王鳳燦

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，山東 濟(jì)寧 272000)

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥，是由多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。依據(jù)病情，臨床主要分為輕癥、中度重癥及重癥3類，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者病情危重，容易并發(fā)感染、膿毒血癥和多臟器損傷，治療困難，住院時間長，死亡率較高。因此在臨床除積極有效的藥物治療外，積極有效的護(hù)理能夠減輕患者癥狀、縮短住院時間和提高患者的救治率。本文主要通過回顧我院2020年3月至2020年11月的17位患者護(hù)理措施和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行進(jìn)一步總結(jié)，撰寫其護(hù)理體會。

1 住院資料

17位患者均為胰腺炎患者，入院后均行腹部CT檢查和血淀粉酶檢查，依據(jù)其急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。均在我院急診監(jiān)護(hù)室住院治療，住院期間均不同程度的出現(xiàn)肝腎損傷、心肌損傷、肺部感染、腹膜炎等癥狀。17例患者其中男性14人，女性3人，平均年齡45.35歲，其中肺部感染15例，腎損傷6例，肝損傷15例、腹膜炎6例，ARDS 8例，呼吸衰竭6例。平均住院時間8.18天，住院時間最長達(dá)21天。

2 結(jié)果

16位患者治愈出院，1例患者自動出院，治愈率達(dá)94.12%。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 建立靜脈輸液通道

該類患者液體量多，為保證患者輸液量，至少需要建立兩條以上靜脈輸液通道，同時注意輸液的速度和每日的液體量。對于存在心臟和腎臟損傷的患者更應(yīng)該注意患者的出入量，堅(jiān)持“量出為入”的原則，避免加重心臟負(fù)荷。同時保證穿刺部位無菌和不受感染。

3.2 吸氧

患者入住監(jiān)護(hù)室后給予吸氧，依據(jù)患者病情給予不同的吸氧方式。目前我院主要給予鼻塞吸氧、面罩加壓吸氧，儲氧面罩吸氧等治療。大多數(shù)起初給予鼻塞吸氧，一旦患者出現(xiàn)憋喘、血氧飽和度下降和呼吸衰竭，及時調(diào)整患者吸氧方式，依據(jù)其患者病情再選著不同的吸氧方式。同時定期復(fù)查血?dú)夥治霰O(jiān)測氧分壓和二氧化碳分壓。

3.3 心電監(jiān)護(hù)

在重癥監(jiān)護(hù)室均給予心電監(jiān)護(hù)，用于監(jiān)測呼吸頻率、血壓、心律、心率、血氧飽和度等參數(shù)，同時給予設(shè)置各個參數(shù)的報警參數(shù)。監(jiān)測患者血氧飽和度中出現(xiàn)下降，明確其原因，必要時可以給予提高吸氧濃度或調(diào)整吸氧方式。呼吸頻率出現(xiàn)變化時，常見于呼吸出現(xiàn)表淺，提示患者極有可能出現(xiàn)ARDS，因此需要給予儲氧面罩、無創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧。監(jiān)測心律主要監(jiān)測心律失常，其監(jiān)測心率變化范圍、心律變化及是否出現(xiàn)心律失常，必要時行床邊心電圖檢查。監(jiān)測患者血壓變化，由于該患者早期需要給予禁食禁飲，后期容易出現(xiàn)感染，容易出現(xiàn)低血容量或感染性休克等情況，依據(jù)其監(jiān)測指標(biāo)給予補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物治療?？傊坏┏霈F(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)變化，通知值班醫(yī)師，分析其產(chǎn)生的原因，給予相應(yīng)的處理。

3.4 觀察病情

在重癥監(jiān)護(hù)室里，除觀察生命體征，還要觀察患者意識狀態(tài)、體溫、飲食情況、尿量、出入量變化和皮膚顏色。尤其患者出入量和尿量變化，一旦出現(xiàn)尿量少，分析產(chǎn)生的原因，及時給予利尿，必要時行CRRT治療。注意監(jiān)測患者體溫，若體溫出現(xiàn)異常，尤其注意患者高熱和抽搐，如果體溫超過38.5℃，積極留取血培養(yǎng)。皮膚出現(xiàn)黃染主要考慮膽紅素升高有關(guān)，應(yīng)該定期監(jiān)測膽紅素。若出現(xiàn)意識障礙及時完善顱腦CT或顱腦磁共振檢查，進(jìn)一步排除腦血管病。

