沈以松

（寶應縣人民醫(yī)院超聲影像科 江蘇 寶應 225800）

尿毒癥患者因處于腎衰竭晚期而難以根治，臨床主要進行腎移植和血液凈化（即常說的血液透析），而血液透析治療的關鍵在于選擇好血管以及自體人工動靜脈內(nèi)瘺的使用。超聲檢查對血液透析患者造瘺前的血管選擇和術后內(nèi)瘺的監(jiān)測有較高的實用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇52例2017年7月—2020年6月在我院接受治療的36歲到69歲的尿毒癥患者，其中男性30例，女性22例。所有患者擬行血液透析，適宜者均行前臂腕部橈動脈與頭靜脈吻合內(nèi)瘺（radiocephalic arteriovenous fistula,RC-AVF）手術。

1.2 儀器與檢查方法

所用儀器為PHILIPS EPQI5和ACUSON NX3，探頭頻率分別為5-12MHz、5-10MHz?；颊哐雠P位，充分暴露擬行造瘺側(cè)上肢、頸及肩部，全程檢查其上肢的動靜脈血管，重點檢查橈動脈和頭靜脈；對已行RC-AVF手術者仔細觀察瘺管的流入道、瘺口及流出道靜脈全程。詳細觀察血管走向、管腔內(nèi)徑、管壁厚度、有無斑塊或血栓形成，有無局限性狹窄或擴張；血管內(nèi)血液充盈情況，血流頻譜的形態(tài)，記錄血流頻譜參數(shù)，利用儀器自帶分析系統(tǒng)計算瘺管內(nèi)血流量。AVF成熟進程動態(tài)評估：觀察術后第2、4、6、8、10、12周頭靜脈血管內(nèi)徑、血流量、橈動脈血管內(nèi)徑及血流頻譜和血流動力學指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲術前評價標準 (1)供血動脈及回流靜脈無顯著狹窄或閉塞；(2)橈動脈內(nèi)徑大于1.6mm，反應性充血充分，管壁無明顯形態(tài)學改變；(3)頭靜脈內(nèi)徑≥2.5mm(應用止血帶)，位置須表淺平直,無多條分支。

1.3.2 AVF成熟標準 參考2014年中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）：超聲檢查未見明顯并發(fā)癥，自然血流量超＞500ml/min，內(nèi)徑＞5mm，距皮深度小于6mm。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲對52例行RC-AVF術前后檢查情況

RC-AVF術前檢查共5例不符合手術要求：3例糖尿病橈動脈斑塊，血管局部狹窄；1例頭靜脈內(nèi)徑約1.5mm，應用止血帶觀察3分鐘內(nèi)徑約2.0mm；1例頭靜脈位置較深，且有較多的分支。4例患者頭靜脈內(nèi)徑＜2.0mm，但應用止血帶后內(nèi)徑＞2.5mm，3例患者橈動脈內(nèi)膜面稍粗，有個別點狀強回聲，血管無狹窄，血流速度正常，滿足手術要求，共47例順利進行了RC-AVF手術。術后2周是AVF是否成熟的重要時間節(jié)點[1]，我們于術后第2周開始對47例行RC-AVF手術者超聲檢查，每隔2周評估其成熟情況，12周后37例RC-AVF通暢，血流量充足，成熟度為78.72%（37/47）。術后12周有瘺口靜脈端狹窄2例，動脈端狹窄1例，瘺管狹窄1例，瘺管及兩側(cè)血管閉塞1例，橈動脈血栓1例，頭靜脈血栓1例，吻合口處瘤樣擴張1例，瘺管靜脈側(cè)狹窄伴頭靜脈瘤樣擴張1例，肢體缺血1例。

2.2 RC-AVF術后成熟組和未成熟組超聲監(jiān)測的比較

成熟組血管內(nèi)徑、血流速度及血流量較未成熟組明顯增加，其差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表1。

3 討論

對于血液透析的患者，術后生存質(zhì)量，生活狀況改善全靠血管通路來保證，目前臨床上血管通路首選自體RCAVF。針對AVF功能不良的監(jiān)測主要包括物理檢查、多普勒超聲、內(nèi)瘺流量及再循環(huán)監(jiān)測和通路內(nèi)壓力監(jiān)測等方法[2]。超聲不僅能夠提供血管的解剖結(jié)構(gòu)、血管通路有無并發(fā)癥，而且能直接監(jiān)測AVF流量，因而受到臨床廣泛重視。

