汪思宇 竺瀟駿 蘇小杰 房 敏 孫武權(quán) 龔 利 李建華

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)又稱肌筋膜炎、軟組織勞損[1]，是肌肉、筋膜等軟組織的無菌性炎癥而引起的一種慢性疾病。無菌性炎癥的滲出會引起軟組織粘連、末梢感覺神經(jīng)受壓，從而產(chǎn)生一系列癥狀[2]。但目前肌筋膜炎與MPS的關(guān)系仍存爭議，兩者在多篇文獻中闡述為同一含義，認為肌筋膜炎就是MPS[3-5]。但另有學者認為，MPS的定義有廣義和狹義之分[6]，廣義指任何源于軟組織的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域性肌肉疼痛，此含義包含炎癥及非炎癥因素所導致；狹義特指激痛點(TrPs)造成的感覺、運動和自主神經(jīng)性癥狀，當TrPs受壓迫時可引起疼痛、功能障礙和自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。此外，通過觀察患者受累部位可發(fā)現(xiàn)肌肉僵硬、緊張，觸診有肌纖維緊繃帶及肌筋膜激痛點(MTrPs)。Simons DG[7]研究認為，MTrPs分為潛在的和活化的，活化MTrPs常表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，隱性MTrPs只有在用力按壓時才表現(xiàn)疼痛。流行病學顯示，MPS患病率高達30%～93%[8-9]。中醫(yī)無MPS這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸為痹證、腰痛、筋痹等范疇。伏案久坐、跌仆損傷是導致筋骨受損、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病的主要病因。目前，臨床治療MPS方法諸多，推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，具有獨特優(yōu)勢，臨床療效顯著。茲將推拿治療MPS的作用機制及臨床研究進展綜述如下。

1 MPS的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制

1.1 肌梭異常電位學說 肌梭是分布于骨骼肌中感受牽張刺激的本體感受器，由結(jié)締組織膜包圍，外有感覺神經(jīng)末梢纏繞。交感神經(jīng)的損害既影響骨骼肌損傷的修復，又可影響肌肉的炎性因子表達。Bames JF[10]研究認為，TrPs是交感神經(jīng)興奮刺激了肌梭內(nèi)纖維導致其收縮所致，由此產(chǎn)生放射痛和自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象。Yoshiki Morikawa等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MTrPs通過前額葉皮層改變了自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，而自主神經(jīng)系統(tǒng)的異常被認為是MTrPs引起慢性疼痛的原因之一。此外，武凱[12]通過研究交感神經(jīng)對大鼠MPS炎癥狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)的損害會影響TrPs肌纖維生長，且影響大鼠局部及整體炎癥狀態(tài)。

1.2 炎性致痛物質(zhì)學說 TrPs是MPS診斷要素之一，炎性因子的釋放與MPS的TrPs形成有著密切聯(lián)系，范志勇等[13]發(fā)現(xiàn)，肌肉損傷后局部組織會釋放出大量的緩激肽及P物質(zhì)等，刺激傳入神經(jīng)末梢，引發(fā)局部疼痛發(fā)生而引起肌纖維緊張，受累區(qū)域可觸及MTrPs。Meng F等[14]通過采用改進吡啶銀染色法對雄性大鼠股二頭肌造模后取TrPs組織進行活檢發(fā)現(xiàn)TrPs肌纖維腫脹、排列紊亂、有較多炎性細胞浸潤，說明炎性物質(zhì)異常釋放影響局部環(huán)境的改變，成為誘發(fā)TrPs的重要因素。

1.3 中樞敏化學說 MTrPs受中樞調(diào)控的影響，MPS具有慢性疼痛的癥狀表現(xiàn)，是由神經(jīng)與脊髓及大腦的神經(jīng)連接過度敏化導致。病理狀態(tài)下,外周傷害性感受器與脊髓之間的會聚聯(lián)系出現(xiàn)增強及放大,使傷害感受性神經(jīng)元出現(xiàn)重塑性改變,導致其興奮性増加且感受范圍擴大,出現(xiàn)中樞敏化。中樞敏化可導致脊髓鄰近節(jié)段神經(jīng)分支出現(xiàn)牽掣痛[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，MTrPs是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病傷害性誘導所引起，由α-運動神經(jīng)元平臺去極化來集中維持，但缺乏該假說的實驗證據(jù)[16]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)刺激MTrPs可誘導增強大腦區(qū)域的活動，包括初級體感皮層和中樞次要體感皮層、頂下皮層和中前腦島[17-18]，支持MTrPs引起中樞敏化的假說。

