謝博多 文 學 張紅文 張志強 王曉輝 穆 森 張利泰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院中醫(yī)康復科，河北 承德 067000)

軍事訓練傷是指部隊官兵因軍事訓練所致組織器官功能障礙或病理改變的一系列損傷。膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎(traumatic synovitis of knee joint，TSKJ)是其主要類型，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、屈伸活動受限，嚴重影響官兵身心健康和軍事訓練水平[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用抽吸關節(jié)腔積液、注射糖皮質激素治療，患者依從性不高且易反復[3]。TSKJ屬中醫(yī)學傷筋、痹證范疇，跌仆損傷致瘀血凝滯是其發(fā)生的根本原因，治宜活血化瘀，通絡止痛[4]。針刺以經(jīng)絡腧穴學說為理論基礎，通過選擇特定穴位施以針刺，可達通絡止痛、行氣散瘀效果，但針刺治療效果受制于術者的穴位選擇及針刺手法[5]。中藥熏蒸療法利用藥物產(chǎn)生蒸汽，使蒸汽中微粒子滲透皮膚直達病所，達到靶向攻擊病灶進而消除病灶的目的[6]。相關研究表明，TSKJ屬于一種無菌性炎癥疾病，關節(jié)液中多種炎癥因子表達異常，瘦素等多種脂肪因子也參與了TSKJ的發(fā)生發(fā)展進程[7-8]。2018年1月—2020年6月，我們應用針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法治療軍事訓練所致急性TSKJ 28例，并與雙氯芬酸鈉腸溶片治療27例、針刺治療28例對照，觀察對患者關節(jié)液中炎癥因子及脂肪因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照軍事訓練傷[9]、《實用骨科學》[10]中急性TKJS的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中急性TKJS氣滯血瘀證診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷及辨證分型標準；均為單側肢體發(fā)??；本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心醫(yī)學倫理委員會批準通過(批準文號：2018024)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 膝關節(jié)原發(fā)性滑膜炎、退行性滑膜炎者；合并前后交叉韌帶、半月板損傷者；患肢骨折、脫位者。

1.2 一般資料 全部83例均為中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心康復醫(yī)學科住院患者，均為男性，按照分層隨機法分為3組。對照組27例，年齡21～25歲，平均(23.12±1.45)歲；病程11～16 d，平均(13.45±2.13) d；部位：左膝18例，右膝9例；體質量指數(shù)(BMI)18～22，平均20.13±1.41。針刺組28例，年齡21～24歲，平均(22.61±1.36)歲；病程12～16 d，平均(13.92±1.54) d；部位：左膝17例，右膝11例；BMI 19～22，平均20.42±1.33。針刺聯(lián)合中藥組28例，年齡21～25歲，平均(22.57±1.52)歲；病程12～16 d，平均(14.13±1.32)d；部位：左膝15例，右膝13例；BMI 19～22，平均20.56±1.21。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 3組均予常規(guī)治療，包括臥床休息、護膝制動，指導患者進行踝關節(jié)功能與股四頭肌收縮舒張鍛煉，腫脹明顯減輕后解除制動。抽取關節(jié)腔內積液，關節(jié)腔內注射曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604)3 mL，每周1次，治療2次。

1.3.1 對照組 予雙氯芬酸鈉腸溶片(四川依科制藥有限公司，國藥準字H51020298)50 mg，每日2次口服。

1.3.2 針刺組 予針刺治療。參照《軍事訓練傷防治手冊》[12]，取患膝阿是穴及患膝側三陰交、血海、內膝眼、犢鼻(外膝眼)、陰陵泉、足三里，常規(guī)消毒后，選擇0.3 mm×60 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，垂直進針10～15 mm，行平補平瀉捻轉手法至有痠脹感，留針30 min，每間隔10 min行針1次，每日1次。

