黃麗萍

摘要：目的 ?探討頸肩部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛誤診原因，提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)知和診治水平。方法 對我院門診一例頸肩帶狀皰疹后神經(jīng)痛誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 此例老年患者本身患有多種慢性疾病，包括頸肩綜合癥、冠狀供血不足，所以在帶狀皰疹早期容易被忽視和漏診。結(jié)論 帶狀皰疹神經(jīng)痛及頸肩綜合癥的發(fā)病形式和部位多樣性，臨床醫(yī)師在對患者進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)做到全面細(xì)致，防止誤診。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹神經(jīng)痛;誤診; 頸肩綜合癥

【中圖分類號】R752.1+2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

1、病例資料：

患者，女性，67歲;2020年11月9日來我社區(qū)就診，主訴：左頸肩關(guān)節(jié)酸痛3天;在就診過程中獲悉該患者以往就有類似發(fā)作時(shí)，自行外敷止痛膏藥癥狀可逐漸緩解，但是此次發(fā)病外敷高腰無好轉(zhuǎn)，遂來院就診，予以頸部、肩部關(guān)節(jié)X攝片，檢查結(jié)果：示頸椎退行性病變;左肩未見異常。當(dāng)時(shí)診斷頸肩綜合癥，予以活血止痛中成藥物獨(dú)一味0.9g tid ;雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（戴芬）75mg qd ?po。11月12日晚患者因左側(cè)胸痛難忍，在家人的陪同下前往一綜合性三甲醫(yī)院看急診，當(dāng)時(shí)BP165/100mmHg，急診心電圖提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-6 T波低平;心梗五項(xiàng)、BNP檢查：均在正常范圍;胸部CT：示右肺中葉小結(jié)節(jié)，兩側(cè)腋區(qū)多發(fā)淋巴結(jié);急診醫(yī)師診斷：冠脈供血不足、高血壓2級（很高危）。予以單硝酸異山梨酯片50mg ?qd ?po;鹽酸可樂定2.5mg ?qd ?po;服用藥物之后胸痛和血壓情況略有好轉(zhuǎn)，11月13日急診觀察結(jié)束后回家?；丶液蠡颊甙l(fā)現(xiàn)左上臂發(fā)皮疹又轉(zhuǎn)至本市一皮膚病?？漆t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)急診主訴：肩部酸痛3天伴左上肢發(fā)疹半天;體檢：左上肢可見帶狀分布水腫性紅斑，靠肩部可見帶狀分布水腫性紅斑，皮疹單側(cè)分布。門診醫(yī)師診斷明確：帶狀皰疹;予以單磷酸阿糖腺苷（林可甘）0.4g qd ?肌肉注射*5天;彌可保1mg tid po;爐甘石薄荷腦洗劑10ml bid外涂;復(fù)方多粘菌素B軟膏0.5g bid ?外涂;He-Ne激光照射治療+局部中醫(yī)定向治療各10次。11月18日患者又去該皮膚專科醫(yī)院復(fù)診，治療醫(yī)囑：林可甘肌肉注射0.4g qd *5天;加巴噴丁膠囊（送力）0.6g ?tid ?po;中醫(yī)定向治療10天。經(jīng)過將近3周的治療，患者自我感覺疼痛仍較劇，故又來我社區(qū)就診，查體：左手臂及左肩部帶狀分布水腫性紅斑消退，部分色素沉著，未見滲液。左手部五個(gè)手指腫脹明顯，皮膚透亮，手指不能伸直，左肩部活動也是受限。鑒于患者上述癥狀體征，繼續(xù)予以彌可保1mg tid po，再加普瑞巴林150mg bid ?po2個(gè)月，中醫(yī)定向治療2個(gè)月;之后患者普瑞巴林口服逐漸減量至75mg ?bid;中醫(yī)定向治療也是間斷治療維持了1個(gè)月?；颊弑敬伟l(fā)病以來，前后就診3家醫(yī)院，治療持續(xù)了3個(gè)多月，盡管帶狀皰疹皮疹消退，但是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一直困擾著患者的日常生活，尤其是遇到陰雨天，仍有頸肩部疼痛感，影響她的生活質(zhì)量。

2、討論：

2.1概述 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病。[1]通常出疹2-3天前出疹部位出現(xiàn)疼痛、灼熱感。好發(fā)于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。[2]皮疹初為紅斑，在紅斑上出現(xiàn)群集分布的小水皰，粟粒至綠豆大小，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗荩挶诰o張發(fā)亮，皰液清，外周繞以紅暈，各簇水泡群間皮膚正常。皮損沿單側(cè)神經(jīng)走行呈帶狀分布，神經(jīng)痛為本病特征之一，老年患者較重，病程一般3-4周。[3]

