方慶亮 薛鴻浩 王 蕾 顧煜愷 宋仁杰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

放射治療是肺癌、食管癌、乳腺癌等胸部惡性腫瘤常見的治療方式，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示70%～90%的胸部腫瘤患者需接受放射治療［1-2］。放射治療時(shí)除惡性腫瘤外，肺組織也可受到放射線的照射而引起肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管膜受損而使通透性升高，引起纖維滲出、肺泡增厚，泡隔中炎性細(xì)胞浸潤量增加而發(fā)展為急性放射性肺炎［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性放射性肺炎尚無有效、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，主要通過抗炎、擴(kuò)張支氣管、吸氧等對(duì)癥治療為主，合并感染者可給予抗生素治療，但上述療法效果有限且具有較大的副作用［4］。該病可歸為中醫(yī)學(xué)“肺痿”“喘證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是因熱聚上焦、耗灼津液而致肺失滋養(yǎng)日漸肺葉弱而成萎，對(duì)于該病的治療應(yīng)以益氣、養(yǎng)陰為主，同時(shí)多位現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為放射性肺炎還有血熱、瘀毒、痰濁等病邪侵襲，因而治療時(shí)還需加以清熱解毒、活血化瘀、清肺化痰治療［5］?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)本研究選取養(yǎng)陰清肺湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)急性放射性肺炎患者進(jìn)行治療，并分析該療法對(duì)患者肺功能及中醫(yī)證候的影響，以期為此類患者的治療提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌、食道癌或乳腺癌；有明確的胸肺放射治療史，符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》［6］中放射性肺炎的相關(guān)診斷；放療結(jié)束3個(gè)月內(nèi)；預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過6個(gè)月；無其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)病；自愿加入本研究并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染者；患有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；肝腎功能異常者；慢性放射性肺炎已出現(xiàn)肺纖維化者；因各種原因無法配合進(jìn)行肺功能檢查者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2019年10月在本院接受治療的胸部腫瘤放療后急性放射性肺炎患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各43例。對(duì)照組男性25例，女18例；年齡45～73歲，平均（61.17±8.39）歲；肺癌22例，乳腺癌12例，食道癌9例；卡氏評(píng)分70～90分，平均（81.07±7.96）分。觀察組男性22例，女性21例；年齡42～72歲，平均（60.85±8.16）歲；肺癌20例，乳腺癌13例，食道癌10例；卡氏評(píng)分70～90分，平均（80.73±8.15）分。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組行西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括醋酸潑尼松龍片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格5 mg/片）口服，每次15 mg，每日3次。同時(shí)視患者病情及痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予支氣管舒張劑、化痰藥或抗生素治療，必要時(shí)配合吸氧治療。在患者癥狀得到控制后逐漸降低醋酸潑尼松龍片使用量至停用，并視病停用抗生素及支氣管舒張劑。觀察組在此基礎(chǔ)上加以養(yǎng)陰清肺湯治療，藥物組成：生地黃15 g，麥冬、玄參各9 g，川貝母、牡丹皮、白芍各5 g，生甘草、薄荷（后下）各3 g，上述藥物加水400 mL，武火煮開后文火煎至200 mL，取汁，加水400 mL同法復(fù)煎，合并2次藥汁后分2次服用。兩組患者均在治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分：治療前后參照文獻(xiàn)［7］對(duì)患者陰虛熱瘀證證候進(jìn)行評(píng)分，其中咳嗽、咯痰、氣急為主癥，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～6分，乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴為次癥，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～3分，得分越高病情越嚴(yán)重。2）咳嗽癥狀積分：在治療前后采用咳嗽癥狀積分對(duì)患者日間及夜間咳嗽癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)0～3分，得分越高咳嗽越嚴(yán)重［8］。3）卡氏評(píng)分：該評(píng)分為目前臨床上常用的惡性腫瘤患者體力狀況評(píng)分，該評(píng)分由美國東部腫瘤協(xié)作組提出，將患者健康狀況分為10個(gè)等級(jí)計(jì)0～100分，得分越高健康狀況越好［9］。4）肺功能：在治療前及療程結(jié)束后對(duì)患者肺活量及一氧化碳彌散量進(jìn)行檢測，其中一氧化碳彌散量要求一次完成并記錄數(shù)值，肺活量則連續(xù)檢測3次取其最高值。5）不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］顯效：癥狀、陽性體征明顯改善，各項(xiàng)評(píng)分下降≥80%，肺部X線片結(jié)果顯示炎癥范圍縮小≥80%。有效：癥狀、陽性體征有所緩解，各項(xiàng)評(píng)分下降≥30%，＜80%；X線片結(jié)果顯示炎癥范圍縮小≥30%，＜80%。無效：癥狀、陽性體征未見改善，各評(píng)分及X線片結(jié)果改善＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。治療后兩組患者中醫(yī)證候主證評(píng)分、次證評(píng)分及總評(píng)分均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后主癥評(píng)分12.60±2.36 7.26±1.22*△12.71±2.50 9.31±1.48*次癥評(píng)分9.05±2.08 5.11±1.27*△9.21±2.17 6.62±1.49*總評(píng)分21.66±4.42 12.36±2.48*△21.91±4.63 15.73±2.95*

