王美玉，畢方杰

(1.濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院淄博市中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 淄博 255000)

0 引言

2017年，Huang等[1]在《Canadian journal of cardiology》雜志上報道了1例心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)的擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)女性患者，該患者紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)IV級、超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)為32%、心電圖提示QRS時限為180ms。患者經(jīng)藥物治療無效，心衰癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)評估后行心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)。手術(shù)過程中左室電極導(dǎo)線無法植入，方案改為HBP，但HBP至10V時仍無法糾正LBBB。作者遂將電極導(dǎo)線向心室側(cè)移動約15mm，在希氏束遠(yuǎn)端將導(dǎo)線深擰至間隔左側(cè)面，在阻滯部位遠(yuǎn)端奪獲了左束支。起搏閾值低至0.5V/0.5ms，QRS波的間期為32ms，波形態(tài)呈右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)圖形。術(shù)后1年隨訪時患者起搏閾值穩(wěn)定、心功能明顯改善，左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)由76mm降至42mm，LEVF由32%提高至62%，血清B型利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)濃度從577pg/mL降至20pg/mL，心胸比由67%降至55%，NYHA分級由Ⅳ級改善至Ⅰ級。該個案報道為中國原創(chuàng)，首次提出了左束支區(qū)域起搏的概念，是起搏領(lǐng)域的一個重大創(chuàng)新，生理性起搏技術(shù)出現(xiàn)了新的突破，為心動過緩及心衰患者的器械治療提供了新的選擇。

2018年相關(guān)研究集中在LBBAP臨床可行性方面。Chen等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究共納入40例行起搏器植入或CRT的患者，其中20例為LBBAP、20例右心室起搏(Right ventricular pacing，RVP)，包括2例心衰合并LBBB患者，LEVF分別為22%和35%，QRS時限分別為178ms和168ms。結(jié)果顯示，LBBAP與RVP在起搏閾值(0.73±0.20)V vs.(0.61±0.23)V、阻抗、感知方面無明顯差異，但LBBAP組的QRS時限顯著窄于RVP組(111.85±10.77)ms vs.(160.15±15.04)ms。術(shù)后隨訪LBBAP無不良事件發(fā)生，電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，起搏QRS時限較植入時無明顯改變(113.58±14.31)ms vs.(111.85±10.77)ms。2例心衰患者合并LBBB患者均通過LBBAP糾正了傳導(dǎo)阻滯，QRS時限分別縮窄至120ms和128ms，LVEF提高至38%和37%。該小樣本量研究初步證實(shí)了LBBAP在臨床應(yīng)用是安全、可行的，與傳統(tǒng)的右室起搏具有可比性。同年，Huang等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)小規(guī)模單中心研究，結(jié)果證實(shí)對于心衰合并房顫患者，房室結(jié)區(qū)射頻消融聯(lián)合LBBAP能夠明顯改善患者心功能，原因可能為房室結(jié)區(qū)域消融靶點(diǎn)空間大、操作難度小、消融后起搏閾值穩(wěn)定。這些研究證實(shí)LBBAP更符合生理，對實(shí)現(xiàn)生理性起搏的算法有重要價值。

