張世鵬，丁凱熙，蔣路云，劉洋，李昕蓉(通信作者*)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

0 引言

隨著現(xiàn)代工業(yè)化的推進(jìn)，不可避免的造成大氣污染，加之人們飲食的不規(guī)律、偏嗜以及缺乏運動，變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)的發(fā)病率在逐年增加。該病的全球平均發(fā)病率約為11%～24%在我國發(fā)病率約為11. 1%～30.1%[1]。變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的一型變態(tài)反應(yīng)[2]，主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕、眼癢等癥狀。中醫(yī)上將變應(yīng)性鼻炎稱為“鼻鼽”，總結(jié)歸納為脾氣虛弱、腎氣不足、肺氣虛寒，肺經(jīng)郁熱四種證型，其中，氣的生成、宣化障礙貫穿始終[3]。脾氣虛則運化失司，水谷精微無法輸布全身，全身失于濡養(yǎng)；腎氣虛則溫煦失常，水濕上犯，清涕淋淋；肺氣虛則失宣發(fā)肅降，不能輸布水谷精微，腠理不固，易受外邪；肺氣不疏，郁結(jié)于內(nèi)，氣郁化火，恰逢風(fēng)熱之邪外襲，內(nèi)外之火相爭，則鼻癢、鼻塞甚則鼻出血。肺主全身之氣，肺氣虛則脾氣虛，肺脾共為后天之本[4]，后天不能養(yǎng)先天則腎虛。因此，把握肺氣的變化規(guī)律，對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識提供新的理解思路。

1 古代文獻(xiàn)對肺氣的認(rèn)識

1.1 肺氣的概念

氣是生命之源?！胺沃鳉?，司呼吸”主一身之氣，不僅總管清氣與濁氣的交換，還把氣運送全身，為氣之本；百病生于氣，萬病不離調(diào)氣[4]；關(guān)于“肺氣”根據(jù)歷代文獻(xiàn)資料有多種理解[5]，其中占主流的是“肺臟之氣”，也是大家平常所認(rèn)可的“肺氣”《內(nèi)經(jīng)知要·藏象》：“肺氣運行，水隨而注，故通調(diào)水道，下輸膀胱，是以下焦如瀆也?！比缭S繼宗等[6]認(rèn)為，只有肺氣宣發(fā)、肅降功能正常，才能推動氣血運行，血脈才能通暢；正如《素問·經(jīng)脈別論》“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺承擔(dān)著一個“承內(nèi)啟外”的作用，溝通內(nèi)外肺氣運行，在內(nèi)津液精微物質(zhì)在經(jīng)脈中的運行需要肺氣的推動，輸布于全身，滋養(yǎng)五臟六腑，使之正常功能得以發(fā)揮；在外，輸精于皮毛，充養(yǎng)皮膚，發(fā)揮衛(wèi)外的功能。

1.2 肺氣與脾的關(guān)系

肺為華蓋，居于上，為后天之“天”，《靈樞·九針論》“一者，天也，天者，陽也，五臟之應(yīng)天者肺，肺者五臟六腑之蓋也?！逼⒕酉?，為后天之“地”，《素問·太陰陽明論》“脾者，土也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“地氣上為云，天氣下為雨?！碧斓睾蠚?，方能生萬物，肺脾之氣的交換，正如天地之氣上下溝通，因此肺脾之間存在密切聯(lián)系。

肺脾同屬太陰，脾為陰中之至陰，屬太陰之氣；肺為陽中之太陰，亦屬太陰之氣。二者“同氣”[7]是指“是肺脾同屬太陰經(jīng)，因此在氣血、陰陽的變化過程中具有相同的變化規(guī)律?！绷硪环矫嫫偻粒螌俳?，五行相生來看，肺氣的充盛需要脾氣后天運化來蘊養(yǎng)，脾氣虛會導(dǎo)致肺氣生成不足，肺氣虛會反過來影響脾氣的生化功能，因此肺氣的變化與脾氣息息相關(guān)。

