17/Treg細胞的失衡。TGF-β1的抗炎與免疫抑制在自身免疫性疾病的發(fā)病中有重要調(diào)節(jié)作用[35]。本研究中,隔藥餅灸能上調(diào)HT患者血漿中TGF-β濃度以及下調(diào)IL-17濃度,且調(diào)節(jié)作用優(yōu)于對照組,提示隔藥餅灸可能通過調(diào)節(jié)TGF-β、IL-17達到調(diào)節(jié)免疫失衡的目的。