2 MPS的中醫(yī)病因病機

2.1 “筋出槽”，從筋論治，筋束骨肉 “筋出槽”是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生了異常改變，可表現(xiàn)為筋強、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉(zhuǎn)、筋離、筋長、筋驟、筋縮等多種形式。臨床上，筋出槽者，未必骨錯縫；而骨錯縫時，必有“筋出槽”[19]?！端貑枴ゐ粽摗分赋觥白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”，說明筋束骨，利關(guān)節(jié)，筋骨之間的緊密合作維系著身體正常姿態(tài)和運動功能?！墩f文解字·筋部》記載“筋,肉之力也”，說明筋與肉的連屬關(guān)系，肉為形，其力量由筋傳導?！峨s病源流犀燭》指出“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也”，筋從現(xiàn)代解剖來看，包含肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織，另一方面又說明了筋的功能，其為樞紐，主導四肢關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運動?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰痹痛”，指出筋病的臨床癥狀和體征表現(xiàn)。《素問·調(diào)經(jīng)論》提出“病在筋，調(diào)之筋”，推拿治療以筋為先，從筋論治，達到筋骨平衡的目的。

2.2 “骨錯縫”，骨正筋柔，筋骨平衡 “筋出槽”即筋失衡，筋的形態(tài)或功能活動發(fā)生異常改變可影響到骨。相反“骨錯縫”也可對筋造成繼發(fā)影響，兩者聯(lián)系緊密，互為影響?！肮清e縫”指骨與關(guān)節(jié)發(fā)生微細離位，造成活動度及功能受限。臨床可表現(xiàn)為局部肌肉張力異常、肌肉痙攣、軟組織粘連等異常[20]?！秲?nèi)經(jīng)》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，骨為干，其為中軸，人體屈伸仰俯離不開以脊柱為中心的運動線，只有骨在其位，得肉之力，方可完成不同的動作。由此可見，骨與肉各司其位，是達到“筋骨平衡”的保障。脊柱靜態(tài)平衡取決于人體脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(椎體、椎間盤及其相關(guān)骨連接等骨性結(jié)構(gòu))和外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu))的平衡[21]?！肮清e縫”的主要病理特點在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》論述“骨節(jié)間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢”。其臨床表現(xiàn)為“若脊椎筋隆起，骨縫必錯，則成佝僂之?；蛞虻烷W失，以致骨縫開錯”“用手細細摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬”。

“骨錯縫”的發(fā)生與其解剖特點密切相關(guān)。脊柱分為頸椎、胸椎、腰椎，頸椎根據(jù)節(jié)段又分為上頸椎和中下頸椎，上頸椎位于顱頸結(jié)合部，解剖結(jié)構(gòu)精密而復雜，使頭顱有較大的屈伸和旋轉(zhuǎn)。中下頸椎從第2頸椎(C2)/C3～C7/第1胸椎(T1)具有相似的運動性和穩(wěn)定性，由C3～C7椎體鉤與上位椎體的唇緣所組成的鉤椎關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊特別薄而松弛，易于失穩(wěn)[22]。胸椎由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和諸多韌帶連接而成，較頸椎前后屈曲幅度縮小，并與肋骨連接，形成穩(wěn)固的胸廓結(jié)構(gòu)。胸椎椎弓根的體積也隨從上到下的序列逐漸增大從而更好的保護人體重要臟器[23]。腰椎同樣由周圍肌肉韌帶穩(wěn)固，但其形態(tài)和生物力學性能與胸椎不同，腰椎棘突斜向下，便于屈伸，可側(cè)屈但限制腰椎旋轉(zhuǎn)活動。由于以上各節(jié)段解剖的特點和承載能力不同，所以臨床可見小關(guān)節(jié)紊亂而發(fā)生“骨錯縫”的現(xiàn)象，對脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定造成不良影響[24]。

2.3 阿是穴與TrPs的經(jīng)絡(luò)論治 阿是穴首見于《備急千金要方》“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是”。根據(jù)MTrPs的定義與阿是穴有相似的關(guān)系，阿是穴以局部疼痛為確定穴位點，而TrPs的定義更為豐富，《臨床診療指南：物理醫(yī)學與康復分冊》[25]中對TrPs的描述：局部疼痛且以脹痛為主，肌肉有緊張性條索或結(jié)節(jié)病變，以及機體腰背部疼痛引發(fā)的其他牽涉痛?？梢姲⑹茄ǖ拿枋龈院喴赓W，TrPs對痛點的描述更詳細。Dorsher PT[26]描述人體具有255處TrPs，多集中在肌腹、肌肉與肌腱的連接處、肌筋膜邊緣等。Ronald Melzack等[27]對TrPs與腧穴進行比較，發(fā)現(xiàn)二者重疊率達71%，說明兩者具有可比性、一致性。推拿治療以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)為指導，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的中醫(yī)理論，經(jīng)脈循行所過之處皆可考慮治療取穴，項腰背所屬經(jīng)脈主要為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及督脈等，因此治療時選取循行經(jīng)絡(luò)進行仔細觸診，發(fā)現(xiàn)病灶點、經(jīng)、帶，再進行推拿操作，更具針對性、準確性。

