葛艷萍，位義芳

（睢寧縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221200）

前言

乳腺癌改良根治術(shù)是目前乳腺癌外科治療的標準術(shù)式，可通過病灶切除來控制疾病的發(fā)展，對患者病情的轉(zhuǎn)歸具有顯著的臨床效果。但該手術(shù)的切除范圍通常較為廣泛，極易引起患者應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，且伴有劇烈的疼痛感，大大威脅著患者的臨床安全。在傳統(tǒng)的手術(shù)鎮(zhèn)痛方案中，臨床多以自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）作為圍術(shù)期的主要鎮(zhèn)痛方式[1]，雖具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，但麻醉藥物的大量使用極易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，對患者康復(fù)效果產(chǎn)生了一定的影響。近年來隨著區(qū)域阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床已將其應(yīng)用到了多種疾病的手術(shù)治療方案中，通過區(qū)域阻滯技術(shù)的實施，在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，減少阿片類藥物的使用，以此改善患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[2]。對此，本文將超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯（SAPB）這一鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用到了乳腺癌改良根治術(shù)患者的臨床治療中，并對其臨床效果進行了探討與分析，可供臨床參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2020年1月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)治療的80例患者，按照鎮(zhèn)痛方式的不同分為對照組（自控靜脈鎮(zhèn)痛；40例）與觀察組（超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯；40例）。對照組患者年齡在30～75歲，平均（53.5±6.8）歲，麻醉風險評分(ASA）[3]：Ⅰ級37例、Ⅱ級3例；觀察組患者年齡在30～75歲，平均（53.6±6.6）歲，ASA：Ⅰ級38例、Ⅱ級2例。兩組患者的組間資料對比，P＞0.05，且本次研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

納入標準：（1）均經(jīng)過臨床確診，且符合乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)治療條件；（2）病例資料均完整無誤；（3）患者均知情且自愿參與。

排除標準：（1）存在神經(jīng)阻滯禁忌證的患者；（2）對麻醉藥物過敏的患者；（3）合并嚴重心血管疾病及肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

所有患者均行靜脈全身麻醉，入室給予血壓，脈搏氧飽和度，心電圖等生命體征的監(jiān)測，待術(shù)中快速病理結(jié)果顯示為惡性時，經(jīng)過病人及家屬簽署知情同意書后，即開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方案為：靜脈注入0.06mg/kg咪達唑侖、0.2mg/kg的依托咪酯乳狀注射液、0.6mg/kg的羅庫溴銨注射液、5μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液，并給予氣管插管進行機械通氣，使其呼末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg。

對照組：術(shù)中全程實施靜脈麻醉藥物維持，于術(shù)中持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼與丙泊酚乳狀注射液，前者劑量為0.2～0.3μg/（kg·min），后者為4～6mg/（kg·h），同時間斷注入苯磺順阿曲庫銨，劑量為0.02mg/kg。

觀察組：在麻醉誘導(dǎo)后給予超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯，患者取仰臥位，通過彩色多普勒超聲診斷儀及其探頭對其進針點進行確定，將探頭放置于患者腋中線第5肋間，以獲得前鋸肌及背闊肌圖像，兩層肌肉之間的筋膜間隙即為前鋸肌平面。將探頭固定后，采用神經(jīng)阻滯針由前上至后下進針，當針尖到達前鋸肌平面，且回抽無血無氣體后，注入2ml的鹽酸羅哌卡因注射液，隨后待超聲可見液性暗區(qū)后，再次緩慢注入25mL的羅哌卡因，超聲儀清晰顯示藥液擴散。術(shù)中靜脈全麻維持用藥與對照組相同，用量根據(jù)病人情況調(diào)整。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 于術(shù)后12h采用Prince-Henry評分法[4]及Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]對患者疼痛程度及鎮(zhèn)靜效果進行判定。

1.3.2 麻醉藥物用量 通過鎮(zhèn)痛泵的使用標識劑量計算兩組患者丙泊酚與瑞芬太尼的消耗量。

1.3.3 炎癥因子水平 于術(shù)后12h對兩組患者的炎癥因子水平進行檢測，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）。

1.3.4 不良反應(yīng)情況 觀察并記錄患者在術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

觀察組患者在術(shù)后的疼痛評分明顯低于對照組患者（P＜0.05），而鎮(zhèn)靜評分則明顯高于對照組患者（P＜0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（分，）

表1 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（分，）

組名 例數(shù) 疼痛評分 鎮(zhèn)靜評分觀察組 40 1.8±0.3 2.8±0.5對照組 40 2.4±0.5 2.6±0.3 t 6.508 2.169 P 0.001 0.033

2.2 比較兩組患者麻醉藥物用量

觀察組患者的麻醉藥物用量均明顯小于對照組患者（P＜0.05）。

表2 麻醉藥物用量對比（）

表2 麻醉藥物用量對比（）

組名 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）觀察組 40 615.4±45.6 213.5±16.2對照組 40 638.2±53.5 245.8±17.3 t 2.051 8.619 P 0.044 ＜0.001

2.3 比較兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平

觀察組患者在術(shù)后的CRP、IL-6以及TNF-α指標顯著低于對照組患者（P＜0.05）。

表3 手術(shù)前后的炎癥因子水平對比（）

表3 手術(shù)前后的炎癥因子水平對比（）

組名 n CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）觀察組 40 7.8±1.1 31.5±10.4 1.9±0.4對照組 40 11.3±2.4 51.4±11.3 2.2±0.5 t 8.385 8.195 2.963 P 0.001 0.003 0.004

2.4 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者（P＜0.05）。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

術(shù)后疼痛是影響乳腺癌改良根治術(shù)患者機體康復(fù)的重要因素，可引起多種應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，且對其機體免疫功能也存在較大的影響，大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[6]。在傳統(tǒng)的手術(shù)鎮(zhèn)痛方案中，多以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主要鎮(zhèn)痛方式，雖可取得明顯的鎮(zhèn)痛效果，但該種方式下阿片類藥物的使用劑量通常較大，易引起多種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，對患者術(shù)后恢復(fù)造成了一定影響[7]。目前，隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯已廣泛應(yīng)用到了乳腺癌改良根治術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案中，該技術(shù)可通過超聲的精確定位，對肋間胸神經(jīng)（T2-6）、胸長神經(jīng)（C5-7）以及胸背神經(jīng)（C5-7）等分支進行有效的阻滯，以此阻斷切開部位的痛覺傳導(dǎo)，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。

在本次的研究結(jié)果中，觀察組患者的術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05），且鎮(zhèn)靜評分也顯著更高（P＜0.05），由此可見，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)患者中具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，且疼痛緩解效果明顯優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛。此外本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的麻醉藥物用量明顯小于對照組（P＜0.05），且觀察組患者在術(shù)后的炎癥因子指標及不良反應(yīng)情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此可見，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯的應(yīng)用可有效減少丙泊酚等麻醉藥物的使用劑量，同時減輕機體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，以此降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風險，對其康復(fù)及預(yù)后效果的改善具有積極的應(yīng)用價值。

綜上所述，將前鋸肌平面阻滯應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)的治療過程中，可有效改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生風險，對患者術(shù)后恢復(fù)效果具有重要的臨床意義。