謝博多 文 學(xué) 張紅文 張志強 王曉輝 穆 森 張利泰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，河北 承德 067000)

軍事訓(xùn)練傷是指部隊官兵因軍事訓(xùn)練所致組織器官功能障礙或病理改變的一系列損傷。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎(traumatic synovitis of knee joint，TSKJ)是其主要類型，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、屈伸活動受限，嚴重影響官兵身心健康和軍事訓(xùn)練水平[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抽吸關(guān)節(jié)腔積液、注射糖皮質(zhì)激素治療，患者依從性不高且易反復(fù)[3]。TSKJ屬中醫(yī)學(xué)傷筋、痹證范疇，跌仆損傷致瘀血凝滯是其發(fā)生的根本原因，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛[4]。針刺以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過選擇特定穴位施以針刺，可達通絡(luò)止痛、行氣散瘀效果，但針刺治療效果受制于術(shù)者的穴位選擇及針刺手法[5]。中藥熏蒸療法利用藥物產(chǎn)生蒸汽，使蒸汽中微粒子滲透皮膚直達病所，達到靶向攻擊病灶進而消除病灶的目的[6]。相關(guān)研究表明，TSKJ屬于一種無菌性炎癥疾病，關(guān)節(jié)液中多種炎癥因子表達異常，瘦素等多種脂肪因子也參與了TSKJ的發(fā)生發(fā)展進程[7-8]。2018年1月—2020年6月，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法治療軍事訓(xùn)練所致急性TSKJ 28例，并與雙氯芬酸鈉腸溶片治療27例、針刺治療28例對照，觀察對患者關(guān)節(jié)液中炎癥因子及脂肪因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照軍事訓(xùn)練傷[9]、《實用骨科學(xué)》[10]中急性TKJS的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中急性TKJS氣滯血瘀證診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷及辨證分型標準；均為單側(cè)肢體發(fā)??；本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過(批準文號：2018024)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 膝關(guān)節(jié)原發(fā)性滑膜炎、退行性滑膜炎者；合并前后交叉韌帶、半月板損傷者；患肢骨折、脫位者。

1.2 一般資料 全部83例均為中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，均為男性，按照分層隨機法分為3組。對照組27例，年齡21～25歲，平均(23.12±1.45)歲；病程11～16 d，平均(13.45±2.13) d；部位：左膝18例，右膝9例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～22，平均20.13±1.41。針刺組28例，年齡21～24歲，平均(22.61±1.36)歲；病程12～16 d，平均(13.92±1.54) d；部位：左膝17例，右膝11例；BMI 19～22，平均20.42±1.33。針刺聯(lián)合中藥組28例，年齡21～25歲，平均(22.57±1.52)歲；病程12～16 d，平均(14.13±1.32)d；部位：左膝15例，右膝13例；BMI 19～22，平均20.56±1.21。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 3組均予常規(guī)治療，包括臥床休息、護膝制動，指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)功能與股四頭肌收縮舒張鍛煉，腫脹明顯減輕后解除制動。抽取關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604)3 mL，每周1次，治療2次。

1.3.1 對照組 予雙氯芬酸鈉腸溶片(四川依科制藥有限公司，國藥準字H51020298)50 mg，每日2次口服。

1.3.2 針刺組 予針刺治療。參照《軍事訓(xùn)練傷防治手冊》[12]，取患膝阿是穴及患膝側(cè)三陰交、血海、內(nèi)膝眼、犢鼻(外膝眼)、陰陵泉、足三里，常規(guī)消毒后，選擇0.3 mm×60 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，垂直進針10～15 mm，行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法至有痠脹感，留針30 min，每間隔10 min行針1次，每日1次。

