石傳科 李品能 伍嘉艷 徐 丹 嚴(yán)志登 羅 明

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院外三科，廣東 中山 528400)

乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)是指發(fā)生于乳房切除、腋窩淋巴清掃手術(shù)后的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月以上。有研究報(bào)道，接受乳腺癌手術(shù)治療的女性中PMPS為 36.2%，其中僅有11.8%的患者尋求治療[1]。Keiko Y Kojima等[2]對(duì)乳腺癌專家進(jìn)行了一份問卷，雖然PMPS被多達(dá)70.5%的應(yīng)答醫(yī)生認(rèn)可，但治療率卻低至47.7%。目前，臨床治療PMPS的方法有手術(shù)[3-6]、物理療法[7-8]及藥物療法[9-11]，多以藥物全身治療為主，如使用抗抑郁藥、止痛藥等[12]，但患者多不愿長期堅(jiān)持用藥，臨床亟需其他適宜的非藥物治療手段出現(xiàn)。2019年3月—2020年9月，我們應(yīng)用針刺治療PMPS 45例，并與應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片對(duì)癥止痛治療45例對(duì)照，觀察對(duì)患者疼痛程度和焦慮程度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《乳腺腫瘤學(xué)》[13]中PMPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛特征應(yīng)是典型的神經(jīng)性疼痛，如麻木感、針刺痛、灼燒痛；疼痛位置應(yīng)在同側(cè)腋窩、手臂、肩或胸壁；疼痛時(shí)間持續(xù)3個(gè)月以上。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～73歲女性乳腺癌患者；初次行改良根治術(shù)或保乳手術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)3個(gè)月以上存在PMPS患者；體質(zhì)狀況分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))[13]；有一定的閱讀理解能力；患者入組時(shí)至少還有4次化療或靶向治療，保證針刺治療按時(shí)、保質(zhì)、保量完成；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，倫理批號(hào)：2019ZSZY-LLK-021。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前已有術(shù)區(qū)或術(shù)區(qū)周圍慢性疼痛者；平素有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；有嗜酒、藥物濫用史者；有精神病史者；合并其他嚴(yán)重性疾病者。

1.2 一般資料 全部90例均為我院乳腺?？谱≡夯颊撸凑针S機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，年齡29～69歲，平均(50.28±4.17)歲；病程3～9個(gè)月，平均(5.16±1.87)個(gè)月；行改良根治術(shù)41例，保乳加腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)4例；體質(zhì)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)15例。對(duì)照組45例，年齡30～70歲，平均(51.13±3.75)歲；病程3～9個(gè)月，平均(5.27±2.03)個(gè)月；行改良根治術(shù)42例，保乳加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)3例；體質(zhì)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌術(shù)后規(guī)范化療或靶向治療時(shí)詢問疼痛程度，予對(duì)癥止痛，雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團(tuán)致君(深圳)坪山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970209]75 mg，每日1次口服，服用4 d。