2.3 兩組治療前后咳嗽癥狀評(píng)分、卡氏評(píng)分比較 見表3。治療后兩組患者日間咳嗽癥狀評(píng)分與夜間咳嗽癥狀評(píng)分均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）；治療后兩組患者卡氏評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后咳嗽癥狀積分、卡氏評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后咳嗽癥狀積分、卡氏評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后日間咳嗽癥狀評(píng)分2.45±0.59 1.37±0.52*△2.58±0.61 1.82±0.60*夜間咳嗽癥狀評(píng)分2.42±0.51 1.29±0.44*△2.49±0.54 1.73±0.46*卡氏評(píng)分80.73±8.15 94.06±9.15*△81.07±7.96 88.72±8.37*

2.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組患者肺活量及一氧化碳彌散量水平均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后肺活量（L）2.15±0.33 2.92±0.50*△2.17±0.29 2.51±0.47*一氧化碳彌散量（mL/min）12.25±3.75 18.39±4.07*△12.39±3.83 15.09±3.82*

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組共出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，觀察組出現(xiàn)2例，惡心嘔吐1例，頭暈1例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部惡性腫瘤為國內(nèi)常見惡性腫瘤類型，尤其是農(nóng)村地區(qū)食道癌的發(fā)生率較高［11］。在胸部惡性腫瘤的治療過程中放療為常用的治療手段之一，該療法可有效破壞細(xì)胞DNA并抑制細(xì)胞復(fù)制能力。雖然近年來放療技術(shù)已有了較大程度的改進(jìn)，但因胸部惡性腫瘤位置特殊，在放療過程中不可避免地覆蓋部分正常肺組織而使其受射線照射損傷。肺部正常組織受輻射損傷后可引起肺間質(zhì)及肺泡充血、水腫并釋放出大量炎性介質(zhì)而對(duì)肺的通氣與換氣功能造成影響［12-13］。對(duì)于放射性肺炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗炎，減輕肺組織滲出、水腫及抗感染等對(duì)癥治療為主，但效果不盡如人意。

