廖鈺琳，王開(kāi)龍，喻斌，林雪婷，符維艷，朱珊葭，張運(yùn)玉，倪李鑫

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣西 南寧 530001)

0 引言

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)中對(duì)推拿手法的名稱(chēng)記載多樣，常以“按蹻”“按摩”等為稱(chēng)。如《素問(wèn)·金匱真言論》的“冬不按蹺”和《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽返摹爸我园茨︴菜帯?，并由此將早期學(xué)科名稱(chēng)確立為“按摩”[1]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，推拿在上古時(shí)期是我國(guó)中原地區(qū)主要治療手段?！端貑?wèn)·異法方宜論》載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺。故導(dǎo)引按蹻者，亦從中央出也?！敝性貐^(qū)溫潤(rùn)的氣候環(huán)境與富足的生活條件使得當(dāng)?shù)匕傩瞻惨萆賱?dòng)，易生痿痹及寒熱厥證等疾病。而這些疾病適宜用推拿、導(dǎo)引來(lái)治療，故推拿成為當(dāng)時(shí)中原地區(qū)的主要治療手段?！秲?nèi)經(jīng)》直接記載了推拿的篇文雖然不多，但是《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論的闡述對(duì)推拿的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用具有啟發(fā)性的指導(dǎo)意義。

1 關(guān)于推拿作用機(jī)理的論述

推拿作用的產(chǎn)生是根據(jù)病情需要，通過(guò)特定的手法刺激人體的經(jīng)絡(luò)、腧穴，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡從而實(shí)現(xiàn)自我恢復(fù)?！秲?nèi)經(jīng)》中相關(guān)條文列舉出可通過(guò)推拿治療的部分病癥，為臨床治療提供指導(dǎo)方案?！秲?nèi)經(jīng)》是中醫(yī)經(jīng)典巨著，其言大道至簡(jiǎn)而能觸類(lèi)旁通，雖未直接指出各類(lèi)手法的作用機(jī)理，但醫(yī)者可在《內(nèi)經(jīng)》的論述中結(jié)合臨床應(yīng)用來(lái)探究和總結(jié)具體手法對(duì)應(yīng)的作用機(jī)理。只有采用與治法治則有相應(yīng)作用機(jī)理的手法，才能使推拿的臨床療效效如桴鼓。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中推拿對(duì)相關(guān)疾病的治療及具體手法應(yīng)用，可將推拿作用機(jī)理概括為三大類(lèi)，即行氣活血通經(jīng)絡(luò)、舒筋束骨利關(guān)節(jié)及溫煦散寒止痹痛[2-3]。

1.1 行氣活血通經(jīng)絡(luò)

《素問(wèn)》提出“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止”“形?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。經(jīng)中明確指出氣血凝聚引起的腹痛和經(jīng)絡(luò)不通所致的不仁均可治以按摩推拿。據(jù)此，可以認(rèn)為推拿具有行氣活血通經(jīng)絡(luò)的作用機(jī)制。無(wú)論是內(nèi)在臟腑的氣血不通還是外在肢體關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)瘀阻均可通過(guò)相應(yīng)的推拿手法達(dá)到治療的效果。筆者在門(mén)診跟師學(xué)習(xí)時(shí)，見(jiàn)師用推拿手法可以較好地緩解氣血經(jīng)絡(luò)凝聚不通所致的病癥。以急性腰扭傷治療為例，其病因病機(jī)多為姿勢(shì)不當(dāng)使腰部經(jīng)絡(luò)受損，氣血瘀滯引起疼痛、活動(dòng)受限。導(dǎo)師以按揉、點(diǎn)撥及肘?等手法順腰腿部膀胱經(jīng)、下肢膽經(jīng)走向施術(shù)，可恢復(fù)腰部氣血的正常彌散和經(jīng)絡(luò)的通暢進(jìn)而緩解疼痛和改善活動(dòng)功能[4]。

1.2 舒筋束骨利關(guān)節(jié)

