肖衛(wèi)榮

產(chǎn)科中產(chǎn)婦產(chǎn)后出血屬于常見并發(fā)癥，胎兒出生后的24 h 之內(nèi)，出血量超過500 mL。根據(jù)相關(guān)的研究顯示，2.5%～3.0%的產(chǎn)婦在生產(chǎn)后會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，這種并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致較多產(chǎn)婦死亡[1]。子癇前期是產(chǎn)后出血和產(chǎn)婦死亡率不斷增高的主要原因，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因有：凝血功能障礙、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力、胎盤因素等，在懷孕超過20 周之后，出現(xiàn)水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀，甚至部分產(chǎn)婦還會(huì)發(fā)展成多臟器衰竭、子癇等，對(duì)胎兒和母體的安全都會(huì)產(chǎn)生威脅性，剖宮產(chǎn)是治療子癇前期的主要方法之一[2]。對(duì)母胎的具體情況進(jìn)行檢測，選擇合適的時(shí)間剖宮產(chǎn)，可以保障產(chǎn)婦和胎兒的安全[3]。在近幾年中，臨床上治療子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的藥物較多，但是效果并不理想，嚴(yán)重的產(chǎn)婦可能還會(huì)出現(xiàn)難治性出血，需要使用子宮切除術(shù)、宮腔紗條填塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，身心健康會(huì)受到損傷[4]。所以為了更好地保障生產(chǎn)的安全性，合理的治療方法可以治療子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。本研究中使用葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛治療，效果較為滿意，可以有效改善產(chǎn)婦的相關(guān)水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2020 年1 月本院收治的子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦102 例，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，每組各51 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)；②凝血功能正常；③子癇前期相關(guān)診斷符合第7 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腎、腦等疾??；②患有神經(jīng)類疾??；③對(duì)本次研究使用的藥物過敏者；④對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測，顯示胎兒窘迫；⑤合并心功能基礎(chǔ)受損、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病的患者；⑥胎盤植入、中央性前置胎盤、胎盤早剝者；⑦雙胎妊娠、孕周不足35 周；⑧患有慢性高血壓疾病者。所有家屬和產(chǎn)婦均知情本研究，并簽署同意書表示自愿參與，此次研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均實(shí)施子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)，吸凈羊水，分娩胎兒，手術(shù)后回到產(chǎn)房后的24 h 需要立即使用靜脈注射縮宮素20 U。對(duì)照組肌肉注射縮宮素20 U（生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020482），同時(shí)在宮壁注射20 U 縮宮素，出血量超過300 mL 立即注射。研究組肌肉注射欣母沛250 μg（生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20094183），同時(shí)使用10%葡萄糖酸鈣（生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22023576）10 mL，靜脈注射，觀察16～60 min，如果出血量超過300 mL，需要立即使用同等劑量的欣母沛以及10%葡萄糖酸鈣。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者血清Ca2+水平，產(chǎn)婦在空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取5 mL 肘前靜脈血，檢測電解質(zhì)Ca2+，治療前后均需要檢測一次。（2）比較兩組血紅蛋白水平，血紅蛋白的檢測使用日本Sysmex XS-500i（十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法）進(jìn)行，質(zhì)控和檢測均需要嚴(yán)格地按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。（3）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量，根據(jù)《產(chǎn)婦科學(xué)》第八版中針對(duì)產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)：治療后2 h 之內(nèi)產(chǎn)婦的出血量超過400 mL 或者24 h 之內(nèi)出血量超過500 mL，可以斷定為產(chǎn)后出血。測量的方式使用的是一次性產(chǎn)后收集袋，剖宮產(chǎn)后將測量帶打開，同時(shí)將粘貼位置揭開放到臀下，固定到產(chǎn)墊上，口袋的邊緣軟支架拉成弧形，根據(jù)袋上的指示刻度觀察準(zhǔn)確的失血量。因?yàn)橥螇|層和刻度收集袋為一體，所以陰道中流出的血可以順著臀墊層直接進(jìn)入刻度收集袋。（4）比較兩組不良反應(yīng)，包含發(fā)熱、腹瀉、頭痛、惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組年齡22～36 歲，平均（29.7±2.4）歲；孕周38～41 周，平均（39.5±1.4）周。研究組年齡23～35 歲，平均（30.2±3.3）歲；孕周37～41 周，平均（39.0±1.5）周。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清Ca2+水平對(duì)比 兩組術(shù)前血清Ca2+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h 研究組血清Ca2+水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清Ca2+水平對(duì)比[mmol/L，（±s）]

