周慧 王飛飛 周濤

【中圖分類號】R97 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

患者，女，51歲。因“口服敵草快及氯硝西泮5小時”于2020年11月27日入院?；颊呷朐呵?h自行口服敵草快（20%）約200ml、氯硝西泮片20mg，30min后出現(xiàn)精神萎靡、惡心等，就診于我院急診。搶救室予洗胃、補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃、催醒等治療，建議立即轉(zhuǎn)入ICU治療，家屬拒絕并簽字。1年前該患者診斷為“抑郁癥”，平時口服“氯硝西泮（每晚2mg）”等治療，平素仍有厭世心態(tài);高血壓1級病史多年。查體：HR 76次/min，BP 149/95mmHg，RR 18次/min，T 36.4℃，SpO2 98%。神清，精神萎，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音。四肢肌力、肌張力查體欠合作，深淺反射正常。輔助檢查：急診血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心梗三項未見明顯異常;心電圖正常。入院后予病危通知，心電監(jiān)護(hù)，予甲潑尼龍免疫抑制、維生素C及還原性谷胱甘肽抗氧化應(yīng)激、納洛酮催醒、呋塞米利尿、甘露醇導(dǎo)瀉，輔以補(bǔ)液、保護(hù)臟器功能等治療。

患者中毒后20h左右出現(xiàn)嗜睡、呼吸急促，伴發(fā)熱、咳嗽，SpO2進(jìn)行性下降。床邊查體：T 38.7℃，HR 159次/min，R 20次/min，BP 149/94mmHg，SpO2 93%，兩肺明顯濕啰音。復(fù)查生化：BUN 15.97mmol/L、Cr 547.2umol/L、UA 632umol/L、K 6.44mmol/L、P 2.45mmol/L、Mg 0.70mmol/L、CO2 7.3mmol/L、ALT 811U/L、AST1065U/L、LDH 2258U/L、GGT 90U/L。急診pro-BNP：13400pg/mL.。D-D二聚體：74278ug/L。動脈血氣分析：PH 7.03、PO2 42.7mmHg、PCO2 33.7mmHg、SpO2 56.1%、K 7.46mmol/L、HHb 43%?？紤]患者病情惡化，建議轉(zhuǎn)ICU治療，家屬仍表示拒絕，予加強(qiáng)吸氧、積極抗感染、留置導(dǎo)尿、對癥降溫等治療。中毒后約28小時，患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，淺昏迷狀態(tài)，監(jiān)護(hù)提示HR 140-170次/min、P 22-36次/分、SpO2 78-86%，BP110-130/60-85mmHg，予改面罩吸氧、碳酸氫鈉補(bǔ)堿糾正酸中毒，再次與家屬溝通取得同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

轉(zhuǎn)入ICU后予緊急氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸、積極血液灌流、補(bǔ)液等治療?；颊咧卸竞蠹s36小時，血壓進(jìn)行性下降（去甲腎上腺素維持），出現(xiàn)無尿，復(fù)查血鉀6.91mmol/L、腎功能：BUN 16.27mmol/L、Cr 622.5umol/L，為行腎臟替代予持續(xù)血液濾過治療。2小時左右患者血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降，查體：BP 63/39mmHg（去甲腎上腺素、垂體后葉素持續(xù)泵入中），HR 145次/min，SO2 75%（呼吸機(jī)輔助），深昏迷，全身皮膚濕冷、雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，雙肺大量濕啰音，四肢可見發(fā)紺。綜合考慮后，家屬要求放棄治療，談話簽字后自動出院。后電話回訪，家屬訴出院后約1小時（中毒后38小時），患者死亡。

討論 敵草快（diquat，DQ）與百草枯（paraquat，PQ）相似，同屬聯(lián)吡啶類除草劑[1]，可通過皮膚粘膜接觸、消化道、呼吸道等途徑吸收。DQ吸收率低，但由于其分布廣泛且迅速，短期內(nèi)可產(chǎn)生嚴(yán)重的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致肝臟、腎臟等多臟器功能衰竭[2]。目前DQ中毒仍無特效解毒藥，治療原則仍是盡早終止毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄等。目前臨床關(guān)于敵草快中毒的治療用藥仍是圍繞抗氧化應(yīng)激、激素及免疫抑制劑清除炎癥介質(zhì)、加強(qiáng)臟器保護(hù)等幾方面。研究認(rèn)為，DQ雖為中等毒性藥物，但致死率極高，攝入20%的敵草快大于112.2ml（12g敵草快陽離子）即可出現(xiàn)暴發(fā)性中毒，多數(shù)在24-48h內(nèi)出現(xiàn)全身重癥炎癥反應(yīng)，造成MODS甚至死亡[1，3]。前期有研究報道，敵草快中毒極易導(dǎo)致肝腎功能損害，且血肌酐、肝臟轉(zhuǎn)氨酶會隨病情惡化進(jìn)行性升高[4]?！吨袊ㄡt(yī)學(xué)雜志》曾有類似毒物死亡病例報道，病理解剖符合肝腎、心肺等多器官功能損害表現(xiàn)[5]。本篇報道該病例口服敵草快劑量較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該藥物最低致死劑量。同時患者亦服用了氯硝西泮約20mg，達(dá)到該藥說明的成人每日最大劑量。由于氯硝西泮口服吸收較快而完全（81.2%-98.1%），且易通過血腦屏障（口服30-60分鐘生效），在入院進(jìn)行洗胃、補(bǔ)液促排等治療前血藥濃度已達(dá)峰值。因此該患者服用敵草快聯(lián)合氯硝西泮，一定程度上加速了患者出現(xiàn)嗜睡、精神錯亂、呼吸短促等癥狀。此外，由于患方自身家庭原因，該患者未能第一時間接受血液凈化、濾過等治療，加速了患者死亡。

參考文獻(xiàn)：

[1]急性敵草快中毒診斷與治療專家共識組. 急性敵草快中毒診斷與治療專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 29（10）：1282-1289.

[2]張爐英， 陸元蘭， 岑祥瑩，等. 敵草快免疫毒性研究進(jìn)展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 30（05）：646-650.

[3] Wilks MF. Diquat：Diagnosis， Treatment and prognosis of poisoning. Fernhurst， Haslemere， Surrey： Zeneca Agrochemicals， 1994.

[4] 梁曉麗， 劉善收， 王仙琦，等. 25例敵草快中毒的臨床特征分析[J]. 臨床急診雜志， 2018（6）.

[5] 郭相伸， 李炳譞， 張國華，等. 敵草快，草甘膦聯(lián)合中毒致多器官功能衰竭死亡1例[J]. 中國法醫(yī)學(xué)雜志， 34（4）：2.