1.3.3 針刺聯(lián)合中藥組 予針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法。先行針刺治療(同針刺組)，針刺治療結(jié)束后20 min行中藥熏蒸療法。藥物組成：當歸25 g，桃仁20 g，生地黃15 g，川芎15 g，紅花15 g，牛膝12 g，防己12 g，萆薢12 g，敗醬草12 g，肉桂12 g，赤芍10 g，血竭10 g，細辛10 g，茜草9 g，枳殼9 g，麝香6 g，柴胡6 g，甘草6 g。藥墊制作：上藥洗凈烘干，研成細末，將白酒與陳醋按1∶1比例混合形成酒醋溶液，與中藥細末按質(zhì)量9∶1比例混合攪勻，再將25 cm×25 cm的3層無紡布置于藥液中浸泡10 min，藥墊即制作完成。囑患者平臥伸膝，將藥墊置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)上，再將自制便攜式中藥熱霧治療儀(申請專利號CN201520157859.3)放在藥墊上，通過加熱藥墊使藥液成為蒸汽狀態(tài)進行熏蒸治療。每日1次，每次60 min。

1.3.4 療程 3組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[13]變化。包括疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)、活動功能(17個條目)3個維度共24個條目，每個條目賦值0～4分，分值越高表明關(guān)節(jié)功能越差。②比較3組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子含量變化。抽取患者關(guān)節(jié)液2 mL，3000 r/min離心20 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。③比較3組治療前后關(guān)節(jié)液中脂肪因子含量變化。抽取關(guān)節(jié)液2 mL，3000 r/min離心20 min，取上清液，采用ELISA法檢測瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素含量，試劑盒均購自武漢華美生物有限公司。

1.5 療效標準 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減分率=(治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分-治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分)/治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分×100%。治愈：疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動正常，浮髕試驗陰性，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥90%；顯效：疼痛、腫脹基本消失或明顯改善，90%>WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥70%；好轉(zhuǎn)：疼痛、腫脹明顯好轉(zhuǎn)，70%>WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減分率≥30%；無效：疼痛、腫脹無好轉(zhuǎn)甚至加重，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減分率<30%[13]。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例(%)

由表1可見，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組總有效率均高于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組總有效率高于針刺組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。

表2 3組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

由表2可見，3組治療后疼痛、僵硬、活動功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組疼痛、僵硬、活動功能評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

2.3 3組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子含量比較 見表3。

表3 3組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子含量比較

由表3可見，3組治療后關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于本組治療前(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

2.4 3組治療前后關(guān)節(jié)液中脂肪因子含量比較 見表4。

表4 3組治療前后關(guān)節(jié)液中脂肪因子含量比較

由表4可見，3組治療后關(guān)節(jié)液中瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關(guān)節(jié)液中瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。

3 討論

軍事訓(xùn)練所致急性TSKJ是指在軍事訓(xùn)練時膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的一種滑膜炎癥反應(yīng)性疾病，多因暴力撞擊、強力扭轉(zhuǎn)、牽拉壓迫、跌仆閃挫等所致，若不及時治療，約15%患者會發(fā)展為頑固性慢性滑膜炎，甚至導(dǎo)致傷殘[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用非甾體抗炎止痛藥物，短期能緩解臨床癥狀，長期應(yīng)用副作用明顯，且易復(fù)發(fā)[15]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽液、滑膜清理、藥物注射等創(chuàng)傷性較大，對患者的治療依從性也是一個考驗。

中醫(yī)學(xué)認為，TSKJ屬傷筋、痹證、鶴膝風(fēng)、骨痹、歷節(jié)風(fēng)等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》指出“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！端貑枴っ}要精微論》云“膝者筋之府……骨者髓之府”，說明痹阻筋脈為TSKJ發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！峨s病源流犀燭》指出“忽然閃挫，必為氣之震，震則激，激則壅……氣壅在何處，則血亦凝在何處”，說明跌仆損傷、瘀血凝結(jié)為TSKJ發(fā)生的根本原因。祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛為治療根本大法?！度驑O一病證方論》云“夫風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……治之，隨其腑俞小施針灸之法”。犢鼻(外膝眼)為足陽明脈氣匯聚之所，內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，血海為足太陰脾經(jīng)氣血匯聚之所，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，阿是穴“以痛為腧”，三陰交為足三陰經(jīng)交會之所。選擇這些穴位針刺辨證施治，有通絡(luò)止痛、行氣散瘀之效。