1.3.2 治療組 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌術(shù)后規(guī)范化療或靶向治療時(shí)，由針灸專業(yè)醫(yī)生結(jié)合患者患側(cè)疼痛情況(疼痛程度、性質(zhì)和位置)和中醫(yī)體質(zhì)[14-15]予針刺治療，每日1次，每周期第1～4天接受治療，連續(xù)針刺4 d。選穴原則：主穴采取患病部位近部取穴，配穴結(jié)合患者中醫(yī)體質(zhì)選穴。主穴：①疼痛位置在上肢掌面橈側(cè)及胸前外上部，其屬手太陰肺經(jīng)病變，取患側(cè)肺經(jīng)腧穴為主：中府、云門、天府、尺澤、經(jīng)渠、太淵；②疼痛位置在上肢掌面尺側(cè)及腋窩中，其屬手少陰心經(jīng)病變，取患側(cè)心經(jīng)腧穴為主：極泉、少海、靈道、通里、少府、少?zèng)_；③疼痛位置在上肢內(nèi)側(cè)中央及胸前，其屬手厥陰心包經(jīng)病變，取患側(cè)心包經(jīng)腧穴為主：天池、天泉、曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、大陵；④疼痛位置覆蓋整個(gè)上肢內(nèi)側(cè)及胸部，取患側(cè)手三陰經(jīng)腧穴為主：中府、尺澤、極泉、少海、天池、曲澤；⑤有明顯壓痛點(diǎn)即阿是穴，可選阿是穴為針刺部位。配穴：氣郁質(zhì)者加雙側(cè)太沖、內(nèi)關(guān)疏肝理氣，化瘀止痛；痰濕質(zhì)者加雙側(cè)豐隆、陰陵泉健脾除濕，化痰通絡(luò)；氣虛質(zhì)者加雙側(cè)足三里、太沖健脾和胃，益氣通絡(luò)。針刺手法：每次施針選6個(gè)主穴、2個(gè)配穴，主穴采用瀉法，配穴則虛補(bǔ)實(shí)瀉。主穴操作：患者仰臥位，外展患肢，穴位常規(guī)消毒，經(jīng)穴用0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270969)；阿是穴用0.5 mm×0.50 mm岐黃針(重慶百笑醫(yī)療設(shè)備有限公司，渝械注準(zhǔn)20202200072)。刺入后多捻轉(zhuǎn)，每10 min行針1次，每次留針30 min，然后呼氣時(shí)徐徐出針，出針時(shí)搖大針孔而不按壓。配穴操作：氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)者采用瀉法，進(jìn)針時(shí)隨著患者吸氣時(shí)針尖迎著經(jīng)脈循行來的方向疾速刺入，刺入后行針手法同主穴手法；氣虛質(zhì)者采用補(bǔ)法，進(jìn)針時(shí)隨著患者呼氣時(shí)針尖迎著經(jīng)脈循行去的方向疾速刺入，刺入后少捻轉(zhuǎn)，每10 min行針1次，每次留針30 min，然后吸氣時(shí)疾速出針，出針時(shí)按壓針孔。

1.3.3 療程 2組均每21 d(1個(gè)周期)返院進(jìn)行1次規(guī)范化療或靶向治療，同時(shí)每周期行PMPS治療，共完成4個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[16]變化。VAS標(biāo)準(zhǔn)：在紙上畫1條10 cm的線段，線段的一端為0，表示無疼痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達(dá)疼痛程度的點(diǎn)作為評(píng)分依據(jù)。②比較2組治療后焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分[17]。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70～79分。③觀察2組治愈情況，以無疼痛為治愈。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況 對(duì)照組1例患者治療中途要求接受針刺治療，2例患者因重度骨髓抑制均多住院1次，未影響后續(xù)化療進(jìn)程。治療組2例患者因恐懼針刺疼痛放棄針刺治療，1例患者因重度骨髓抑制多住院1次，骨髓抑制住院期間未進(jìn)行針刺治療。所有患者均完成既定化療或靶向治療周期數(shù)，最后數(shù)據(jù)采集階段仍將上述患者歸入原始組內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2.2 2組治療前后疼痛程度比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛程度比較

由表1可見，2組治療前對(duì)疼痛程度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得到非顯著的t值(t(88)1.379,P>0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時(shí)，隨機(jī)得到t值(t=1.379)的概率為0.171(P>0.05)，說明2組治療前疼痛程度基線一致。治療后對(duì)疼痛程度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得到顯著的t值(t(88)2.632,P<0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時(shí)，隨機(jī)得到t值(t=2.632)的概率為0.010(P<0.05)。說明治療組(M=1.60)較對(duì)照組(M=2.36)更能緩解患者疼痛程度。

2.3 2組治療后焦慮程度比較 見表2。

表2 2組治療后焦慮程度比較

由表2可見，治療后對(duì)2組焦慮程度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得到顯著的t值(t(88)2.871,P<0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時(shí)，隨機(jī)得到t值(t=2.871)的概率為0.005(P<0.05)，說明治療組(M=47.67)較對(duì)照組(M=55.29)焦慮程度降低。

2.4 2組治愈情況比較 見表3。

表3 2組治愈情況比較

由表3可見，χ2分析得到一個(gè)非顯著的χ2值(0.502，df=1)，即從χ2分布臨界值表中查找自由度為1時(shí)，隨機(jī)得到χ2值(χ2=0.502)的概率為0.10(P>0.05)，說明2組治愈情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在限定治療周期內(nèi)針刺治療并不能帶來治愈上的顯著優(yōu)勢(shì)。