1.3.3 針刺聯(lián)合中藥組 予針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法。先行針刺治療(同針刺組)，針刺治療結束后20 min行中藥熏蒸療法。藥物組成：當歸25 g，桃仁20 g，生地黃15 g，川芎15 g，紅花15 g，牛膝12 g，防己12 g，萆薢12 g，敗醬草12 g，肉桂12 g，赤芍10 g，血竭10 g，細辛10 g，茜草9 g，枳殼9 g，麝香6 g，柴胡6 g，甘草6 g。藥墊制作：上藥洗凈烘干，研成細末，將白酒與陳醋按1∶1比例混合形成酒醋溶液，與中藥細末按質量9∶1比例混合攪勻，再將25 cm×25 cm的3層無紡布置于藥液中浸泡10 min，藥墊即制作完成。囑患者平臥伸膝，將藥墊置于患側膝關節(jié)上，再將自制便攜式中藥熱霧治療儀(申請專利號CN201520157859.3)放在藥墊上，通過加熱藥墊使藥液成為蒸汽狀態(tài)進行熏蒸治療。每日1次，每次60 min。

1.3.4 療程 3組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)評分[13]變化。包括疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)、活動功能(17個條目)3個維度共24個條目，每個條目賦值0～4分，分值越高表明關節(jié)功能越差。②比較3組治療前后關節(jié)液中炎癥因子含量變化。抽取患者關節(jié)液2 mL，3000 r/min離心20 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。③比較3組治療前后關節(jié)液中脂肪因子含量變化。抽取關節(jié)液2 mL，3000 r/min離心20 min，取上清液，采用ELISA法檢測瘦素、抵抗素、內脂素、趨化素含量，試劑盒均購自武漢華美生物有限公司。

1.5 療效標準 WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減分率=(治療前WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分-治療后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分)/治療前WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分×100%。治愈：疼痛、腫脹消失，關節(jié)活動正常，浮髕試驗陰性，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥90%；顯效：疼痛、腫脹基本消失或明顯改善，90%>WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥70%；好轉：疼痛、腫脹明顯好轉，70%>WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥30%；無效：疼痛、腫脹無好轉甚至加重，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減分率<30%[13]。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例(%)

由表1可見，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組總有效率均高于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組總有效率高于針刺組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。

表2 3組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

由表2可見，3組治療后疼痛、僵硬、活動功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組疼痛、僵硬、活動功能評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

2.3 3組治療前后關節(jié)液中炎癥因子含量比較 見表3。

表3 3組治療前后關節(jié)液中炎癥因子含量比較

由表3可見，3組治療后關節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于本組治療前(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

2.4 3組治療前后關節(jié)液中脂肪因子含量比較 見表4。

表4 3組治療前后關節(jié)液中脂肪因子含量比較

由表4可見，3組治療后關節(jié)液中瘦素、抵抗素、內脂素、趨化素含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關節(jié)液中瘦素、抵抗素、內脂素、趨化素含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

3 討論

軍事訓練所致急性TSKJ是指在軍事訓練時膝關節(jié)出現(xiàn)的一種滑膜炎癥反應性疾病，多因暴力撞擊、強力扭轉、牽拉壓迫、跌仆閃挫等所致，若不及時治療，約15%患者會發(fā)展為頑固性慢性滑膜炎，甚至導致傷殘[14]。現(xiàn)代醫(yī)學多采用非甾體抗炎止痛藥物，短期能緩解臨床癥狀，長期應用副作用明顯，且易復發(fā)[15]。關節(jié)腔內穿刺抽液、滑膜清理、藥物注射等創(chuàng)傷性較大，對患者的治療依從性也是一個考驗。

中醫(yī)學認為，TSKJ屬傷筋、痹證、鶴膝風、骨痹、歷節(jié)風等范疇。《素問·長刺節(jié)論》指出“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！端貑枴け哉摗吩啤帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！端貑枴っ}要精微論》云“膝者筋之府……骨者髓之府”，說明痹阻筋脈為TSKJ發(fā)生的病理基礎?！峨s病源流犀燭》指出“忽然閃挫，必為氣之震，震則激，激則壅……氣壅在何處，則血亦凝在何處”，說明跌仆損傷、瘀血凝結為TSKJ發(fā)生的根本原因。祛寒除濕、溫經(jīng)通絡、活血化瘀、消腫止痛為治療根本大法?！度驑O一病證方論》云“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹……治之，隨其腑俞小施針灸之法”。犢鼻(外膝眼)為足陽明脈氣匯聚之所，內膝眼為經(jīng)外奇穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，血海為足太陰脾經(jīng)氣血匯聚之所，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，阿是穴“以痛為腧”，三陰交為足三陰經(jīng)交會之所。選擇這些穴位針刺辨證施治，有通絡止痛、行氣散瘀之效。

