馬從學(xué)，胡 皓，田麗麗，林文秀，馬一鳴

（泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 江蘇 泗陽(yáng) 223700）

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，而被廣泛應(yīng)用于臨床結(jié)直腸癌的手術(shù)治療[1]。硬膜外麻醉在患者硬膜外腔中，利用硬膜外留置導(dǎo)管，追加藥物，適應(yīng)手術(shù)麻醉時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。本研究運(yùn)用全身麻聯(lián)合硬膜外麻醉，具有起效快、用藥量少、術(shù)后鎮(zhèn)痛完全、蘇醒快特點(diǎn)，讓患者安全、舒適度過(guò)圍手術(shù)麻醉期，臨床具有一定的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)，選取2017年3月—2020年3月期間在我院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為M組（全身麻醉）和F組（全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉），每組20例，根據(jù)麻醉方式不同均分為M組和F組，M組男、女15例、5例，年齡（56.1±2.3）歲；體重（60±2.5）kg；F組男、女13例、7例，年齡（57.2±2.4）歲，體重（66.0±2.3）kg。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾??；②思維邏輯異常者；③糖尿病、精神疾?。虎苈樗庍^(guò)敏、不耐受。

1.3 方法

術(shù)前患者常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)。開(kāi)放外周靜脈，靜滴乳酸林格氏液8～10ml/kg/h擴(kuò)容，F(xiàn)組患者采取側(cè)臥位，選擇L10～11或L2～3間隙行硬膜外腔穿刺、向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm；2%利多卡因2ml試驗(yàn)劑量，觀察5min后無(wú)全脊麻癥狀；進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，面罩預(yù)吸氧，誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5ug/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)，行氣管導(dǎo)管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，聯(lián)合硬膜外間斷推注0.375%羅呱卡因復(fù)合1%利多卡因4～5ml，維持硬膜外麻醉；靜脈麻醉維持由泵注丙泊酚3～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3～1ug/kg/min，術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷由靜脈注入維庫(kù)溴銨0.06～0.08mg/kg；M組患者接受全身麻醉，誘導(dǎo)方式與F組相同，術(shù)中靜脈維持丙泊酚4～12mg/kg/h、瑞芬太尼0.5～2ug/kg/min，25～30min靜脈注入維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg維持肌松。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者用術(shù)前和術(shù)后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；氣道壓（Paw）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）變化；麻醉用藥劑量、鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時(shí)間等。

使用VAS量表評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，共計(jì)10分，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的年齡、性別、體重之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 用藥量、疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間

F組用藥量、疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間均短于M組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 用藥量、疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間（）

表1 用藥量、疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間（）

注：與M組相比#P＜0.05

組別 例數(shù) 瑞芬太尼（mg） 維庫(kù)溴銨（mg） 丙泊酚（mg） VAS（分） 蘇醒時(shí)間（min）F 組 20 4.80±0.52# 10.80±1.03# 0.94±0.11# 0.88±0.10# 4.5±2.0#M組 20 10.75±1.03 25.36±0.51 1.98±0.22 2.75±0.45 9.3±3.2

2.3 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能

術(shù)前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能波動(dòng)顯著，F(xiàn)組升幅小于M組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能（）

表2 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能（）

注：與M組術(shù)前對(duì)比，*P＞0.05，與M組術(shù)后對(duì)比，#P＜0.05

組別 指標(biāo) HR（次/min） MAP（mmHg） Paw（mmHg） PETCO2（mmHg）F組 術(shù)前 75.6±7.8* 75.5±7.7* 20.4±3.5* 36.2±3.0*術(shù)后 80.7±7.2# 79.8±7.5# 23.7±3.9# 39.6±3.9#M組 術(shù)前 75.1±7.3 75.2±7.2 20.4±3.9 36.7±3.8術(shù)后 103.6±7.4 105.8±10.8 29.8±3.5 44.6±3.7

3 討論

結(jié)直腸癌為大腸上皮的癌癥，我國(guó)直腸癌發(fā)病率較高。多發(fā)于40歲以上中老年人，男性患病率高于女性。臨床多使用手術(shù)方式治療患者，早期患者進(jìn)行手術(shù)可獲得根治。全身麻醉無(wú)法具有穩(wěn)定血流動(dòng)力，同時(shí)全身麻醉術(shù)后患者體內(nèi)垂體的腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓、心率發(fā)生變化，不利術(shù)后患者蘇醒呼吸功能恢復(fù)。與硬膜外麻醉聯(lián)合不僅可有效減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少全身麻醉藥的用藥量，更有利于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛確切，從而有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本研究F組用藥量、疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間均短于M組，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能升幅小于M組。認(rèn)為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有利于心率、平均脈動(dòng)壓等血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效緩解術(shù)后疼痛、減少用藥量，達(dá)到的肌肉松弛效果更佳，安全靠性良好。全麻包括麻醉前處理、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉恢復(fù)等步驟。易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、激素水平上升，進(jìn)而出現(xiàn)心率加快、血壓上升等反應(yīng)，不利康復(fù)[2]。硬膜外麻醉通過(guò)阻滯脊神經(jīng)根，在短時(shí)間內(nèi)使支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹感，鎮(zhèn)痛效果良好，有助于減少用藥量[3]。聯(lián)合應(yīng)用兩種麻醉方式可降低外周阻力，擴(kuò)張外周血管，加速循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)[4]。

何林等[5]通過(guò)80例接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的臨床治療資料分析不同麻醉方式的應(yīng)用價(jià)值，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可有效阻斷疼痛傳入途徑，降低疼痛刺激傳入量，減少異丙酚劑量，麻醉效果良好。王強(qiáng)等[6]對(duì)80例老年結(jié)腸癌患者展開(kāi)研究后發(fā)現(xiàn)所有患者的手術(shù)均順利完成，運(yùn)用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組的POCD、認(rèn)知功能等均優(yōu)于單獨(dú)使用全麻組，認(rèn)為聯(lián)合兩種麻醉方式對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有積極作用，可預(yù)防POCD發(fā)生，抑制進(jìn)而減少機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子釋放量，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量提高有較大幫助?；颊叩呐R床應(yīng)用效果良好，與本研究結(jié)果一致。在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中運(yùn)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可以減少用藥量、有效緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)，從而使其生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中運(yùn)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉效果確切明顯，有利于術(shù)后蘇醒期恢復(fù)，減少用藥量、緩解疼痛，適用于臨床治療大量的推廣和使用。