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        要重視對無癥狀性低血糖患者的管理

        2021-01-06 14:19:31首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2021年19期
        關(guān)鍵詞:降糖藥低血糖血糖

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

        我國是世界上成年糖尿病患者數(shù)量最多的國家,居世界首位,人數(shù)高達1.164億,全球每4名糖尿病患者中就有1名來自中國。低血糖是糖尿病治療過程中最常見的一種急性并發(fā)癥。對于大多數(shù)糖尿病患者來講,在發(fā)生低血糖時,常常會出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、顫抖、面色蒼白、肢軟、乏力等“交感神經(jīng)興奮癥狀”,當(dāng)患者出現(xiàn)以上先兆癥狀時,很容易被患者本人及他人發(fā)現(xiàn),進而得到及時救治;但有一部分糖尿病患者,尤其是老年人在發(fā)生低血糖時(<3.9mmol/L)沒有任何先兆癥狀,因此難以察覺,而延誤了搶救時間,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。臨床上稱這種情況為無癥狀性低血糖。有文獻報道,糖尿病低血糖中約25%為無癥狀低血糖癥。

        病例

        劉先生,68歲,發(fā)現(xiàn)糖尿病10年,一直服用亞莫利、二甲雙胍治療,從未發(fā)生過低血糖,血糖控制滿意。近兩年來體檢發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白,一個加號,曾經(jīng)到大醫(yī)院內(nèi)分泌科看病,診斷為糖尿病腎病。一直服用中藥治療,尿蛋白時有時無。一個月前的一天,劉先生到農(nóng)貿(mào)市場買菜回家,家里人發(fā)現(xiàn)他坐在沙發(fā)上抽煙,不一會就睡著了。中午家人去叫他吃飯,但不論家人大聲喊叫或是拍打他,劉先生均未有任何反應(yīng)。家里人懷疑劉先生得了腦卒中,立即呼叫120到某醫(yī)院急診科。醫(yī)生根據(jù)家屬講的情況立即給患者做腦CT檢查,CT示基底節(jié)區(qū)腦缺血。隨后醫(yī)生再細問病史,患者有糖尿病,觸摸患者皮膚發(fā)涼,立即做血糖檢查,血糖2.6mmol/L,立即給予50%葡萄糖40ml,不一會劉先生清醒,15分鐘后測血糖4.4mmol/L。請內(nèi)分泌科會診,診斷為無癥狀性低血糖。并收入院進一步治療。住院后,醫(yī)生考慮亞莫利服用后發(fā)生低血糖的幾率較高,尤其是老年人,將亞莫利換成西格列汀,血糖控制滿意。囑咐患者戒煙、戒酒,飲食規(guī)律,定時服用藥物,適量運動。患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑,從未發(fā)生低血糖。

        教訓(xùn)

        ①亞莫利與其他降糖藥物合用,發(fā)生低血糖幾率較高,尤其是應(yīng)用于老年人,因此,老年人慎用。②作為急診科醫(yī)生診治患者物理診斷十分重要,病史及體格檢查是診治的基本功。對于昏迷患者血糖檢查是十分重要的。③對于低血糖治療不要忘記15/15原則,即15克糖靜脈注射,15分鐘后復(fù)查血糖。

        什么是“無癥狀性低血糖”?

        糖尿病低血糖患者中約25%的患者在發(fā)生低血糖時(<3.9mmol/L)沒有任何先兆癥狀,稱之為“無癥狀性低血糖”,常見于老年糖尿病患者。由于沒有任何癥狀,臨床難以察覺,而延誤了搶救時機,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。長時間低血糖會導(dǎo)致嚴(yán)重腦損害,嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者成為植物人,甚至付出生命的代價。正因如此,“無癥狀性低血糖”往往被稱為糖尿病患者的“無形殺手”。

        “無癥狀性低血糖”發(fā)生原因和人群

        “無癥狀性低血糖”與機體對低血糖的感知能力下降有關(guān),原因有四個:①一般情況發(fā)生低血糖時,會引起腎上腺素、胰高血糖素、生長激素與皮質(zhì)醇的大量釋放,從而產(chǎn)生交感神經(jīng)功能亢進的癥狀,如出汗、顫抖、心動過速、焦急與心悸等。但是部分糖尿病患者由于長期高血糖會損傷交感神經(jīng),使機體對低血糖反應(yīng)的敏感性下降甚至完全喪失,針對低血糖癥的胰高血糖素與腎上腺素反應(yīng)出現(xiàn)障礙,致使發(fā)生嚴(yán)重低血糖癥但毫無預(yù)警的癥狀;②糖尿病患者在治療過程中可反復(fù)發(fā)生低血糖,導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)對低血糖的反應(yīng)下降,進而形成腎上腺素對低血糖刺激的反應(yīng)缺陷,低血糖閾值下調(diào),出現(xiàn)無癥狀低血糖。低血糖又可引起自主神經(jīng)功能障礙,形成惡性循環(huán);③長期反復(fù)發(fā)生低血糖后,大腦會逐漸適應(yīng)低血糖狀況,不再發(fā)出預(yù)警信號;④某些糖尿病患者由于合并心臟病或自主神經(jīng)功能失調(diào)而長期服用β受體阻滯劑,β受體阻滯劑可在一定程度上掩蓋患者的低血糖癥狀,出現(xiàn)無癥狀性低血糖。