3.5 各種管道護(hù)理。

SAP患者治療時需要各種管道，主要為尿管、胃管、鼻空腸管等，若出現(xiàn)呼吸衰竭，需要給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療。無尿或少尿患者需要行連續(xù)性腎臟替代治療，故需要植入血液凈化通道。做為護(hù)理人員需要將各種管道標(biāo)記和妥善固定，做好標(biāo)記，使其容易識別各種管道。尿管內(nèi)要觀察每小時尿量和24h總尿量，亦要觀察尿的顏色。觀察胃管是否通暢，胃腸減壓的顏色和量；若需要給予鼻飼飲食，需要注意回抽是否存在胃殘留量，是否超過150mL。鼻空腸管時觀察是否通暢，患者是否腹脹、腹瀉和胃潴留，一旦出現(xiàn)上述情況，給予與值班醫(yī)師溝通。多數(shù)患者需要行CRRT治療，大多數(shù)在股靜脈置管，少數(shù)部分在頸內(nèi)置管，因此需要置管部位滲血和感染，保持肝素鈉封管，預(yù)防血栓形成。部分患者也可能行胸腔閉式引流和腹腔引流，注意觀察引流管的顏色和量?？傊擃惢颊吖苈范?，一定做好詳細(xì)記錄和觀察，確保導(dǎo)管通暢，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常問題，必須及時通知醫(yī)生。

3.6 營養(yǎng)支持護(hù)理

SAP早期通常給予禁食禁飲，待排除消化道出血后需要盡早給予營養(yǎng)支持治療。早期營養(yǎng)支持分為場內(nèi)營養(yǎng)和場外營養(yǎng)。場內(nèi)營養(yǎng)不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能夠改善腸道粘膜屏障，從而調(diào)節(jié)過度的炎癥反應(yīng)及腸源性感染[2]。研究證實(shí)，SAP患者接受早期EN，在病死率、全身感染率、多器官功能衰竭率以及手術(shù)率等方面均較全胃腸外營養(yǎng)的患者低[3]。早期進(jìn)食患者需要依據(jù)體重、營養(yǎng)狀態(tài)和能量需求，計算出總能量。從營養(yǎng)角度，分批次給予營養(yǎng)支持。早期均給予靜脈營養(yǎng)支持治療，設(shè)定好輸液的速度；同時定時監(jiān)測血糖，一般分為兩小時監(jiān)測1次，嚴(yán)格控制血糖，血糖一般維持在8～10mmol/L，若存在血糖控制困難，可以給予持續(xù)性胰島素泵入控制血糖治療。同時注意觀察患者輸液通道，避免出現(xiàn)靜脈炎發(fā)生或高滲導(dǎo)致的血管損傷或皮膚壞死。中后期可以從經(jīng)口進(jìn)食，要堅(jiān)持從少到多逐步增加的原則，場內(nèi)營養(yǎng)需要觀察患者腹部情況，是否存在惡心、嘔吐，返流、胃潴留及腹瀉等情況。一定依據(jù)患者實(shí)際情況出發(fā)，但是不能早期給予脂肪和蛋白質(zhì)物質(zhì)，待患者生命體征明顯好轉(zhuǎn)后可以進(jìn)食蛋白質(zhì)物質(zhì)。

3.7 CRRT護(hù)理

多數(shù)患者在我院行CRRT治療，早期積極行CRRT治療可以減輕炎癥反應(yīng)和促進(jìn)患者早期康復(fù)治療。保持管路通暢，觀察管路是否存在血栓。注意監(jiān)測穿刺部位是否存在滲血和血腫。仔細(xì)觀察CRRT機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，一旦出現(xiàn)機(jī)器報警，及時通知值班醫(yī)師。