表1 兩組患者手術(shù)前后血清Ca2+水平對(duì)比[mmol/L，（±s）]

2.3 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平對(duì)比 兩組術(shù)前血清血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h 研究組血紅蛋白水平水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平對(duì)比[g/L，（±s）]

表2 兩組血紅蛋白水平對(duì)比[g/L，（±s）]

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量對(duì)比 兩組術(shù)中出血量水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h、24 研究組出血量水平明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量對(duì)比[mL，（±s）]

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量對(duì)比[mL，（±s）]

2.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 研究組不良反應(yīng)低于對(duì)照組（χ2=6.202，P=0.013），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 例（%）

3 討論

產(chǎn)婦發(fā)生的嚴(yán)重綜合病癥為子癇前期，主要特征為：神經(jīng)細(xì)胞損傷、免疫調(diào)節(jié)功能異常、高血壓、血管內(nèi)皮損傷、蛋白尿等，這種疾病會(huì)導(dǎo)致患者的子宮肌纖維收縮物理，所以會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦生產(chǎn)后出血，甚至部分產(chǎn)婦還會(huì)發(fā)生急性腎衰竭、胎盤早剝、心衰、腦出血等[5]。有學(xué)者從解剖學(xué)的角度認(rèn)為，子宮肌的纖維分布為內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒分娩后，不同走向的子宮肌纖維收縮，可以更好地將肌束間的血管壓迫[6]。如果產(chǎn)婦的宮縮不能對(duì)血管進(jìn)行壓迫，會(huì)導(dǎo)致出血現(xiàn)象的發(fā)生，出血量較多并且不能及時(shí)的抑制，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的生命受到威脅，有效的治療措施可以降低產(chǎn)婦的出血率[7]。

子癇前期在臨床中的基本病理為全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞受損，外周血管狹窄，血管通透性和阻力增加，蛋白質(zhì)以及體液都會(huì)滲到血管外部，導(dǎo)致器官處于缺氧和缺血的狀態(tài)，全身的血液濃縮[8]。臨床中對(duì)治療子癇前期多采用利尿、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等，限制液體的使用劑量，這樣做的優(yōu)勢是減少循環(huán)血量。

治療剖宮產(chǎn)后的藥物比較多，其中縮宮素是常用藥物之一，這種藥物有以下幾種特點(diǎn)：（1）只對(duì)子宮的上段收縮有一定的刺激作用，受體位飽和后，再增加藥量也不能起到收縮的作用，使用較多劑量的宮縮素可能會(huì)導(dǎo)致水中毒現(xiàn)象的發(fā)生[9]。（2）雖然藥物的起效較快，但是半衰期短，持續(xù)的時(shí)間也會(huì)比較短，如果想維持治療需要多次使用[10]。（3）雌激素、孕激素水平和子宮平滑肌的敏感性有一定的關(guān)系，但是因?yàn)楫a(chǎn)婦的身體狀況有不同，部分產(chǎn)婦使用宮縮素后沒有效果[11]。近幾年，一般會(huì)使用宮縮素聯(lián)合米索前列醇治療，但是有研究顯示，這種方式對(duì)產(chǎn)婦的效果較差，所以選擇安全性高、效果好的藥物治療子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是目前主要的任務(wù)[12]。