1.3 肺氣與腎的關(guān)系

一方面肺脾共為后天之本，腎為先天之本，以后天之精微物質(zhì)滋養(yǎng)先天，才能保證腎的正常生理功能，腎虛則溫煦失常，鼻竅失養(yǎng)，寒濕水泛，清道壅塞，而致鼻塞流涕。另一方面“肺為水之上源、主通調(diào)水道”，肺氣虛則體內(nèi)水液輸布、運行障礙，容易在局部停留形成水飲。而“腎主水”，腎中精氣的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持津液代謝的平衡，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用[8]。當(dāng)水道壅塞不通時，腎需要消耗更多的能量，加重腎的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎虛。另外現(xiàn)代研究證明[9]“母病及子”，為肺氣虛會導(dǎo)致腎虛的發(fā)生提供理論依據(jù)。

2 肺氣虛實在四種證型中與變應(yīng)性鼻炎之間的關(guān)系

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，邪氣入侵是發(fā)病的主要病機，過敏性疾病多由風(fēng)邪侵襲皮表引起[10]，變應(yīng)性鼻炎是鼻腔黏膜對于外界過度反應(yīng)的一種疾病，粘膜是人體的抵制外邪入侵一大防御屏障[11]。鼻居高位，位于頭面部，位置屬于陽中之太陽，而“風(fēng)為陽邪，其性開瀉，易襲陽位”，因此鼻容易感受風(fēng)邪而致病。“邪之所湊，其氣必虛”《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝胸盈仰息?！币虼朔螝馓搶嵶兓苯佑绊懽儜?yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展。

2.1 肺氣虛寒

《素問·五藏別論》“故五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利”[12]。一方面肺開竅于鼻，鼻有賴于肺氣的充養(yǎng)，肺氣強則鼻正常，肺氣虛則鼻病。若肺氣虛寒，鼻竅失養(yǎng)，衛(wèi)表不固而腠理疏松，風(fēng)邪乘機從鼻而入肺，肺經(jīng)受邪，邪氣循經(jīng)上行，聚于鼻竅，鼻竅不通而發(fā)為鼻鼽[13]，風(fēng)寒邪氣侵于鼻肺，邪正交爭，則噴嚏頻數(shù)；肺氣虛，失于通調(diào)，水液停聚，則鼻甲腫脹，淡白或灰白色，甚者流清涕、鼻塞。另一方面肺是直接與外界氣體交換的場所，當(dāng)肺氣不足，機體免疫能力下降，刺激性氣體或有害氣體以及過敏原顆粒吸入時，刺激局部粘膜細(xì)胞，出現(xiàn)水腫或分泌物增加，從而導(dǎo)致鼻塞，流涕。肺氣虛較少單獨出現(xiàn)，常伴脾氣虛或腎陽虧虛。

2.2 脾氣虛弱

《素問·太陰陽明論》“脾者土也，生萬物而法天地”[14]脾作為后天之本，運化水谷精微濡養(yǎng)全身各個臟腑，以達(dá)到生理功能的正常。肺金脾土，土能生金，脾氣是肺氣生成的后天基礎(chǔ)條件，脾氣強則肺強，肺氣虛必脾氣相對不足，子虛則母必虛，肺的生化來源不足，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》：“肺金受邪，由脾胃弱不能生肺乃所生病也”[15]。脾為后天之本，氣血生化之源，化生水谷精微，輸布全身，使形體充盛，氣血充沛。若脾氣虛，則水谷精微不能布散于肺，肺氣虛則鼻竅失養(yǎng)，風(fēng)邪乘機從口鼻侵襲，停聚鼻竅而發(fā)為本病。因此臨床上常以“肺脾氣虛證”多見，肺脾同病。AR病人常鼻塞、流清涕同時伴有胃口欠佳，大便偏稀。正所謂“見肺之虛，知脾必虛”，治療上?！芭嗤辽稹?，運脾補肺，宣肺祛風(fēng)。云屏風(fēng)配伍蒼耳子散加減，玉屏風(fēng)運脾提高免疫的同時時刻銘記——急則治其標(biāo)，以蒼耳子散祛風(fēng)止癢，緩解鼻部癥狀為首要目標(biāo)。