推拿具有舒筋束骨利關(guān)節(jié)的作用?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)”。經(jīng)筋對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)功能至關(guān)重要，經(jīng)筋連接約束骨骼、協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]，此作用的正常發(fā)揮有賴(lài)于氣血的濡養(yǎng)。故氣血失養(yǎng)或風(fēng)寒濕邪侵襲阻滯經(jīng)筋時(shí)，其循行所及的肌、骨、關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木及活動(dòng)受限等癥狀。治療時(shí)，遵循《內(nèi)經(jīng)》提出的“以痛為輸”原則，在經(jīng)筋病灶上行手法治療。病機(jī)屬“實(shí)”的經(jīng)筋病，實(shí)則瀉之，以力度較重、頻率較快的重刺激方式行點(diǎn)按、彈撥等手法；病機(jī)屬“虛”者，虛則補(bǔ)之，以力度較緩，頻率較慢的輕刺激方式行按揉、提捏等手法。對(duì)于經(jīng)筋病所致的關(guān)節(jié)不利，我們常以由《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋理論衍生而來(lái)的壯醫(yī)經(jīng)筋手法中的“弓鉗手”進(jìn)行治療。該手法是將點(diǎn)揉按彈撥等手法融為一體的復(fù)合式手法[6-7]，可快速疏通、松解探查到的經(jīng)筋病灶，以改善氣血運(yùn)行，達(dá)到《靈樞·本藏》所說(shuō)“是故血和則經(jīng)脈流行營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”的效果。

1.3 溫煦散寒止痹痛

推拿具有良好的溫煦散寒止痹痛的作用?！秲?nèi)經(jīng)》中有推拿治療寒邪所致的臟腑病癥和疼痛的相關(guān)記載。如“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背，取之膺中外俞，背三節(jié)五臟之旁，以手疾按之，快然，乃刺之”“寒氣客于背俞之脈則脈泣……故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止”等。針對(duì)寒邪致病的病機(jī)，采取對(duì)應(yīng)的推拿手法可收手到病除之效[8]。對(duì)于寒邪引起的病患，臨床上多采用溫通類(lèi)手法。如寒邪外犯所致的脘腹疼痛，可采用摩法、擦法等作用于脘腹部摩擦生熱以散表寒兼理氣止痛；如風(fēng)寒襲肺的咳喘氣逆，可采用垂直用力手法，如一指禪推、按法及點(diǎn)法等，使力量作用于風(fēng)府、風(fēng)門(mén)、肺俞等穴深透生熱能使散溫散風(fēng)寒的效果更佳；如風(fēng)寒之邪凝著導(dǎo)致的肌肉攣痛，可選取叩擊類(lèi)手法，可加速局部微循環(huán)生熱，兼能放松肌肉；除了選取不同的推拿手法外，還可以選用相應(yīng)的推拿介質(zhì)和受術(shù)經(jīng)絡(luò)腧穴使溫煦散寒止痹痛的作用事半而功倍，如用蔥姜水、冬青膏等溫性介質(zhì)施術(shù)于督脈可調(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣起到散寒止痛的作用。

2 關(guān)于推拿治療病證的論述與體會(huì)

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)推拿治療神不足、疼痛、麻木不仁及口僻等病證的相關(guān)論述，對(duì)后世推拿治療疾病具有重要的指導(dǎo)啟發(fā)意義。

2.1 神不足

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》提出“神不足者，視其虛絡(luò)，按而致之”，記載了推拿治療“神不足”的應(yīng)用?！吧癫蛔恪奔瓷盍ο陆担１憩F(xiàn)為疲憊乏力，精神不佳，情緒不振等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的亞健康狀態(tài)可歸屬此范疇，因此亞健康狀態(tài)也可以通過(guò)推拿進(jìn)行調(diào)理[9]。治療選經(jīng)可以督脈和膀胱經(jīng)為主。因督脈為“陽(yáng)脈之?！笨杉ぐl(fā)全身陽(yáng)氣，膀胱為背俞穴所在經(jīng)絡(luò)與五臟六腑聯(lián)系密切，且二者均絡(luò)屬腦竅，具有激發(fā)陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)臟腑和安神定志之功。手法操作則多選擇易于虛弱軀體所接受的?法、揉法等刺激較溫和的手法。亞健康狀態(tài)等“神不足”病癥多為慢性虛弱性疾患，除了被動(dòng)推拿外，患者的自我推拿，如摩揉神闕培元、叩手足少陰、少陽(yáng)經(jīng)樞調(diào)氣血等，不僅可以增強(qiáng)、維持推拿效應(yīng)，還可以調(diào)動(dòng)患者的神機(jī)參與其中，有利于神氣得復(fù)。