中藥熏蒸療法是利用中藥中蒸汽離子微粒子滲透皮膚、緊密結合病變組織與免疫復合物、達到靶向攻擊病灶的一種治療方法[16]。本研究將中藥方劑制成藥墊。方中當歸性溫味甘，補血活血，溫經(jīng)止痛；桃仁性平味苦，清熱解毒，活血化瘀，紅花性溫味辛，活血通經(jīng)，散瘀止痛，三者養(yǎng)血活血，祛瘀止痛，共為君藥。赤芍清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛；川芎活血行氣，祛風止痛；茜草涼血止血，活血化瘀；麝香開竅醒神，通經(jīng)活血，消腫止痛；牛膝疏利泄降，活血通經(jīng)，逐瘀祛痛；血竭活血定痛，化瘀止血，斂瘡生?。簧攸S清熱涼血，養(yǎng)血益陰；肉桂益陽消陰，溫經(jīng)通脈，散血祛瘀；以上8味助君藥活血祛瘀，共為臣藥。防己、萆薢、敗醬草、細辛清熱解毒，祛濕通絡；柴胡、枳殼理氣行滯，以上6味共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀、通絡止痛之效。本研究結果顯示，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組總有效率均高于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組總有效率高于針刺組(P<0.05)。WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組、針刺組(P<0.05)，與張忠平等[17]文獻報道結果一致，說明針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法可能通過針、藥及局部外治協(xié)同作用機制，提高治療效果。

TSKJ為一種無菌性炎癥性疾病，膝關節(jié)創(chuàng)傷、關節(jié)滑膜受損等可誘導滑膜炎性反應，且炎癥浸潤程度與TSKJ嚴重程度明顯相關[18]。hs-CRP為臨床常用炎癥檢測指標，急性滑膜炎患者關節(jié)腔內含量明顯升高[19]。IL-6可通過增強滑膜組織炎性反應等途徑降解破壞軟骨組織，TNF-α能通過誘導軟骨細胞過氧化反應、促進炎性細胞聚集等途徑導致滑膜炎癥[20]。本研究結果顯示，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，針刺阿是穴、三陰交、血海、內膝眼、犢鼻、陰陵泉、足三里穴，可松解膝關節(jié)周圍軟組織粘連，刺激血液循環(huán)，促進炎性因子吸收，消除關節(jié)腫脹[21]；現(xiàn)代藥理研究證實，當歸、紅花、桃仁、牛膝等能拮抗炎性反應，改善滑膜炎癥狀[22-23]，這都是針刺聯(lián)合中藥治療能提高臨床療效的可能作用機制之一。

瘦素、抵抗素、內脂素、趨化素為軟骨與滑膜代謝過程中的重要調控因子，在調節(jié)免疫應答與炎性反應中發(fā)揮著重要作用[24]。相關研究表明，膝骨關節(jié)性疾病患者血清及關節(jié)液中瘦素、抵抗素等含量異常升高，抑制其含量升高可作為治療膝骨關節(jié)性疾病的新“靶點”[25]。本研究結果顯示，治療后針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關節(jié)液中瘦素、抵抗素、內脂素、趨化素含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)，與吳少鵬等[26]、涂宇等[27]報道結果基本相似。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法治療軍事訓練所致急性TSKJ，可能通過拮抗膝關節(jié)炎性反應、調節(jié)關節(jié)液中炎癥因子、脂肪因子等途徑，進而改善膝關節(jié)功能，提高臨床療效。本研究僅分析了針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法對炎性因子、脂肪因子的影響，但其是通過何種路徑、機制產(chǎn)生影響仍需更多的基礎研究與臨床研究去求證。