葡萄糖酸鈣中包含鈣離子，可以和肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白聯(lián)合，提高子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的敏感性，增加平滑肌細(xì)胞三磷酸腺苷（ATP）酶活性，維持肌肉神經(jīng)接頭的興奮性，增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮力，具有有效并且快速的止血效果[13]。

卡前列素氨丁三醇在臨床中還有一個(gè)名字為欣母沛，近幾年應(yīng)用在產(chǎn)后出血中，通過肌肉注射的方式給藥，生物活性比較強(qiáng)，吸收入血的速度比較快，直接作用在子宮平滑肌中，進(jìn)入血液循環(huán)16 s就可以促使血藥的濃度到達(dá)頂峰，發(fā)揮速度較快，增強(qiáng)子宮的收縮幅度和收縮的頻率來幫助增加收縮力，幫助血竇和血管閉合，達(dá)到止血的目的，屬于治療子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的常見藥物[14]。較多學(xué)者在臨床中對(duì)欣母沛給予產(chǎn)婦的效果進(jìn)行研究和試驗(yàn)，使用欣母沛可以有效止血，如果在剖宮產(chǎn)之前使用還可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生概率，增加對(duì)產(chǎn)婦的安全保障，降低子宮切除率，對(duì)于產(chǎn)婦后期的恢復(fù)具有較多幫助[15]。但是單獨(dú)使用這一種藥物并不能立即達(dá)到理想的結(jié)果，所以在本次研究中聯(lián)合葡萄糖酸鈣共同使用，結(jié)果顯示：研究組不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P＜0.05），說明葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛治療對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦不僅有較強(qiáng)的效果，同時(shí)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床中具有一定的意義。

Ca2+在肌肉收縮中具有重要的角色，如果低于正常濃度，會(huì)導(dǎo)致肌肉收縮出現(xiàn)異常。在胎兒生長發(fā)育的過程中，Ca2+需求會(huì)明顯增多，尿Ca2+排泄量也會(huì)不斷的增加，血容量增加的因素中，有部分產(chǎn)婦血清Ca2+水平會(huì)比較低，導(dǎo)致產(chǎn)后出血率增加[16]。靜脈滴注葡萄糖酸鈣后，可以促使產(chǎn)婦的子宮平滑肌收縮力得到改善，同時(shí)還可以有效的提高身體中Ca2+水平[17]。在生產(chǎn)的過程中，游離的Ca2+會(huì)經(jīng)過腎臟進(jìn)行排泄，同時(shí)該水平也會(huì)不斷下降。在補(bǔ)充葡萄糖酸鈣后，可以幫助血清Ca2+的水平快速的提高，同時(shí)還可以使子宮平滑肌的收縮功能不斷增強(qiáng)，止血的效果也會(huì)比較理想[18]。Ca2+屬于凝血因子，在人體中還參與外源性凝血途徑[19]。Ca2+的載體為欣母沛，增加子宮平滑肌細(xì)胞膜的返流量，可以有效抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷cAMP 形成，降低肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化水平，減少和Ca2+的結(jié)合。以上兩個(gè)途徑，有效提高子宮肌原纖維收縮的強(qiáng)度和頻率，增加子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平[20]。結(jié)果顯示：研究組血清Ca2+水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛治療后，產(chǎn)婦的肌肉收縮功能恢復(fù)正常，止血效果會(huì)明顯的增強(qiáng)。

研究組血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后，產(chǎn)婦的血紅蛋白出現(xiàn)升高，說明身體中的血氧功能有所恢復(fù)。

研究組治療后2、24 h 出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛對(duì)于子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦有止血迅速、止血效果明顯、安全可靠等優(yōu)勢。兩種藥物均有子宮平滑肌的收縮力，增強(qiáng)子宮的收縮幅度和收縮的頻率的作用，所以效果較好，在之后的研究中具有一定的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦治療過程當(dāng)中，葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛可以有效改善產(chǎn)婦的血紅蛋白及血清Ca2+水平，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。