3.8 呼吸機(jī)管道護(hù)理

嚴(yán)重SAP患者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。需要固定氣管插管和觀察插管的深度，避免出現(xiàn)氣管插管脫出和自拔管。同時配合醫(yī)師留取痰培培養(yǎng)；若患者痰液較多，需要配合醫(yī)師行纖支鏡吸痰和肺泡灌洗等治療。同時做好氣道護(hù)理，避免出現(xiàn)痰堵、窒息和痰痂形成。依據(jù)患者病情，盡早給予脫機(jī)，脫機(jī)后選著合適的吸氧模式，一旦脫機(jī)成功盡早給予拔除氣管插管。

3.9 并發(fā)癥護(hù)理

AP常累計多臟器損傷，容易并發(fā)各種并發(fā)癥。針對在治療過程中出現(xiàn)的病房癥要及時給予處理，同時要積極預(yù)防并發(fā)癥患者。尤其是各個臟器的并發(fā)癥。主要腹痛、腹瀉、感染、消化道出血和ARDS等并發(fā)癥。其中疼痛并發(fā)癥最常見，因此在治療過程中定時給予評估疼痛評分，評估患者疼痛部位、性質(zhì)、范圍和持續(xù)時間，若不緩解，必要時可以止痛治療。肺部感染患者鼓勵患者咳痰和加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張和減輕感染發(fā)生。患者長期臥床，容易并發(fā)雙下肢靜脈血栓，因此需要給予積極肢體氣壓治療預(yù)防血栓形成；鼓勵患者自主踝部運(yùn)動預(yù)防血栓形成；讓患者盡早下床活動，促進(jìn)肺功能恢復(fù)和預(yù)防血栓形成。

3.10 心理護(hù)理

多數(shù)SAP患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等不適。嚴(yán)重時伴有呼吸困難，同時患者在入住重癥監(jiān)護(hù)室，無家屬陪護(hù)，給患者也造成焦慮、恐懼。因此患者帶有恐懼心理，因此做好心理護(hù)理具有重要作用。故每天定期評估患者心理，了解心理變化，若患者出現(xiàn)心理問題及時給予心理安慰，向患者詳細(xì)解釋該病治療產(chǎn)生原因、方法和治療措施。同時也需要做好患者家屬心理工作，讓患者家屬也給予配合醫(yī)護(hù)人員做好護(hù)理工作。在正常的護(hù)理工作也要加強(qiáng)與患者溝通，達(dá)到安慰患者目標(biāo)。同時也要積極與患者家屬溝通工作，向患者家屬解釋病情及預(yù)后，盡量滿足患者家屬期望，避免出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。

3.11 健康教育

隨著現(xiàn)代生活的提高，飲食越來越豐富，很多患者飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，多數(shù)患者起病緣于暴飲暴食。而且該病出院后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此需要針對每位患者做好飲食宣教工作。建議患者在日常生活中清淡飲食、低鹽低脂飲食。同時加強(qiáng)戒煙戒酒。病情康復(fù)后加強(qiáng)自身體育鍛煉，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

4 討論

急性胰腺炎目前是重癥監(jiān)護(hù)室常見的急腹癥之一，該病的發(fā)病特點(diǎn)就是起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多。多數(shù)AP患者病程多呈自限性，預(yù)后較好，但仍有20%-30%的病人病情兇險[4]。目前針對AP的治療主要采取綜合治療。因此重癥胰腺炎的臨床護(hù)理工作具有重要的作用。在護(hù)理工作中針對每位不同患者均需要采取不同的護(hù)理措施。依據(jù)患者病情、患者自身情況和家庭情況，進(jìn)行全面分析，制定不同的護(hù)理方案，提高患者護(hù)理質(zhì)量和滿意度。我院17位患者通過有效的積極護(hù)理，治愈率達(dá)85%左右，無死亡患者病例，其中1位患者因此病情重和家庭情況自動出院，因此我院在SAP的護(hù)理效果明顯，能夠明顯提高患者護(hù)理質(zhì)量。由于該研究病例數(shù)較少，下一步繼續(xù)積極推薦和進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量?？傊e極有效的護(hù)理可以減少患者住院時間、減輕痛苦和提高護(hù)理治療。