2.2 疼痛

疼痛是由于機(jī)體損傷而產(chǎn)生的令人苦楚不悅的主觀(guān)感受[10]。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)疼痛的病機(jī)的闡述可概括為“不通則痛”“不榮則痛”?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛?！薄安煌ā币鸬奶弁炊嘁蝻L(fēng)寒熱濕等外邪客于經(jīng)脈發(fā)生瘀滯所致。推拿治療不通的疼痛時(shí)，阿是穴具有重要的診療意義[11]。阿是穴是疼痛的陽(yáng)性點(diǎn)，也多是氣血瘀滯的部位。推拿時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮阿是穴的效用，術(shù)者以手探尋患者舒適感或痛感明顯的反應(yīng)點(diǎn)并著重點(diǎn)按、彈撥，既能行氣血以止痛，還能借助阿是穴的散聚判斷疼痛病癥的轉(zhuǎn)歸。關(guān)于“不榮則痛”，《素問(wèn)·舉痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛”“陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然而痛”。當(dāng)陰陽(yáng)失和、氣血虛弱時(shí)，肌肉筋骨便失去榮養(yǎng)而發(fā)生疼痛。對(duì)于此類(lèi)疼痛，推拿治療時(shí)應(yīng)以緩解局部疼痛為標(biāo)，以扶正補(bǔ)虛為本。緩解局部疼痛時(shí)，推拿手法刺激應(yīng)輕柔而持久；扶正補(bǔ)虛時(shí)，需四診合參知其所虛選經(jīng)取穴施術(shù)，同時(shí)還應(yīng)重視中焦調(diào)節(jié)氣機(jī)、化生氣血的生理功能，可在辨證選經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上，配合點(diǎn)揉、推摩足三里、中脘、關(guān)元、氣海、神闕等補(bǔ)益要穴。

除外，推拿治療疼痛還需強(qiáng)調(diào)心神的統(tǒng)攝作用。《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸痛腫癢皆屬于心”，認(rèn)為疼痛與心神關(guān)系密切。推拿治療不僅可以在被動(dòng)治療的過(guò)程中給患者帶來(lái)語(yǔ)言和觸感上的安撫，還可以指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單可行的自我推拿和導(dǎo)引鍛煉。讓患者的心神關(guān)注于疼痛的主動(dòng)治療中，緩解對(duì)疼痛本身的關(guān)注和焦慮。

2.3 麻木不仁

麻木不仁是臨床常見(jiàn)的癥狀。《內(nèi)經(jīng)》指出“衛(wèi)氣不行則不仁”“榮氣虛則不仁”，氣血不通或虛弱不能充養(yǎng)肌肉皮膚則會(huì)出現(xiàn)麻木不仁的癥狀。這觀(guān)點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻木與神經(jīng)傳導(dǎo)受阻和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的說(shuō)法相似[12]。對(duì)于麻木不仁的治療，《素問(wèn)·血?dú)庑螒B(tài)》提出“病生于不仁，治以按摩醪藥”。此時(shí)以推拿手法刺激體表可以促進(jìn)氣血運(yùn)行使經(jīng)絡(luò)通暢起到治療效果?，F(xiàn)代研究提出推拿可促進(jìn)周?chē)窠?jīng)的修復(fù)[13]，其機(jī)制可能與推拿產(chǎn)生外周刺激誘導(dǎo)修復(fù)因子的表達(dá)有關(guān)。我們?cè)谂R床對(duì)麻木不仁等病癥行推拿治療時(shí)，多以搓法、擊法促進(jìn)肢體經(jīng)絡(luò)的通暢和加速氣血的循環(huán)。對(duì)于一些因周?chē)窠?jīng)結(jié)締組織損傷所導(dǎo)致的麻木不仁，還需找出疼痛的反應(yīng)點(diǎn)，針對(duì)性進(jìn)行手法松解放松以降低局部張力，解除周?chē)窠?jīng)的卡壓。

2.4 口僻

口僻，即俗稱(chēng)“口眼歪斜”，《靈樞·經(jīng)筋》記載了口僻緣正氣不足，外感風(fēng)寒之邪乘虛而犯面部經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。在治療上提出“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則為口目為噼，目眥急不能卒視”，即治療時(shí)多選足陽(yáng)明、手太陽(yáng)經(jīng)穴，并以局麻痹部位為重點(diǎn)。文中還提出了以馬膏、白酒涂抹祛風(fēng)寒活血通絡(luò)和用桑鉤糾正面部肌力的平衡。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，馬膏、桑鉤等器具已逐漸被淘汰，但是這種治療思路對(duì)我們?nèi)杂袉l(fā)意義。我們可以在這種思路指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療手段，制定出滿(mǎn)足現(xiàn)代臨床需要的治療方案。如運(yùn)用橄欖油、冬青膏等介質(zhì)，以輕柔緩和的提捏摩揉、一指禪等手法改善面部循環(huán)，配合肌內(nèi)效貼貼扎增強(qiáng)患側(cè)面部肌肉力量，有助于糾正面部力學(xué)平衡以達(dá)到治療的效果。

