冷鵬 袁勇

摘要：直接前方入路術(shù)式（DAA）作為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)即不需要切斷外旋肌群，對患者機(jī)體損傷較小，且微創(chuàng)手術(shù)切口較小，可有效控制術(shù)后切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率， 有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在骨科臨床應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢。本文對DAA微創(chuàng)THA的材料、固定技術(shù)及入路方式等三個方面進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、直接前方入路、術(shù)式。

【中圖分類號】R687.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

0 引言

隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展趨勢，老年人的股骨頸骨折和各類創(chuàng)傷性疾病在不斷增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就成為了治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎等有關(guān)疾病的治療效果顯著的方法[1]。而在年輕患者中越來越多的人接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，希望恢復(fù)他們的生活質(zhì)量，這通常包括對體力要求高的活動，所以更大的運(yùn)動范圍、增強(qiáng)的穩(wěn)定性和極低的磨損就成了手術(shù)醫(yī)生的期望[2]。對組織保留和微創(chuàng)門診置換的重視已引起直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA）的利用率的顯著提高，這種方法的支持者認(rèn)為恢復(fù)時間縮短，疼痛程度降低，患者滿意度提高以及植入/對準(zhǔn)和腿長恢復(fù)的準(zhǔn)確性均得到改善，相比較不同的手術(shù)方式對預(yù)期的治療效果也存在著不同的影響[3]。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展

1938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床中，經(jīng)過一個世紀(jì)的發(fā)展，不同國家不同學(xué)者對其研究孜孜不倦，在歐美等發(fā)達(dá)國家，其對人工關(guān)節(jié)的年需求增長率為7%～8%， 目前每年僅全髖關(guān)節(jié)置換就已經(jīng)超過50萬例;在中國，根據(jù)衛(wèi)生部2005年調(diào)研報告顯示中，全國有92.3%的醫(yī)院都已開展人工置換術(shù)，而且從2008年開始，每年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)就呈現(xiàn)波動式上升，而且質(zhì)量也在逐步提升[4]。在假體材料、固定技術(shù)、入路方式的選擇上，使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)多向性和多元性，同樣DAA手術(shù)的應(yīng)用使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)迎來新的發(fā)展方向。

1.1假體材料 ?用來制作制作人工股骨柄假體的材料主要以鈦合金為主，其質(zhì)輕、抗張強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度高，生物相容性好的特性，使之成為股骨柄的選擇[5]。人工股骨頭的材料有不銹鋼、鈦合金、鈷鉻鉬、陶瓷等，髖臼假體材料有金屬臼、超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。在金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體，與金屬 -金屬假體以及陶瓷-陶瓷假體的對比中不難發(fā)現(xiàn)，其制作工藝、材料設(shè)計、植入技術(shù)和成本中看來，超高分子聚乙烯的優(yōu)勢顯著[6-7]。種植體的初始骨整合，尤其是在使用非骨水泥 THA 時; 醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥治療對骨-種植體界面的影響; 術(shù)中和晚期假體周圍骨折的發(fā)生率，以及骨水泥和非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨近端骨折和髖骨關(guān)節(jié)炎的長期存活率等問題，都與假體材料的選擇存在著密切的相關(guān)性[8-9]。而DAA更傾向于金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體的使用，然最近有研究表明DAA應(yīng)用于THA時髖臼假體組件具有前傾的趨勢。

1.2固定技術(shù) 在骨水泥固定與生物學(xué)固定技術(shù)中，現(xiàn)代骨水泥技術(shù)包括髓腔沖洗、髓腔栓、骨水泥槍、加壓固定、假體柄的中心化，真空攪拌，最終目的是提高骨水泥的機(jī)械強(qiáng)度包括抗疲勞強(qiáng)度。

而生物學(xué)固定技術(shù)是利用骨組織長入假體微孔， 從而達(dá)到牢固固定， 這一類假體種類繁多， 如顆粒微孔、欽絲微孔、等離子噴涂金屬微孔、金屬海綿及微孔陶瓷等，其中較多的是前三種[10-11]。目前來說，沒有肯定的長期隨訪結(jié)果說明生物學(xué)固定效果優(yōu)于骨水泥固定，而采用生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后臨床療效與骨水泥固定相似，但生物固定方式手術(shù)時間更短，更為安全[12]。因DAA技術(shù)適用于骨質(zhì)較為疏松、瘦弱的老年人，因此采用生物學(xué)固定技術(shù)擁有天然的優(yōu)勢。

1.3入路方式 目前通用的幾種入路方式，包括后外側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路和直接前側(cè)入路。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路現(xiàn)已不常用，演變?yōu)镾uperPATH[13]，該入路具有不切斷外旋肌群并保留髖關(guān)節(jié)囊的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后早期下地活動，相對于其他手術(shù)入路，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險明顯降低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低，并可能與感染率降低有關(guān)，因此可以更快地恢復(fù)功能 [14，15]。后外側(cè)入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定性，而前外側(cè)入路因其利用縫匠肌/ 股直肌和闊筋膜張肌之間解剖間隙入路，能夠避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷，降低患者發(fā)生脫位的風(fēng)險[16]。直接外側(cè)入路術(shù)中臀中肌需部分切斷，術(shù)后可能出現(xiàn)跛行。但直接外側(cè)入路術(shù)中髖臼顯露則更為清楚，因此無需像后外側(cè)入路那樣，通過適當(dāng)增加前傾角，來維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。直接前側(cè)入路是肌間隙入路，對前方肌肉幾乎沒有損傷，同時保留了后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，特別是前方的股直肌對預(yù)防前脫位起到一個很好的保護(hù)作用，同時前脫位需要過度后伸、外旋等動作，因此，直接前方入路既保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的完整性，也減少了后脫位的可能性[18]。THA脫位是涉及患者和手術(shù)因素的多因素組織。

就目前而言，各種手術(shù)入路均已由傳統(tǒng)的入路方式轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)小切口，但直接前側(cè)入路（DAA）的手術(shù)技術(shù)在多方面更加穩(wěn)定與成熟，可以有效地減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，提高假體安放的準(zhǔn)確性， 縮短住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而為病人提供更優(yōu)的術(shù)后早期療效[19]。

2 直接前方入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用展望

Smith-Peterson在1917年首次發(fā)表對該入路的描述后，在職業(yè)生涯中大量使用這種方法，許多醫(yī)生對此進(jìn)行完善，DAA技術(shù)日漸成熟。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的DAA由于病人的需求而受到歡迎，因此對于此侵入性較低的外科技術(shù)的需求增加?，F(xiàn)代手術(shù)器械與特殊設(shè)計或相結(jié)合的手術(shù)床，使這項(xiàng)技術(shù)更加有效地被骨科醫(yī)生使用。由于DAA方法最近流行并且在過去的十年中缺乏在居住培訓(xùn)項(xiàng)目中使用該技術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，因此與DAA方法相關(guān)的學(xué)習(xí)方法仍然很重要。 對微創(chuàng)關(guān)節(jié)成形術(shù)的日益重視以及功能結(jié)果的改進(jìn)和加速使這種方法成為一種有吸引力的選擇。然而，較長陡峭和精通的學(xué)習(xí)曲線可能需要數(shù)以百計的手術(shù)案例來掌握。盡管有文獻(xiàn)可支持DAA的使用，但大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)仍舊缺乏。而一旦外科醫(yī)生掌握了DAA，這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該被視為一個可行的替代方法以及一個非常成功的外科手術(shù)。

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作者簡介：冷鵬男（1994-12）漢，四川省達(dá)州市大竹縣，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，碩士，骨科學(xué)