劉耀利，劉若川，黃健源(通訊作者)，黃炫彰

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

頭頸部重要器官分布集中，組織結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜，對頭頸部不同結(jié)構(gòu)的良好識別是臨床診斷和治療疾病的前提。既往的超聲研究多側(cè)重于頭頸部惡性腫瘤[1]和淺表臟器疾病的診斷，使得超聲在頭頸部的應(yīng)用得到了長足的進(jìn)展。在頭頸部腫瘤患者的診斷及隨診中，我們發(fā)現(xiàn)肩胛舌骨肌有著獨(dú)特的應(yīng)用。本研究擬通過對肩胛舌骨肌的超聲解剖來展示肩胛舌骨肌的應(yīng)用。研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

尸體標(biāo)本兩具，對頭頸部肩胛舌骨肌進(jìn)行解剖學(xué)習(xí)；健康成年志愿者男女各25人，年齡20～48歲，平均年齡（35±3.2）歲。

1.2 儀器

GE Logiq E9、邁瑞 DC-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～14.0MHz。

1.3 方法

尸體解剖：常規(guī)切開頸前部皮膚，分離頸部肌群，暴露胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌后方與之交叉并向外下向行的條狀肌肉即為肩胛舌骨肌，其起于肩胛骨上緣、肩胛橫韌帶，止于舌骨體外側(cè)半，從胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌交叉處切斷前方的胸鎖乳突肌并掀起，即可以顯示肩胛舌骨肌全長。肩胛舌骨肌呈雙側(cè)對稱結(jié)構(gòu)。健康成年志愿者：被檢查者取仰臥位,頭略向后仰，充分暴露頸部。采用經(jīng)體表途徑，以胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及頸總動脈為解剖標(biāo)識，在胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈二者交叉處，走行于二者之間，由外下向內(nèi)上方延伸的纖細(xì)帶狀肌肉為肩胛舌骨?。换蛞陨喙菫榻馄蕵?biāo)志向外下方開始尋找肩胛舌骨肌，研究肩胛舌骨肌的超聲聲像。觀察肩胛舌骨肌的起止點(diǎn)，走向，毗鄰結(jié)構(gòu)，隨吞咽動作的變化情況。測量平靜狀態(tài)下肩胛舌骨的前后徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

尸體標(biāo)本的肩胛舌骨肌如圖1所示。50例健康成年志愿者肩胛舌骨肌超聲成像良好，超聲成像可清晰顯示肩胛舌骨肌的正常解剖結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰組織關(guān)系（圖2）。肩胛舌骨肌位于胸鎖乳突肌后方、從頸內(nèi)靜脈前方跨過，整體呈斜行。50例健康成年志愿者肩胛舌骨肌測值見表1。結(jié)果顯示肩胛舌骨肌超聲解剖定位明確，超聲成像穩(wěn)定，測值無明顯性別差異。肩胛舌骨肌厚度在不同性別人群中差異不大，可在臨床上無性別差異地發(fā)揮其應(yīng)用價值。