3 推拿治療MPS

4 推拿為主綜合療法治療MPS

中醫(yī)推拿包含手法與功法兩部分，有學者研究認為，功法源于導引、角斗、古代舞式體操和古之按摩等[39]。歷史上稱其為“按摩”或“推拿”或“導引”，推拿導引術(shù)是被動運動與主動運動相結(jié)合的治療方法，是推拿學科重要的組成部分，在鞏固肌筋膜疾患療效中發(fā)揮著重要作用。梁蘭穎[40]將80例運動性腰背肌筋膜炎患者隨機分為2組，治療組41例予八段錦治療；對照組39例予電針治療，取雙側(cè)腎俞、委中、腰陽關(guān)、大腸俞、脊中和阿是穴。結(jié)果：2組治療后疼痛VAS、ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)。說明相較侵入性治療，八段錦能改善神經(jīng)系統(tǒng)和筋膜間的協(xié)調(diào)性，緩慢伸拉的節(jié)奏可充分調(diào)節(jié)筋膜的彈性。蔣湘平等[41]基于文獻檢索進一步制訂太極拳治療下腰痛的治療方案，根據(jù)循證依據(jù)，建議習練者每周3～5次，每次小于1 h，太極拳建議動作:摟膝拗步、倒轉(zhuǎn)肱、云手、閃通背、攬扎衣、六封四閉等，根據(jù)不同年齡段，進行合理的運動強度指導。

通過以上學者的研究發(fā)現(xiàn)，手法與功法相結(jié)合，主動與被動相結(jié)合，中醫(yī)功法具有認可度高、操練便捷、難易適中、可循序漸進的特色運動療法。臨床推拿手法治療效果佳但病情易反復的患者，可配合中醫(yī)傳統(tǒng)功法練習，中醫(yī)功法可調(diào)理全身臟腑氣血功能，調(diào)暢氣機，在形與神俱、內(nèi)外兼修的中醫(yī)特色理念指導下，剛?cè)岵?、緩慢輕靈的動作設(shè)計適宜平時鞏固練習。通過功法干預可松解緊張的肌肉，同時又能改善關(guān)節(jié)活動度。筋喜柔惡剛的特性，通過緩解肌肉痙攣，松解粘連肌纖維，達到陰陽和、氣血調(diào)、筋骨柔目的。人身之筋，到處皆有，縱橫無算。人體各組織結(jié)構(gòu)間由筋聯(lián)屬，習練功法可使周身氣血流動加速，病理物質(zhì)加快代謝，從而經(jīng)脈暢通，氣血平和。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)將MPS歸為痹證、筋病范疇。MPS發(fā)病與潮濕、寒冷、勞損、外傷等相關(guān)，“筋出槽”“骨錯縫”是本病病機。目前，MPS的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制尚不明確，臨床上多以醫(yī)者觸診和患者報告結(jié)合判斷，MTrPs的識別尚缺乏客觀指標。近些年有學者通過壓力痛覺計、紅外熱成像、超聲、MRI[42-44]等方法來研究激痛點的客觀評判指標，不過仍處于探索階段。

推拿治療MPS的發(fā)展過程中形成了不同的流派，不同推拿流派有其獨特手法和學術(shù)思想,豐富了推拿學理論和實踐的內(nèi)涵。推拿手法治療MPS臨床療效顯著，可歸因于以下幾方面：首先推拿治療MPS的核心是從筋論治，調(diào)骨理筋，筋各有其形態(tài)，骨為筋所附，觸摸其形變，柔筋為先，整骨在后，以期“筋骨平衡”；其次推拿手法操作點穴并取，從經(jīng)論治，TrPs與阿是穴結(jié)合應用，操作取穴以上下取穴、遠端取穴、同名經(jīng)取穴等理論拓展治療思路，根據(jù)病變部位經(jīng)脈循行特點辨經(jīng)論治；再者推拿手法操作以柔為貴，柔能養(yǎng)筋，治療講究疏筋、養(yǎng)筋、和筋、順筋和骨正、骨平、骨衡、骨和，目的達到筋骨平衡，骨正筋柔，氣血流通，經(jīng)脈調(diào)和。也有研究表明，推拿功法對MPS能起到預防與鞏固療效的作用，主要原因有二：一是推拿功法可強筋健骨，養(yǎng)筋柔肝，激發(fā)陽氣；二是適度活動有利于調(diào)氣活血，松筋通脈，寧心養(yǎng)神，從而減輕疼痛，改善不良情緒，有助于提高患者依從性，進而能夠堅持配合訓練[45-47]。

綜上所述，目前推拿及推拿結(jié)合功法治療MPS的臨床文獻報道較少，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，下一步為獲得更具信服力的研究成果，建議嚴格按照循證醫(yī)學的要求進行臨床設(shè)計研究，驗證推拿手法及功法的臨床療效，進而制訂規(guī)范、合理的治療方案，推廣應用于臨床。