        “無癥狀性低血糖”主要見于病史較長、低血糖風(fēng)險較大的糖尿病患者,臨床上常見以下人群:1型糖尿病患者;老年糖尿病患者;長期服用β受體阻滯劑的患者;長期酗酒的患者;肝腎功能不全的患者。

        低血糖有什么危害?

        低血糖是影響血糖嚴(yán)格控制的最主要因素,其不但可以抵消長期血糖控制帶來的益處,更嚴(yán)重的是可以誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生,造成心腦等重要器官的永久性損害,甚至危及生命。低血糖可導(dǎo)致心率加快、脈壓增加、心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死,增加心血管疾病風(fēng)險。在低血糖應(yīng)激狀態(tài)下,機體反應(yīng)性增加,腎上腺素能激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能,交感神經(jīng)活動增強,誘發(fā)血管痙攣、內(nèi)皮損傷而促發(fā)心腦血管事件發(fā)生。研究表明,低血糖與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。葡萄糖是腦細胞唯一的能量供給來源。大腦對血糖的感知非常敏感,即便是輕度低血糖也會造成供氧不足,損害腦組織的神經(jīng)系統(tǒng),易出現(xiàn)記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等。急性低血糖昏迷持續(xù)超過6小時,會造成腦細胞不可逆性損害。嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致患者昏迷,甚至死亡。長期反復(fù)嚴(yán)重低血糖(低于2.1mmol/L)發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害,引起患者性格改變、精神失常、癡呆等。低血糖顯著減少玻璃體中葡萄糖的水平,加重視網(wǎng)膜缺血損害,可出現(xiàn)眼壓突然下降,引起動脈破裂出血。研究顯示,血糖急性下降可降低約22%腎血流,降低19%腎小球濾過率,增加慢性腎功能衰竭患者的死亡率。

        如何減少或避免“無癥狀性低血糖”發(fā)生?

        ①合理制定糖尿病控制目標(biāo):血糖控制應(yīng)個體化,HbA1c控制目標(biāo)也應(yīng)個體化。尤其是老年糖尿病患者,血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格,以空腹血糖不超過7.8mmol/L、餐后血糖不超過11.1mmol/L為宜。②加強血糖監(jiān)測。目前,血糖監(jiān)測被公認(rèn)為預(yù)防低血糖的主要手段。特別是進食量減少時、飲酒過后、運動后、調(diào)整藥物后、夜間等情況下,更需要增加監(jiān)測血糖的頻率。必要時,可以借助動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS),動態(tài)血糖監(jiān)測可以全面、客觀地反映患者全天血糖變化。及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖。③充分協(xié)調(diào)好飲食、運動和用藥三者的關(guān)系。飲食要定時、定量,兩餐之間及睡前適當(dāng)加餐,進食減少時,要及時減少降糖藥的劑量,強調(diào)不空腹運動、運動時間相對固定。運動要規(guī)律,每周3-5次,持續(xù)20-30min為宜。運動量及運動強度要適中,不宜過大,若臨時增加運動量,需要及時加餐或臨時減少降糖藥量。由于酒精會刺激胰島素分泌,因此對于有飲酒習(xí)慣的糖尿病患者,切勿過量飲酒或空腹飲酒,最好戒煙酒?;颊咄獬鰰r應(yīng)隨身攜帶急救卡片,卡片上有姓名、家庭地址、聯(lián)系電話、疾病診斷等信息,而且應(yīng)隨身攜帶少量食物,如餅干、糖果等。④降糖藥物宜選擇低風(fēng)險的降糖藥物。雙胍類(二甲雙胍)、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類和SGLT-2抑制劑這4類降糖藥,單獨應(yīng)用時不會引發(fā)低血糖,聯(lián)合應(yīng)用不會發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。DPP-4抑制劑單獨應(yīng)用或與上述降糖藥聯(lián)合應(yīng)用不會誘發(fā)低血糖。因此,新診斷或病程較短的老年糖尿病患者可首先選擇上述藥物。若患者胰島素分泌不足或缺乏,需要應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素時,需用量適度,并且密切關(guān)注低血糖風(fēng)險。遵醫(yī)囑用藥,不要擅自增加降糖藥物(尤其是胰島素)劑量。⑤糖尿病患者如果反復(fù)出現(xiàn)心悸、頭暈、周身乏力等情況,在排除了心腦血管疾病后,要及時到內(nèi)分泌科就診,排除低血糖。

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