2.3 腎陽虧虛

《素問·宣明五氣》曰：“五氣為病……腎為欠為嗦。”腎是氣的根，肺是氣的主，腎為先天之本，藏精，先天之精蘊養(yǎng)后天之形，鼻的正常生理功能需要腎精、腎氣的充養(yǎng)，臨床上腎陽虧虛的AR患者常因先天不足或長期久食寒涼之品而導(dǎo)致，腎陽虧虛，無法溫煦水液，寒濕上泛，則鼻塞，清涕如水，下鼻甲腫大常伴有手足冰涼，怕冷喜溫。因晨起為人體陽氣初生，最易感受風(fēng)寒邪氣，而腎陽虧虛患者，常因受涼吹冷風(fēng)，肺氣稍損而加重腎陽不足發(fā)病?？梢娔I陽虧虛是本，肺氣虛是標(biāo)，是誘因，金水相生，因此肺氣虛弱常導(dǎo)致腎氣虛衰引發(fā)本病[16]。治療上以溫腎補肺，祛風(fēng)止涕，麻辛附子湯配伍脫敏湯治療急性發(fā)作，但應(yīng)注意中病即止，一味的調(diào)動腎陽，可能會導(dǎo)致腎陽過度消耗并伴有腎陰不足，停藥后出現(xiàn)癥狀加重或反復(fù)，因此治療后期溫腎陽同時加入補腎陰之品，陰中求陽，才是固本之道。

2.4 肺經(jīng)伏熱

《河間六書》“鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發(fā)為鼻而癢為噴也”[17]肺本為氣之樞紐，若肺氣樞機不利，氣郁化火于內(nèi)，而復(fù)感風(fēng)熱之邪，兩熱相搏，則發(fā)為鼻癢，噴嚏、甚則鼻腔干燥出血。但應(yīng)注意，氣郁于內(nèi)不能透達(dá)于體表而無法發(fā)揮衛(wèi)外作用[18]。此時病機狀態(tài)，肺氣既虛既實，內(nèi)因肺氣實郁而化火，出現(xiàn)鼻粘膜干燥充血、鼻干、甚至涕中帶血，舌質(zhì)紅，脈數(shù)等癥；外因氣不達(dá)于外出現(xiàn)衛(wèi)陽不足的癥狀，如怕冷、流清涕。治療上既強調(diào)清解肺經(jīng)伏熱，又注重通利陽氣，使陽氣通達(dá)于體表，給邪氣予出路。

3 討論

肺氣作為人體后天之氣與脾氣相配合，發(fā)揮著營陰和衛(wèi)外的功能，肺氣虛，腠理開，邪氣趁機而入，侵犯肺腑，發(fā)為肺??；肺氣虛影響脾氣，脾氣虛，水谷生化不足，五臟六腑失于濡養(yǎng)，精少，則骨肉不生，形體不盛，素體久弱，易感外邪；脾運化失常，水液停聚，停于鼻竅，則鼻塞壅塞不通，清涕淋淋?！敖鹚嗌狈螝馐苄皶蔀槟I氣虛的誘因，腎虛則水液代謝異常，水濕上犯，侵于鼻竅，每遇寒而發(fā)，發(fā)則清涕涓涓如泉涌，甚者腰膝酸軟，手足冰冷。肺氣實，則閉塞而不通，肺氣郁而化熱，而恰逢感受風(fēng)熱之邪，兩熱相搏，發(fā)于鼻竅，則鼻癢，噴嚏。由此可以看出在AR中肺氣的虛實對于疾病的發(fā)生發(fā)展起著關(guān)鍵性的作用，無論是脾氣虛寒還是腎陽虧虛，都應(yīng)該明白，這兩個證型當(dāng)中肺氣虛都是發(fā)病的關(guān)鍵點，因此在治療上，我們就應(yīng)該在對證的基礎(chǔ)上兼夾一部分補肺之品，往往可以收獲奇效。對于肺經(jīng)伏熱，我們應(yīng)該考慮到肺氣郁結(jié)，不應(yīng)該單單只是清熱，而應(yīng)該兼夾梳理肺氣之品的藥物。