陳騰飛 肖 斌 許 欽 王施瑋 陳 波

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

膿毒癥因其復(fù)雜、難治且病死率高，目前廣受重癥領(lǐng)域關(guān)注。僅美國，每年就有75萬人被診斷為嚴(yán)重膿毒癥，其中有21.5萬人死于上述疾?。?］。目前有報(bào)道的嚴(yán)重膿毒癥的死亡率已高達(dá)28%～35.5%。即使嚴(yán)格執(zhí)行了Surviving Sepsis Campaign（SSC）指南的集束化治療，死亡率仍在30%左右［1］。免疫調(diào)控紊亂是膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一，作為機(jī)體固有免疫重要組成部分的補(bǔ)體系統(tǒng)也在其中發(fā)揮了重要作用［2-3］。免疫治療隨之成為膿毒癥治療的研究熱點(diǎn)，也已發(fā)現(xiàn)拮抗補(bǔ)體有望在膿毒癥的治療中發(fā)揮作用［4-5］，但目前僅停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。而已進(jìn)入臨床研究的重組IFN-γ（rIFN-γ）、粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF/GM-CSF）和胸腺肽α1（Tα1），雖被證實(shí)對機(jī)體免疫狀態(tài)的存在一定的改善作用，但在死亡率降低方面仍沒有令人滿意的結(jié)果［6-8］。四逆湯主治陽虛陰寒，甚或亡陽虛脫等危急重癥，被廣泛應(yīng)用于膿毒癥，尤其是膿毒性休克的治療［9］。而已報(bào)道的研究也揭示了其可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，存在一定的抗炎作用［10］。本研究以心腎陽衰證之膿毒癥患者為研究對象，觀察四逆湯對其補(bǔ)體片段C3a和C5a水平影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Sepsis3膿毒癥被定義為：由機(jī)體對感染的反應(yīng)失衡引起的威脅生命的器官功能障礙。其中，以序貫器官衰竭評分表（SOFA）評分在短期內(nèi)因感染提高≥2分，則認(rèn)為存在器官功能障礙［11］。心腎陽衰證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)［12］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書；年齡18～85歲；符合上述膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及心腎陽衰證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期婦女；近1個(gè)月內(nèi)曾接受免疫抑制治療或化療者；處于疾病的終末期，預(yù)計(jì)無法完成連續(xù)28 d的臨床觀察者；已參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選擇2019年8月至2020年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的辨證為心腎陽衰的膿毒癥患者60例，按入院順序依次編號為1、2、3……通過SPSS軟件為每位患者分配隨機(jī)數(shù)，按隨機(jī)數(shù)由大到小排序，位于前30的對應(yīng)編號患者為四逆湯組，剩余為對照組。兩組性別、年齡及感染類型分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本課題已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，批號：SPHFJP-K2019013-01。

表1 兩組年齡、性別及感染部位情況

1.3 治療方法 對照組參照2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南［13］的建議進(jìn)行常規(guī)治療。四逆湯組在對照組的基礎(chǔ)上加用四逆湯治療［組成：熟附子15 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中藥房提供，由煎藥房濃煎制成密封包裝的100 mL煎劑］，每日1劑，早晚溫服或鼻飼，連續(xù)7 d。如果心腎陽衰證持續(xù)時(shí)間小于7 d，服藥至心腎陽衰證消失。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于納入研究的第1天、第3天及第7天采集靜脈血5 mL，在室溫下靜置凝固后以3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。ELISA試劑盒檢測血清中C3a和C5a水平（上海鑫樂生物科技有限公司生產(chǎn)），嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行操作。并比較兩組急性生理與慢性健康評分量表Ⅱ（APACHEⅡ）評分、SOFA評分及28 d死亡率等組間的差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示。兩組計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四逆湯組治療完成情況 四逆湯組患者均至少完成1劑四逆湯治療，其中21人完成了3 d的治療，16人完整完成了7 d的治療。

2.2 兩組患者28 d死亡率比較 四逆湯組中有3例患者病情變化迅速，于入組3 d內(nèi)死亡，第3～7天無死亡病例，28 d總死亡5例，占總?cè)藬?shù)的16.67%。對照組中4例3 d內(nèi)死亡，1例于第3～7天死亡，28 d總死亡6例，占總?cè)藬?shù)的20.00%。兩組28 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組C3a、C5a、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較 見表2。入組第1天，兩組的C3a、C5a、APACHEⅡ評分及SOFA評分均無明顯差異（P＞0.05）。四逆湯組患者經(jīng)治療后，第3天及第7天檢測C5a水平均較第1天下降明顯（P＜0.05），且相較同期對照組水平更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究亦比較了C3a、APACHEⅡ評分及SOFA評分情況，但兩組在治療后第3天及第7天的比較均未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組補(bǔ)體片段水平、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（±s）