3 關(guān)于推拿的手法要求與注意事項(xiàng)

推拿起源至今，歷經(jīng)數(shù)千年，經(jīng)久不衰，緣于推拿安全有效的優(yōu)點(diǎn)。然而推拿并非適用于所有病癥，醫(yī)者要嚴(yán)格掌握推拿治療的注意事項(xiàng)和手法要求才能降低推拿風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.1 推拿治療的注意事項(xiàng)

《內(nèi)經(jīng)》載“按法者多，其中有不可按者，按則增病，有不可不按者，按則療病，故當(dāng)首辯證。”經(jīng)中對(duì)“不可按”的情況多有記載，如“滿(mǎn)痛不可按”“脈大堅(jiān)滿(mǎn)不可按”。對(duì)于傷科病癥的治療，多以痛為輸，局部選穴。寒熱相搏、氣血與邪相爭(zhēng)局部痛不可觸時(shí)，若直接施行手法勢(shì)必加劇患者的苦楚，貽誤病情。臨床應(yīng)用時(shí)可以在病灶鄰近部位進(jìn)行推拿，待氣血稍宣散后再在病灶局部行手法治療。例如治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期，腰部疼痛難以承受應(yīng)力時(shí)，筆者認(rèn)為可先行下腹部推拿。根據(jù)《素問(wèn)·骨空論》對(duì)督脈在腹部循行的闡述，“其少腹直上，貫齊中央”，推拿腹部可激發(fā)縱貫腰背的督脈的經(jīng)脈氣血運(yùn)行，減輕腰部疼痛。根據(jù)現(xiàn)代解剖觀(guān)點(diǎn)，髂腰肌是維持脊椎力學(xué)平衡的重要肌肉之一[14]，且筆者在臨床觸診發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥急性期患者多存在髂腰肌痙攣的現(xiàn)象。髂腰肌損傷痙攣時(shí)可進(jìn)一步增加椎間盤(pán)的壓力使疼痛癥狀持續(xù)，故在下腹部及髂窩處進(jìn)行推拿松解髂腰肌對(duì)緩解腰部疼痛具有較好的療效。

3.2 推拿的手法要求

推拿手法向來(lái)易學(xué)難精，醫(yī)者手法水平的高低對(duì)療效有直接的影響?！秲?nèi)經(jīng)》提出“何以知其可傳？……爪苦手毒，為事善傷者，可使按積郁痹，手毒者，可試按龜，置龜與器下而按其上，五十日而死矣?！苯?jīng)中提出可通過(guò)“試按龜”的方式選拔推拿人才。如果能通過(guò)非蠻力將龜按死，則是醫(yī)者能用意念控制手下氣力的體現(xiàn)。由此看來(lái)，此條文是對(duì)推拿業(yè)者的選才要求，也是對(duì)手法意念集中、力度深透的要求。如何做到意念集中和力度深透？筆者的體會(huì)是在推拿操作過(guò)程中，需意念專(zhuān)一，持續(xù)專(zhuān)注于手下的感應(yīng)和患者的反應(yīng)，不能一心多用，更不能在推拿時(shí)穿插處理其他事情，斷斷續(xù)續(xù)地施行手法；除了意念集中外，施力時(shí)必須先吸定受術(shù)部位，柔和均勻地施力才能做到力度深透，使推拿力達(dá)病所。推拿是應(yīng)力直接作用于患者身體的治療，醫(yī)者還要力求做到《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō)的“法之所施，使患者不知其苦”。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)巨著，其學(xué)術(shù)思想對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，對(duì)推拿的理論發(fā)展和臨床應(yīng)用有不可替代的指導(dǎo)意義。經(jīng)中對(duì)推拿的相關(guān)闡述篇幅雖少，但內(nèi)涵豐富。我們應(yīng)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中推拿相關(guān)理論進(jìn)行深入研究，不斷完善中醫(yī)推拿的理論基礎(chǔ)。期望可以在傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，將中醫(yī)推拿與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，更好地提高中醫(yī)推拿的臨床療效，使中醫(yī)推拿能更好地為廣大群眾解決實(shí)際的健康問(wèn)題。