中藥熏蒸療法是利用中藥中蒸汽離子微粒子滲透皮膚、緊密結(jié)合病變組織與免疫復(fù)合物、達到靶向攻擊病灶的一種治療方法[16]。本研究將中藥方劑制成藥墊。方中當歸性溫味甘，補血活血，溫經(jīng)止痛；桃仁性平味苦，清熱解毒，活血化瘀，紅花性溫味辛，活血通經(jīng)，散瘀止痛，三者養(yǎng)血活血，祛瘀止痛，共為君藥。赤芍清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；茜草涼血止血，活血化瘀；麝香開竅醒神，通經(jīng)活血，消腫止痛；牛膝疏利泄降，活血通經(jīng)，逐瘀祛痛；血竭活血定痛，化瘀止血，斂瘡生肌；生地黃清熱涼血，養(yǎng)血益陰；肉桂益陽消陰，溫經(jīng)通脈，散血祛瘀；以上8味助君藥活血祛瘀，共為臣藥。防己、萆薢、敗醬草、細辛清熱解毒，祛濕通絡(luò)；柴胡、枳殼理氣行滯，以上6味共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。本研究結(jié)果顯示，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組總有效率均高于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組總有效率高于針刺組(P<0.05)。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組、針刺組(P<0.05)，與張忠平等[17]文獻報道結(jié)果一致，說明針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法可能通過針、藥及局部外治協(xié)同作用機制，提高治療效果。

TSKJ為一種無菌性炎癥性疾病，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)滑膜受損等可誘導(dǎo)滑膜炎性反應(yīng)，且炎癥浸潤程度與TSKJ嚴重程度明顯相關(guān)[18]。hs-CRP為臨床常用炎癥檢測指標，急性滑膜炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)含量明顯升高[19]。IL-6可通過增強滑膜組織炎性反應(yīng)等途徑降解破壞軟骨組織，TNF-α能通過誘導(dǎo)軟骨細胞過氧化反應(yīng)、促進炎性細胞聚集等途徑導(dǎo)致滑膜炎癥[20]。本研究結(jié)果顯示，針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針刺阿是穴、三陰交、血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、足三里穴，可松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，刺激血液循環(huán)，促進炎性因子吸收，消除關(guān)節(jié)腫脹[21]；現(xiàn)代藥理研究證實，當歸、紅花、桃仁、牛膝等能拮抗炎性反應(yīng)，改善滑膜炎癥狀[22-23]，這都是針刺聯(lián)合中藥治療能提高臨床療效的可能作用機制之一。

瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素為軟骨與滑膜代謝過程中的重要調(diào)控因子，在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答與炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[24]。相關(guān)研究表明，膝骨關(guān)節(jié)性疾病患者血清及關(guān)節(jié)液中瘦素、抵抗素等含量異常升高，抑制其含量升高可作為治療膝骨關(guān)節(jié)性疾病的新“靶點”[25]。本研究結(jié)果顯示，治療后針刺組、針刺聯(lián)合中藥組關(guān)節(jié)液中瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素含量均低于對照組(P<0.05)，針刺聯(lián)合中藥組低于針刺組(P<0.05)，與吳少鵬等[26]、涂宇等[27]報道結(jié)果基本相似。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法治療軍事訓(xùn)練所致急性TSKJ，可能通過拮抗膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中炎癥因子、脂肪因子等途徑，進而改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。本研究僅分析了針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法對炎性因子、脂肪因子的影響，但其是通過何種路徑、機制產(chǎn)生影響仍需更多的基礎(chǔ)研究與臨床研究去求證。