3 討論

PMPS是指乳房切除術(shù)后術(shù)區(qū)胸壁、腋窩、上肢及肩部受損神經(jīng)所支配的區(qū)域所表現(xiàn)的長期性、間歇性神經(jīng)痛；疼痛性質(zhì)多為針刺痛、燒灼痛、電擊痛或麻木感。乳腺癌發(fā)病率已位于女性惡性腫瘤發(fā)病首位，再因PMPS高發(fā)病率，PMPS已成為乳腺?？漆t(yī)生亟需解決的疾病問題。目前PMPS的主要治療方法有藥物療法和非藥物療法，藥物療法雖為首要治療方法，但仍有治療有效率低的情況出現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)患者不愿接受藥物治療，原因是服藥時(shí)疼痛可以緩解，停藥后疼痛癥狀再現(xiàn)，且認(rèn)為長期使用相關(guān)藥物會(huì)產(chǎn)生副作用。非藥物療法主要包括手術(shù)、現(xiàn)代物理療法。中醫(yī)針灸是現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)療法的主要手段，在治療各種急慢性皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛方面都有良好表現(xiàn)，針刺治療PMPS的臨床研究鮮有開展，僅有成功案例報(bào)道[18]。

乳腺癌改良根治術(shù)或保乳加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面區(qū)域?yàn)槭秩幗?jīng)(手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng))所循行區(qū)域，術(shù)中對(duì)局部組織的切割及電刀電流刺激，導(dǎo)致局部手三陰經(jīng)受損，血脈阻斷，氣滯血瘀，不通則痛。乳腺癌患者體質(zhì)多屬氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)，整體辨證結(jié)合局部經(jīng)絡(luò)辨證認(rèn)為PMPS病機(jī)為血瘀氣滯為主，屬實(shí)證。針刺療法在中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”的理論指導(dǎo)下顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血，聯(lián)系臟腑和溝通上下內(nèi)外，感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)包括十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十二經(jīng)筋、十二皮部、十五絡(luò)脈等，其中十二經(jīng)絡(luò)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的主要內(nèi)容?！鹅`樞·海論》曰“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，說明十二經(jīng)向內(nèi)隸屬于臟腑，外部分布于軀體，經(jīng)脈與絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，遍布全身，將機(jī)體內(nèi)外連為一個(gè)整體。針刺經(jīng)脈腧穴治療PMPS即以此為理論基礎(chǔ)。

我國現(xiàn)階段乳腺癌手術(shù)方式仍以改良根治術(shù)為主[19]，其手術(shù)切除主要包括皮膚和胸大肌之間的乳腺腺體組織切除和腋窩淋巴脂肪組織清掃術(shù)，有前瞻性研究顯示腋窩淋巴結(jié)清掃是PMPS發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[20]，乳腺癌改良根治術(shù)范圍位于皮肉筋脈之間，術(shù)后慢性疼痛的產(chǎn)生是皮肉之間筋脈的氣血變化異常?！鹅`樞·小針解》說“皮肉筋脈各有所處者，言經(jīng)絡(luò)各有所主也”，是指在人體的皮、肉、筋、脈之間都有一定的部位是各部經(jīng)絡(luò)所主治的地方?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷氛f“在外者，筋骨為陰，皮膚為陽……病在陽之陰者，刺陰之經(jīng)”，說明筋脈乃陽中之陰，病在陽中之陰者即刺經(jīng)絡(luò)中的陰經(jīng)，這是針刺治療PMPS的理論基礎(chǔ)。乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)區(qū)域在手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)外部循行范圍內(nèi)，故術(shù)區(qū)筋脈的慢性疼痛當(dāng)刺上述手三陰經(jīng)。針刺手三陰經(jīng)治療PMPS也可從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度找到依據(jù)。乳房屬于皮膚附屬器官，位于前胸壁第2～6肋間對(duì)應(yīng)位置，其間有第2～6肋間神經(jīng)(尤以第2肋間臂神經(jīng)最明顯)穿肋間肌前行，在胸壁側(cè)面淺出，與手太陰肺經(jīng)外部循行路徑對(duì)應(yīng)；術(shù)區(qū)內(nèi)胸長神經(jīng)發(fā)于臂叢入腋窩起始處走行于胸側(cè)壁偏前位置支配前鋸肌，與手厥陰心包經(jīng)循行前臂中央和胸前壁對(duì)應(yīng)；胸背神經(jīng)發(fā)于臂叢出腋窩進(jìn)入上肢處，向下沿背闊肌前緣走行，向上與上臂內(nèi)側(cè)緣手少陰心經(jīng)中極泉穴接近，支配背闊肌和部分前鋸肌，與手少陰心經(jīng)外部走行有重疊。有研究分析發(fā)現(xiàn)，PMPS往往與手術(shù)所致相關(guān)神經(jīng)損傷有關(guān)[21]，這為針刺手三陰經(jīng)緩解PMPS提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)。除上述循手三陰經(jīng)取穴外，阿是穴也是重要的針刺穴位，阿是穴往往是術(shù)后粘連產(chǎn)生卡壓最嚴(yán)重的位置，此穴采用岐黃針針刺，因岐黃針針尖呈圓弧形，操作起來如小針刀快而干脆，且獨(dú)特結(jié)構(gòu)也不易損傷血管、神經(jīng)。