2.2 診斷與鑒別診斷 帶狀皰疹后神經(jīng)痛皰疹明顯期間診斷容易;皰疹不明顯或無皰疹時(shí)診斷困難，臨床應(yīng)根據(jù)病史及相關(guān)醫(yī)技檢查全面綜合分析進(jìn)行診斷。[4]此病常規(guī)的鑒別診斷為胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、單純皰疹。對曾經(jīng)有有明確冠心病、心絞痛、潰瘍病、膽道或腎絞痛、頸椎病、腰椎間盤突出癥的老年人，新近發(fā)生難以忍受且無明顯規(guī)律的疼痛！用針對相應(yīng)疾病的治療方法效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮有無患帶狀皰疹的可能。[5]

2.3誤診原因分析

2.3.1缺乏專科臨床經(jīng)驗(yàn)掌握知識不全面，診斷思維狹隘局限，思路單一。[6]首診醫(yī)師在診斷時(shí)只考慮本專業(yè)疾病是造成誤診的重要原因之一。

2.3.2對疾病缺乏認(rèn)識和警惕性【7】?；颊咭酝蓄i椎病、肩周炎史，所以接診醫(yī)生在做出診斷之前，就會有慣性思維模式，先入為主。沒有在患者就診的第一時(shí)間里，做出明確診斷，延誤治療。

2.3.3病史采集不全面、體格檢查不到位。 未對疾病開始的時(shí)間、性質(zhì)、部位及持續(xù)情況做詳細(xì)了解。體格檢查不夠仔細(xì)、全面。神經(jīng)根型頸椎病以放射性疼痛或麻木無力為主要臨床癥狀，查體可見頸部棘突、椎旁及肩胛內(nèi)側(cè)壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)均為神經(jīng)根型頸椎病的判斷方法[8]。

2.3.4輔助檢查不到位。沒有在患者就診早期做血常規(guī)檢查，帶狀皰疹初期白細(xì)胞正?；蛘咂?。早期皮疹為水皰樣皮損，組織病理學(xué)檢查皰液內(nèi)可見纖維蛋白、炎細(xì)胞及氣球狀細(xì)胞;真皮淺層有炎性細(xì)胞浸潤、血管炎及紅細(xì)胞外滲。[9]

2.4誤診防范措施 誤診不僅增加患者的痛苦，而 且延誤早期診斷治療的時(shí)機(jī)，增加并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的可能。 為避免誤診，提出如下措施：①臨床醫(yī)生要拓寬思路，不僅掌握本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治要點(diǎn)，也應(yīng)該加強(qiáng)邊緣、交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，熟悉各系統(tǒng)疾病的基本特征和共性，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。②詢問病史要全面仔細(xì)，體格檢查要認(rèn)真規(guī)范，通過問診、望診、觸診判斷疼痛持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、部位及疼痛時(shí)伴有的其他癥狀， 綜合分析臨床資料，當(dāng)疼痛部位與皰疹部位、性質(zhì)不一致，且治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮其他學(xué)科疾病?！?0】③合理應(yīng)用醫(yī)技檢查手段【11】：對于頸腰痛疾病的診斷，影像學(xué)檢查十分重要，可以通過頸椎、腰椎的影像學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對疾病的臨床診斷提供有利價(jià)值。④要加強(qiáng)與患者溝通，在治療過程中應(yīng)注意動態(tài)觀察病情變化及療效，考慮是否誤診，并結(jié)合臨床實(shí)際 及時(shí)調(diào)整思路，盡快發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]王文健.社區(qū)常見病診斷與中西醫(yī)結(jié)合防治.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015.1（10）：301

[2]祝墡珠，江孫芳.社區(qū)全科醫(yī)生臨床診療手冊.上海：華東師范大學(xué)出版社，2010.1（10）：373

[3]張學(xué)軍、鄭捷.皮膚性病學(xué)第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018

[4]王福東.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療進(jìn)展.華夏醫(yī)學(xué)，2013（5）：1031-1033

[5]Schmader K. Sostherapetic neuralgia in immunocompetent elderly People. Vaccine，1988;16（18）：1771-1772

[6]高維，李圓園.68例帶狀皰疹誤診分析[J].皮膚病與性病，2017，39（2）：152-153

[7]彭澤.下肢帶狀皰疹一例報(bào)告[J].臨床誤診誤治，2015，28（8）：43-44

[8]宋凱，賈乃榮，唐少雄等.量化定位角度牽引治療神經(jīng)根型頸椎病30例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，37（10）：1871-1876

[9]王文健.社區(qū)常見病診斷與中西醫(yī)結(jié)合防治.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015.1（10）：302

[10]王斌.帶狀皰疹前驅(qū)期誤診為心絞痛1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）.2019，19（7）：325，328

[11]黃雪花，馬柯，劉曉明. 臨床表現(xiàn)典型的帶狀皰疹誤診分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床誤診誤治，2017，30 （3）：48-51