表1 50例健康成年志愿者肩胛舌骨肌前后徑測量

3 討論

肩胛舌骨肌位于頸前部，屬于舌骨下肌群，呈左右對稱性分布。其位于胸鎖乳突肌的深方，胸骨舌骨肌的外側(cè)，為細(xì)長帶狀肌，起于肩胛骨上緣、肩胛橫韌帶，止于舌骨體外側(cè)半，分為上腹、下腹，由位于胸鎖乳突肌下部深面的中間腱相連。肩胛舌骨肌由頸袢C1-3支配，主要作用為下降舌骨。肩胛骨位于胸廓的后面，介于第2～7肋之間，呈倒置三角形的扁骨，肩胛舌骨肌直接附著于肩胛骨。舌骨位于下頜骨的下后方，系于舌根，呈馬蹄鐵形，中間部位是舌骨體，向后外延伸的長突為大角，向上的短突為小角。舌骨橫切呈弧形線樣強(qiáng)回聲，其后方組織被舌骨的聲影遮蓋顯示不清[2]。肩胛舌骨肌超聲表現(xiàn)為起于肩胛骨并向舌骨方向延伸的帶狀肌肉，在胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈交叉區(qū)域間走行，在頸前部比較陡直，跨過頸內(nèi)靜脈后向后外側(cè)延伸時則走行變得平緩。肩胛舌骨肌在配合吞咽和發(fā)音中有重要作用，吞咽時其可以下拉舌骨，肩胛舌骨肌可被動抬起。在本組研究對象中，為便于統(tǒng)一定位和測量，肩胛舌骨肌前后徑的測量選擇其跨過頸內(nèi)靜脈的位置進(jìn)行，男性和女性肩胛舌骨肌前后徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在頭頸部腫瘤的診斷及研究中，不僅要判斷腫物的來源和性質(zhì)以及毗鄰組織情況，還要進(jìn)一步明確頭頸部腫瘤是否發(fā)生了頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以便為臨床上選擇不同的治療方法提供影像學(xué)依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤發(fā)生了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要在解剖學(xué)上明確病變淋巴結(jié)在頸部的分區(qū)位置，因此，正確識別頸部淋巴結(jié)的分區(qū)是判斷頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。頸部Ⅲ區(qū)和IV區(qū)的分界以環(huán)狀軟骨為標(biāo)準(zhǔn)，但是這種方法要先尋找到環(huán)狀軟骨，然后平移探頭到觀察部位再進(jìn)行分區(qū)，而肩胛舌骨肌直接位于頸部Ⅲ區(qū)和IV區(qū)內(nèi)，其解剖在頸部Ⅲ區(qū)和IV區(qū)分界中有重要應(yīng)用價值。超聲掃查在識別肩胛舌骨肌的基礎(chǔ)上，于頸部橫切，從舌骨水平向下探查至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈相交外，此水平面上方的是頸部Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，即頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)，其范圍從舌骨水平及以下至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前界為胸骨舌骨肌外緣，后界為胸鎖乳突肌后緣；此水平面下方的為頸部IV區(qū)淋巴結(jié)，即頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)，其范圍從肩胛舌骨肌水平到鎖骨上區(qū)，后界為胸鎖乳突肌后緣下1/3段。鼻咽部、喉部、甲狀腺等部位的腫瘤易于發(fā)生頸部Ⅲ區(qū)、IV區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，在診斷頭頸部腫瘤的基礎(chǔ)上，影像學(xué)可以對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)及性質(zhì)的判定，同時對頸部淋巴結(jié)分區(qū)及性質(zhì)的掌握在一定程度上也可以對頭頸部腫瘤的良惡性診斷提供進(jìn)一步的參考價值，這一重要作用在甲狀腺腫瘤性質(zhì)的判斷中尤為明顯。當(dāng)部分甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)并不明確時，如果此時已發(fā)現(xiàn)典型的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可以提升甲狀腺癌的診斷水平。

肩胛舌骨肌功能的完好能夠順利完成吞咽動作，吞咽時舌骨上肌群收縮，舌骨上抬，推擠食物向下移動以完成吞咽，吞咽完成后舌骨復(fù)位，該過程中肩胛舌骨肌只能在中間腱的限定范圍內(nèi)運(yùn)動[3]。由于中間腱限制作用的存在，肩胛舌骨肌上腹及下腹能夠持續(xù)改善頸部壓力，可以有效緩解在吞咽時肩胛舌骨肌對頸動脈的壓迫。肩胛舌骨肌的病變在頸部也可以形成良性腫塊，如肩胛舌骨肌綜合征，其有葉必遠(yuǎn)首次進(jìn)行了描述[4]。肩胛舌骨肌綜合征一般單側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為特征性的吞咽時患者不適或者壓迫感，伴隨患側(cè)出現(xiàn)隆起性腫塊，吞咽完成后，舌骨下降后肩胛舌骨肌也回復(fù)原位，胸鎖乳突肌不再被推起而腫塊消失。其大部分的病理基礎(chǔ)是是肩胛舌骨肌肌纖維局部纖維化而致使肩胛舌骨肌變短而松弛[5]以及肩胛舌骨肌中間腱的松弛[6]。亦有研究[7]證實肩胛舌骨肌綜合征時超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肩胛舌骨肌的病理性超聲改變，如肩胛舌骨肌增厚，肌纖維局部纖維化。肩胛舌骨肌綜合征的治療可以保守治療抑或手術(shù)治療[8-9]。

超聲檢查簡便、無創(chuàng)，可重復(fù)性良好，故而成為頸部腫塊檢查的首選方法。在有效識別肩胛舌骨肌的基礎(chǔ)上，超聲檢查可以在頭頸部腫瘤患者中準(zhǔn)確定位淋巴結(jié)分區(qū)并根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)做出良好的診斷。其在肩胛舌骨肌綜合征的診斷中也有重要的應(yīng)用價值[10]。

4 結(jié)論

超聲檢查在頭頸部紛雜的肌群中對肩胛舌骨肌識別良好，在頭頸部淋巴結(jié)分區(qū)、性質(zhì)及頸部腫物鑒別中有良好的應(yīng)用價值。