針刺治療除選穴是關(guān)鍵外，基于乳腺癌患者體質(zhì)辨證和局部術(shù)區(qū)辨證也是臨床效果的重要保障[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病與基因變異、家族遺傳、后天肥胖飲酒等因素有關(guān)，這與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說發(fā)病有異曲同工之處。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的固有特性，乳腺癌患者體質(zhì)類型多表現(xiàn)為氣郁質(zhì)[14]。肝主疏泄氣機(jī)，不良情緒刺激機(jī)體表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，氣郁則易濕聚成痰，進(jìn)而發(fā)展為各種腫瘤。PMPS患者局部術(shù)區(qū)辨證則為局部筋脈氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，以實(shí)證為主，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血和創(chuàng)面積液感染為疼痛的主要因素相符合?！鹅`樞·小針解》描述針刺之法“宛陳則除之者，去血脈也。邪勝則虛之者，言諸經(jīng)有盛者，皆瀉其邪也”，是說當(dāng)經(jīng)脈中邪氣盛行時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用瀉法。結(jié)合整體氣郁質(zhì)辨證和局部筋脈氣血辨證，針刺當(dāng)以瀉法為主，也可兼顧對(duì)癥配穴，如在辨證取穴基礎(chǔ)上選取止痛配穴，如針刺合谷有對(duì)癥減輕疼痛的作用[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組(M=1.60)較對(duì)照組(M=2.36)更能緩解患者疼痛程度。

乳腺癌患者雖已行乳房切除術(shù)，但術(shù)后多數(shù)患者精神上無法釋放壓力，恐懼腫瘤復(fù)發(fā)，長期處于焦慮緊張狀態(tài)，加重心理負(fù)擔(dān)，過度的恐懼、憂慮會(huì)傷及心所藏之神，神受損后使五臟之精氣流散，原本豐滿的肌肉也開始萎縮，最終又影響到筋脈之氣血，導(dǎo)致疼痛加重。憂思過度也會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，使乳腺癌患者在氣郁質(zhì)基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致局部術(shù)區(qū)氣滯血瘀加重，使PMPS持續(xù)加重，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，治療組(M=47.67)較對(duì)照組(M=55.29)焦慮程度降低，說明接受針刺治療的患者疼痛程度減輕明顯，由疼痛導(dǎo)致的焦慮、緊張情緒也得到緩解，心情舒暢則肝氣得疏，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行疏通，氣行則血行，通則不痛。因此，可認(rèn)為PMPS患者的疼痛程度和焦慮程度是相互影響的，但也不能排除針刺治療中無意識(shí)的健康賦能教育[24-26]的影響。

綜上所述，針刺治療PMPS可明顯減輕患者的疼痛程度和焦慮程度，但本研究針刺治療并未表現(xiàn)出治愈率方面的顯著優(yōu)勢(shì)，分析原因可能與治療時(shí)間、頻次等有關(guān)，對(duì)于延長治療周期，增加治療頻次，再結(jié)合中醫(yī)推拿、灸法來治療慢性疼痛而增加治愈率值得臨床進(jìn)一步研究[24]。