劉夢(mèng)婷 丁金旺 金廳 鮑關(guān)愛(ài) 白璐 邢麗麗 朱梅娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種原發(fā)性惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的首位[1]。放射治療是鼻咽部惡性腫瘤的首選治療方法[2]，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，盡管臨床上已采取多種手段（如三維適形放療和適形調(diào)強(qiáng)放療等）來(lái)減輕放療副反應(yīng)[3]，但放射源照射導(dǎo)致的顱神經(jīng)和頭頸部正常組織的損傷仍不可避免[4]?？谇粷儭埧诶щy、頸部肌肉纖維化等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，其中吞咽困難被認(rèn)為是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，其帶來(lái)的一系列后續(xù)反應(yīng)（如營(yíng)養(yǎng)攝入不足、飲水嗆咳，甚至誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎等）不僅會(huì)影響患者治療的持續(xù)性和有效性，甚至危及生命[6]。

近年來(lái)，如何改善鼻咽癌患者吞咽障礙問(wèn)題一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[7-8]，經(jīng)過(guò)分析總結(jié)，很多學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中口肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、屏氣吞咽訓(xùn)練以及吸吮和喉頭上抬訓(xùn)練等方法已在臨床取得一定的療效[9-12]。隨著中醫(yī)療法在全球范圍內(nèi)的普及，尤其是針灸療法，被認(rèn)為是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的治療手段，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始探索運(yùn)用針灸治療鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的臨床方法，但此類研究仍相對(duì)較少，更缺乏對(duì)臨床療效的綜合分析。因此本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析針灸療法對(duì)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者的影響，評(píng)價(jià)其在鼻咽癌放療后吞咽功能障礙康復(fù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 對(duì)PubMed、Web of science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中近30 年來(lái)各語(yǔ)種的相關(guān)出版物進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢索。經(jīng)過(guò)相關(guān)主題詞和自由詞預(yù)檢后，確定檢索式。外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：Nasopharyngeal Carcinoma、Head and Neck Neoplasms、Swallowing Disorder、Deglutition Disorders、Acupuncture、Electroacupuncture 等，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：鼻咽癌、頭頸部腫瘤、吞咽障礙、吞咽困難、針灸、電針、項(xiàng)針等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；臨床確診吞咽障礙由鼻咽癌放療所致；吞咽功能損害程度采用洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）、安德森吞咽困難量表（MDADI）等相關(guān)量表評(píng)定；針灸作為單一治療措施或與其他治療方法聯(lián)合使用，并與對(duì)照組相比較；文獻(xiàn)提供了充分的原始數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究；數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；未使用合適的量表評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重程度的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 每篇文章的數(shù)據(jù)由兩位作者獨(dú)立提取和審核，如果兩位作者在數(shù)據(jù)提取過(guò)程中出現(xiàn)分歧，可討論或與更權(quán)威的學(xué)者進(jìn)行溝通，以獲得共識(shí)。對(duì)每項(xiàng)研究提取的相關(guān)信息包括：第一作者、發(fā)表年份、參與實(shí)驗(yàn)研究的人數(shù)、性別比、年齡、病程、取穴、治療時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析與發(fā)表偏差 使用Cochrane Rev-Man 5.3 軟件（Cochrane 協(xié)作評(píng)價(jià)軟件）收集所有數(shù)據(jù)。用平均差值（MD）計(jì)算療效大小，計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。試驗(yàn)間的異質(zhì)性用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行量化，?。?0%的值表示實(shí)質(zhì)上的異質(zhì)性。如果存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)獲得更可靠的數(shù)據(jù)分析；如果不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型。必要時(shí)對(duì)具有不同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。根據(jù)“干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane 手冊(cè)”的建議，由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此沒(méi)有構(gòu)建漏斗圖來(lái)評(píng)估這些研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過(guò)程 在所選五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中初步選取了760 篇文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，排除403 篇重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要初篩后排除357 篇不符合要求的文獻(xiàn)，剩余9 篇經(jīng)全文閱讀后排除2 篇數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，最終納入7 篇文獻(xiàn)[13-19]。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

圖1 獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 研究質(zhì)量 使用Cochrane 手冊(cè)評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果見(jiàn)圖2。基于使用隨機(jī)數(shù)表、計(jì)算機(jī)程序的隨機(jī)序列生成或其他隨機(jī)分配方法，納入文獻(xiàn)中6 篇均明確提到隨機(jī)分配方法，1 篇文獻(xiàn)[18]未指出。由于針刺治療保證絕對(duì)盲法有一定難度，只有1 篇文獻(xiàn)實(shí)施雙盲[19]，但所有文獻(xiàn)均說(shuō)明試驗(yàn)與對(duì)照措施的相似及不同之處。納入文獻(xiàn)選取了不同的結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)各自的臨床療效，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了記錄和說(shuō)明。