表2 兩組補(bǔ)體片段水平、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（±s）

與本組第1日比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)期比較，△P＜0.05

組別四逆湯組n對照組時(shí)間第1日第3日第7日第1日第3日第7日30 27 27 30 26 25 C5a（ng/mL）38.33±23.36 23.13±14.00*△17.42±12.50*△35.16±21.22 33.97±13.35 26.63±15.10 C3a（ng/mL）894.38±331.73 741.51±377.52 715.11±307.90 831.70±358.66 816.70±393.18 764.46±307.05 APACHEⅡ（分）18.44±4.37 15.70±4.90 11.14±4.27 18.99±5.60 15.05±5.08 12.22±3.82 SOFA（分）7.99±3.46 6.45±2.87 4.17±1.81 7.77±3.91 5.50±2.77 3.95±2.06

3 討 論

C3a和C5a是補(bǔ)體活化過程中產(chǎn)生的具有炎癥介質(zhì)作用的片段，已有研究在盲腸結(jié)扎穿刺術(shù)（CLP）制備的膿毒癥大鼠模型中觀察到了C5a水平明顯升高并導(dǎo)致更高的死亡率［2-3］。而C5a抗體或C5R阻斷劑則能夠在膿毒癥動(dòng)物模型中發(fā)揮治療效果［4-5］。另外，通過針對補(bǔ)體基因缺陷小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，C3-/-膿毒癥小鼠病死率較低［14］進(jìn)一步的研究證實(shí)，C5a可能通過激活NOD樣受體蛋白3（NLRP3）促使IL-1β、IL-8等促炎因子的成熟、分泌及“細(xì)胞焦亡”的發(fā)生［15］；以及激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）（p38、JNK1/2、ERK1/2）和Akt并介導(dǎo)后續(xù)多種細(xì)胞學(xué)事件［16］；還能提高中性粒細(xì)胞胞內(nèi)的pH水平，影響該細(xì)胞的遷移、趨化及超氧化物生成過程而在上述促炎過程中發(fā)揮作用［17］。

四逆湯源自《傷寒論》，是治療少陰陽虛陰寒證的代表方，對臨床陽虛陰寒證，甚或亡陽虛脫等危急重癥有桴鼓之效，故其亦被廣泛應(yīng)用于膿毒癥，尤其是膿毒性休克的治療［9］。方中以附子及干姜為核心，前者為君，補(bǔ)先天欲絕之火種，后者溫后天以養(yǎng)先天，相得益彰；更以甘草之甘，緩伏真火，使命根永固。而已報(bào)道的研究也揭示了其具有調(diào)控丘腦-垂體-腎上腺軸功能、雙向調(diào)節(jié)促炎及抗炎介質(zhì)的釋放、增強(qiáng)單核細(xì)胞表達(dá)其抗原呈遞功能等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的作用［10，18］。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，方中君藥附子以烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿等C19型二萜生物堿為主要有效成分，其可通過調(diào)節(jié)趨化因子介導(dǎo)的白細(xì)胞趨化而發(fā)揮作用［19］，被證實(shí)具有一定的抗炎活性；亦可與其他藥物配伍下協(xié)同抑制白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）等促炎因子的過表達(dá)［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯可以有效降低心腎陽衰膿毒癥患者C5a水平，提示其可能通過抑制上述具有促炎作用的補(bǔ)體片段的生成，以達(dá)到拮抗膿毒癥早期過度活躍的炎癥反應(yīng)。但本研究中未觀察到四逆湯組患者獲得了更低的28 d死亡率；經(jīng)治療后，C3a、APACHEⅡ及SOFA評分均有下降，但組間比較未發(fā)現(xiàn)差異，有待后續(xù)多中心、大樣本研究。另外，本研究僅揭示了四逆湯對C5a片段的抑制作用，其對C5a所激活的NLRP3、MAPKs（p38、JNK1/2、ERK1/2）、Akt等通路，以及后續(xù)所介導(dǎo)的“細(xì)胞焦亡”等細(xì)胞學(xué)事件的影響有待進(jìn)一步探索。