導致內(nèi)瘺早期失功的主要危險因素是頭靜脈、橈動脈內(nèi)徑過細、橈動脈粥樣硬化斑塊形成。接受血液透析的患者以慢性腎病、糖尿病性腎病多見，多有高血壓及高血脂，其自身的血管條件較差。本研究中5例不符合手術要求的病例主要是血管有狹窄或太細或頭靜脈位置較深，多分支。超聲檢查能有效評估頭靜脈、橈動脈的血管狀況、位置等，提高手術的成功率。

對于AVF成熟的判斷主要看接口處銜接狀態(tài)，內(nèi)瘺靜脈體段是否有足夠區(qū)域供穿刺使用，以及血管的流速、內(nèi)徑大小、與體表的距離等。靜脈能夠滿足反復穿刺和提供足夠血流量是內(nèi)瘺成熟的重要條件[3]，本研究發(fā)現(xiàn)成熟組從術后第2周起頭靜脈內(nèi)徑和血流量總體呈上升趨勢，且多于第8周起顯著高于第2周，同時成熟組的橈動脈內(nèi)徑和血流量較未成熟組顯著增加，有顯著的統(tǒng)計學意義,而頭靜脈內(nèi)徑在AVF成熟度監(jiān)測中更有意義，與文獻報道相似[4-5]，表明超聲在評價AVF的成熟度方面有很強的實用價值，能正確指導臨床把握內(nèi)瘺的使用時機。

表1 47例AVF術后成熟組和未成熟組超聲監(jiān)測結(jié)果比較（）

表1 47例AVF術后成熟組和未成熟組超聲監(jiān)測結(jié)果比較（）

組別 例數(shù) 橈動脈內(nèi)徑(mm)橈動脈血流速度(cm/s) 橈動脈血流量（ml/min)頭靜脈內(nèi)徑（mm）頭靜脈血流速度（cm/s) 頭靜脈血流量(ml/min)成熟組 37 4.1±0.8 200.44±56.28 1563.36±702.26 6.0±0.8 126.66±40.28 2386.65±1102.66未成熟組 10 3.8±0.7 100.52±12.86 830.57±164.29 4.4±0.7 55.98±9.98 456.60±32.58 t 10.220 9.286 10.152 9.353 8.297 9.184 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

AVF術后失敗多由于血管狹窄、血栓形成、血管閉塞、軟組織血腫、血管局部瘤樣擴張、通路相關性缺血綜合癥等并發(fā)癥引起。AVF成形術后，一部分血管損傷引起內(nèi)膜異常的持續(xù)增生，導致瘺管或其兩側(cè)血管狹窄；同時由于吻合口成角、扭轉(zhuǎn)及高凝狀態(tài)導致吻合口處的血流緩慢，易于形成血栓，引起瘺管或兩側(cè)的血管狹窄甚至閉塞。AVF成形術后的血管瘤樣擴張主要位于吻合口、穿刺部位、非穿刺位的靜脈流出道及全程。本組資料中血管瘤樣擴張分別位于吻合口處和頭靜脈側(cè)，可能是血管吻合時剝離外膜過多，吻合口處收縮功能差，同時因瘺口處血流快，壓力大，使瘺口局部膨出形成瘤樣擴張，或血管狹窄時長期的高速血流沖擊，使彈性較差的靜脈血管局部狹窄后擴張。對于一些慢性腎病患者，血管鈣化的發(fā)生率可高達40%[6]。嚴重的動脈鈣化引起血管狹窄，造成肢體遠端的缺血甚至壞死。超聲根據(jù)血管內(nèi)徑、內(nèi)膜變化及彩色血流情況有效評估血管有無狹窄、閉塞，肢體有無缺血。

綜上所述，對尿毒癥患者行血管通路前的目標血管進行超聲檢測，可篩選出適宜的人選，選擇最佳的血管位置進行造瘺；同時能有效評估AVF成熟情況、存在的各種并發(fā)癥，正確指導臨床把握內(nèi)瘺的使用時機，具有不可替代的作用。在超聲檢查中應使用足量的耦合劑，探頭應輕觸皮膚，勿加壓，避免因加壓造成血管狹窄的假象。