2.3 Meta 分析 由于吞咽功能評(píng)估量表種類的多樣性，并不是所有研究都使用相同的量表，其中洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）使用頻率較高，因此，筆者選取使用了這兩個(gè)量表的文獻(xiàn)分別進(jìn)行Meta 分析。4 篇文獻(xiàn)（包括258 例參與者）使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能[13-16]，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示針刺可有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能[RR=1.32，95%CI（1.16，1.50）]，見(jiàn)圖3。兩篇文獻(xiàn)[16-17]（包括163 例參與者）使用SSA 量表評(píng)估患者的吞咽功能，I2=76%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練復(fù)可有效改善鼻咽癌患者吞咽困難癥狀[MD=-4.07，95%CI（-6.85，-1.30）]，見(jiàn) 圖4。其中文獻(xiàn)[16]由于同時(shí)使用了洼田飲水試驗(yàn)和SSA兩個(gè)量表，被同時(shí)納入這兩項(xiàng)Meta 分析中。另外兩篇文獻(xiàn)使用了其他相關(guān)的量表來(lái)評(píng)估患者的吞咽功能，因此沒(méi)有包括在以上Meta 分析中。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表1 （續(xù)）

圖2 基于Cochrane手冊(cè)的納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

圖4 根據(jù)SSA判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

3 討論

本研究納入的7 篇文獻(xiàn)中，3 篇文獻(xiàn)[14，17-18]使用了電針針刺的方法，雖然這3 篇文獻(xiàn)分別運(yùn)用了不同的評(píng)估量表作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，但結(jié)果均顯示電針是一種治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的有效方法。電針治療是傳統(tǒng)針刺治療與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的一種中醫(yī)治療方法，在針刺得氣理論的指導(dǎo)下，毫針外接電流，通過(guò)對(duì)電流頻率和強(qiáng)度的調(diào)節(jié)增加特定腧穴的刺激強(qiáng)度，從而達(dá)到改善局部血液循環(huán)、減輕肌肉痙攣、激發(fā)神經(jīng)肌肉生長(zhǎng)、減少嗆咳和誤吸的目的，提高針刺效應(yīng)。7 篇文獻(xiàn)[13-19]均選取了舌三針（金津、玉液、廉泉）和夾廉泉（位于舌底、咽喉部的3 個(gè)穴位，位于下頜的下緣，3 穴相鄰）中的一個(gè)或幾個(gè)穴位，通過(guò)點(diǎn)刺不留針或直接針刺的手法，對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進(jìn)行臨床治療，結(jié)果顯示臨床療效較好。廉泉穴又名舌本，為任脈脈氣所發(fā)，該穴的深處正當(dāng)舌體根部，與舌體的運(yùn)動(dòng)有著密切聯(lián)系[24]。夾廉泉位于咽喉部，屬近端選穴，使針感直達(dá)病所，加強(qiáng)了針刺局部的協(xié)同作用，有助于提高療效。

放射療法是目前治療鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放射治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難的病理因素主要包括以下幾個(gè)方面：即局部血管和顱神經(jīng)損傷、口腔干燥、吞咽肌群纖維化等[20]。一些實(shí)驗(yàn)研究證明，針刺可以有效抑制促炎細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子[21]，刺激周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)，恢復(fù)吞咽反射[22]，增加唾液分泌，改善肌肉纖維化，幫助局部組織修復(fù)，促進(jìn)受損吞咽功能的恢復(fù)[23]，與本研究結(jié)論一致。

本研究是首次通過(guò)Meta 分析評(píng)估針灸對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙的臨床療效，雖然通過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選和統(tǒng)計(jì)分析得到了積極的結(jié)論，但仍存在幾個(gè)局限性：（1）從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來(lái)看，絕大多數(shù)納入的研究對(duì)象來(lái)自國(guó)內(nèi)，結(jié)果可能受患者人群的影響；（2）部分研究顯示觀察組在進(jìn)行針刺治療的同時(shí)，接受了吞咽康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，不能排除康復(fù)訓(xùn)練對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生的影響；（3）由于不同的評(píng)價(jià)尺度、不同的刺激參數(shù)，納入研究之間不可避免地存在異質(zhì)性，這種不一致性可能影響了筆者的整體結(jié)果；（4）由于各指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量不足（n＜10），未制作發(fā)表偏倚漏斗圖；（5）由于針灸治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的臨床研究較少，能夠進(jìn)行Meta 分析的研究和樣本量相對(duì)不足，因此對(duì)該問(wèn)題的分析還不夠全面。為了避免這些問(wèn)題，筆者制定了嚴(yán)格的選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇了兩個(gè)頻次較高的量表進(jìn)行分析，但仍缺乏全面的評(píng)價(jià)和分析。希望今后在更多文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，使用更大的樣本量、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)檢測(cè)鼻咽癌放療后吞咽障礙的變化情況，為臨床康復(fù)提供更精確、更準(zhǔn)確的參考。

綜上所述，針灸療法可改善鼻咽癌患者放療后的吞咽功能，但具體針刺時(shí)間和最佳刺激量的確定仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本量的研究。

致謝：感謝浙江省頭頸腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（2018E10009）對(duì)本研究的支持。