大部分醫(yī)家認(rèn)為放射性肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痿”“喘證”范疇，在《證治匯補(bǔ)·胸膈門》中寫道“久咳肺虛，寒熱往來……脈數(shù)而虛，為肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝葉萎落也”。上述說法與放射性肺炎的發(fā)生發(fā)展過程極為相似，放射線屬于熱毒的范疇，肺為嬌臟不耐寒熱，放療時(shí)熱毒聚集于肺致熱毒內(nèi)盛引起肺陰內(nèi)耗而致虛熱血瘀，瘀血與癌毒互結(jié)進(jìn)一步灼傷陰液而致津灼肺焦，肺氣不宣、氣機(jī)升降失司［14］。筆者在多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，放射性肺炎患者多以干咳為主，同時(shí)有發(fā)熱、口干舌燥、氣急、黃痰、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，辨證為陰虛熱瘀證，因此對(duì)于該病的治療應(yīng)以養(yǎng)陰清肺兼辛涼而散為主。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率高于對(duì)照組，且治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。這可能與觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加以養(yǎng)陰清肺湯治療有關(guān)，方中重用生地黃作為君藥，其味甘性寒入腎經(jīng)，具有滋陰壯水、清熱涼血的作用，加上玄參、麥冬共為臣藥，麥冬甘寒而質(zhì)潤，可養(yǎng)陰潤燥尤以清養(yǎng)肺胃之陰效果顯著，同時(shí)還可清心除煩［15］。玄參苦甘咸寒而質(zhì)潤，能滋陰潤燥，涼血解毒散結(jié)，利咽清音，可治溫病傷陰劫血，麥冬與玄參均可增強(qiáng)君藥滋陰潤燥作用，且玄參偏滋腎水，麥冬善潤肺燥，促金水相生，兩者相須相協(xié)，既能清熱，又能生陰［16］。以牡丹皮、白芍、川貝母、薄荷為佐藥，牡丹皮有清熱涼血、活血化瘀的作用，可增強(qiáng)君臣藥涼血作用，白芍則可斂陰止汗、柔肝止痛，可增強(qiáng)君臣藥滋陰的效果，川貝母可清熱化痰、潤肺止咳而改善放射性肺炎咳嗽、痰多的癥狀，薄荷辛涼散邪可清熱利煙，甘草可調(diào)和諸藥，上述藥物共同使用可達(dá)養(yǎng)陰清肺、止咳平喘、活血化瘀之功，使患者咳嗽等癥狀得以緩解，體力狀態(tài)得以改善，故本研究中治療后兩組患者日間咳嗽癥狀評(píng)分與夜間咳嗽癥狀評(píng)分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，治療后兩組患者卡氏評(píng)分均明顯升高，但觀察組升高更明顯。

從生理學(xué)角度而言肺泡主要作用在于氣體交換，放射性肺炎等急性肺部炎癥反應(yīng)可致肺泡被大量炎性介質(zhì)填充而影響正常氣體進(jìn)入，致部分肺泡功能喪失而使肺活量下降［17］。呼吸膜面積及厚度是臨床上常用的氣體交換效能指標(biāo)，放射性肺炎可使肺泡被填充而減小呼吸膜面積，同時(shí)該病還可引起間質(zhì)部位水腫而增加呼吸膜厚度，使氣體經(jīng)肺泡進(jìn)入血液的距離增加而影響氧氣向血管彌散的速度，表現(xiàn)為一氧化碳彌散量的下降［18］。正是因放射性肺炎出現(xiàn)上述肺功能改變而使患者出現(xiàn)咳嗽、氣短等表現(xiàn)，因此對(duì)于該病的治療關(guān)鍵在于改善患者肺功能。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者肺活量及一氧化碳彌散量水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以養(yǎng)陰清肺湯可有效改善患者肺功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)地黃內(nèi)富含β谷甾醇、甘露醇等活性成分，具有較好的抗炎殺菌效果，可有效減輕白細(xì)胞介素-8（IL-8）等致炎物質(zhì)對(duì)氣道及肺組織的刺激。另外麥冬中的甾體皂苷、高異黃酮，玄參中的哈巴俄苷、牡丹皮中的丹皮酚、薄荷中的薄荷醇、白芍中的芍藥苷等活性成分均被證實(shí)可通過不同途徑而發(fā)揮抗炎效果，從而減少炎癥物質(zhì)的釋放，緩解間質(zhì)部位水腫及肺泡阻塞，達(dá)到改善患者肺功能的效果［19］。不良反應(yīng)方面，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制。

綜上所述，養(yǎng)陰清肺湯聯(lián)佐合西醫(yī)常規(guī)治療較單獨(dú)使用西醫(yī)常規(guī)治療可顯著提高胸部腫瘤放療后急性放射性肺炎患者臨床療效，降低中醫(yī)證候評(píng)分、咳嗽癥狀評(píng)分，提高卡氏評(píng)分，緩解炎癥反應(yīng)且具有較高的安全性。