2019年LBBAP相關(guān)文獻(xiàn)明顯增加。首先Huang等[4]總結(jié)了左束支起搏的經(jīng)驗(yàn)，左束支起搏的定義及植入方法系統(tǒng)地描述了有關(guān)左束支起搏的定義、特征和操作步驟。Chen等[5]人發(fā)現(xiàn)LBBAP也可分為選擇性和非選擇性，近端選擇性LBBAP可記錄到逆?zhèn)鞯腍is電位和前傳遠(yuǎn)端束支電位，這與HBP是一致的。Wu等[6]上發(fā)表一病例報告，該患者為一度房室傳導(dǎo)阻滯伴RBBB，RVP術(shù)后5年LEVF顯著下降，行LBBAP后患者心功能明顯改善，但QRS波形仍為術(shù)前的RBBB圖形且QRS時限未變(160ms)，進(jìn)一步提示了QRS形態(tài)而非時限是電同步性的主要指標(biāo)，這與Vijayaraman[7]，Chan[8]等人的研究結(jié)果相似。Zhang等[9]報道了小樣本的LBBAP的臨床應(yīng)用，該研究納入了11例LEVF下降伴LBBB的心衰患者。經(jīng)LBBAP治療后QRS時限從180.00ms縮短為129.09ms，而左室激動時間從108.18ms縮短為80.91ms；多普勒3D成像顯示左右心室12個節(jié)段組織同步性較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后6.7個月隨訪發(fā)現(xiàn)患者起搏參數(shù)穩(wěn)定，心功能、BNP、LVESD及LVEF明顯改善，未發(fā)生電極脫落、室間隔穿孔、冠狀動脈損傷等相關(guān)并發(fā)癥。而Zhang J[10]等發(fā)表了另一項(xiàng)納入44例患者的隨機(jī)對照研究，探討了LBBAP與RVP優(yōu)劣，結(jié)果顯示LBBAP手術(shù)時間長(90.10min vs.61.57min)、X線曝光量增多(15.55min vs.4.67min)，起搏閾值增高(0.68mv vs.0.5mv)，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于術(shù)前存在LBBB的患者，LBBAP能夠明顯減少Q(mào)RS波間期(119.86ms vs.168.43ms)，而RVP則增加了QRS波間期(135.19ms vs.93.62ms)。因此作者認(rèn)為LBBAP起搏QRS間期短、參數(shù)穩(wěn)定、手術(shù)成功率高，臨床應(yīng)用前景良好。Hasumi等[11]研究證實(shí)LBBAP圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥，總植入時間較HBP短；而Chen KP等[12]的研究認(rèn)為判斷LBBAP要根據(jù)腔內(nèi)和體表心電圖而不是單純解剖定位，且LBBAP可使合并LEVF降低伴LBBB的心衰患者獲益。Hou等[13]比較了LBBAP、HBP和右心室間隔部起搏(Right ventricular septal pacing，RVSP)3種起搏模式對左心室同步性(QRS時限、左心室達(dá)峰時間、SPECT檢查左心室機(jī)械同步性)的影響，結(jié)果顯示LBBAP可實(shí)現(xiàn)與HBP相似的左心室機(jī)械同步性，且在平均4.5個月的隨訪期中發(fā)現(xiàn)LBBAP閾值較HBP低且穩(wěn)定，因此作者認(rèn)為LBBAP在臨床應(yīng)用方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，對心動過緩的患者是安全有效的。WangS等[14]發(fā)表了一項(xiàng)納入房顫合并心衰患者接受房室結(jié)消融的研究，該研究驗(yàn)證了把起搏導(dǎo)線固定至左束支可為消融提供充分的空間，避免起搏位點(diǎn)和傳導(dǎo)束的損傷并減少不良預(yù)后。Li等[15]發(fā)現(xiàn)LBBAP的成功植入率為90.9%，術(shù)后急性期1例患者出現(xiàn)室間隔穿孔。Vijayaraman等[16]發(fā)現(xiàn)LBBAP的成功率為93%，3例術(shù)后出現(xiàn)心室電極脫位，3例出現(xiàn)室間隔穿孔，1例患出現(xiàn)心包填塞，此外少部分患者術(shù)后可出現(xiàn)三尖瓣反流程度加重的情況。作者強(qiáng)調(diào)由于LBBAP需穿間隔部，需要關(guān)注冠脈損傷、導(dǎo)線斷裂等風(fēng)險。對于LBBAP、Hu等[17,18]在2019年開展了兩項(xiàng)臨床研究，他們發(fā)現(xiàn)LBBAP更適合房室傳導(dǎo)阻和滯RBBB患者，而對于先天性心臟病或希氏束異常的兒童患者，LBBAP是生理性起搏的唯一選擇。Li等[19,20]研究發(fā)現(xiàn)LBBAP可完全糾正LBBB且不會造成左右心室不同步，有替代CRT的可能性，尤其適合無心衰的緩慢性心律失常患者。他們進(jìn)一步研究證實(shí)LBBAP成功率為80.5%，失敗原因大多為術(shù)中心室電極不能成功到達(dá)間隔左心室心內(nèi)膜面，但手術(shù)一旦成功，術(shù)后極少出現(xiàn)失奪獲、電極脫落及室間隔穿孔等并發(fā)癥。此外如有適應(yīng)證，LBBAP可作為左室電極導(dǎo)線植入失敗及CRT無反應(yīng)者的后備治療方案。

2020年LBBAP的研究更加深入。Jiang等[21]研究認(rèn)為具有典型的左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖形是LBBAP成功的獨(dú)立預(yù)測因素。Huang等[22]在發(fā)表了一項(xiàng)包含6家中心參加的前瞻性研究，結(jié)果顯示在LBBB合并LVEF＜50%的非缺血性心肌病患者中，LBBAP成功率達(dá)97%，QRS起搏間期由基線169下降至118，術(shù)后1年75%患者LVEF提高到50%以上，終末隨訪未見導(dǎo)線脫位、閾值增高、感染等不良事件。Salden等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)短期研究，該研究納入了27例患者，左心室心內(nèi)膜間隔部不同部位起搏可改善血流動力學(xué)和電學(xué)再同步，結(jié)果不次于BVP和HBP，這有助于了解LBBAP的臨床療效。同樣，Li等[24]以進(jìn)行了一項(xiàng)小樣本量的合并LBBB患者的研究，分別將LBBAP與BVP進(jìn)行對比，結(jié)果均顯示在QRS時限縮短、LVEF改善程度等方面LBBAP均優(yōu)于BVP。Vijayaraman等[26]報告了一項(xiàng)國際多中心、回顧性研究。該研究入選了325例患者，平均隨訪6個月。結(jié)果顯示LBBAP成功率85%，臨床反應(yīng)率為72%，超聲心動圖反應(yīng)率為73%，31%患者表現(xiàn)為超反應(yīng)。Su等[27]對117例慢心室率合并窄QRS的患者行LBBAP，其中98.3%的患者可記錄到左束支電位，92.3%的奪獲閾值小于1.5V/0.5ms，平均奪獲閾值(0.67±0.25)V/0.5ms，心室感知為(11.31±5.43)mv，起搏QRS時限為(111.4±10.3)ms，隨訪1年起搏參數(shù)穩(wěn)定。Cai等[28]運(yùn)用超聲心動圖證實(shí)LBBAP在維持左心室的同步性方面優(yōu)于RVSP。Vijayaraman等[29]對20例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)后需起搏或再同步治療的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBP的成功率為63%，而LBBAP具有更高的成功率93%，LVEF由35%提高至42%。Wang J F等[30]對131例患者進(jìn)行了前瞻性研究，與RVSP相比，LBBAP的QT間期較短，且離散度及校正離散度均較低，這表明LBBAP具有更佳的去極化復(fù)極儲備，有助于降低室性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險。

2021年LBBAP的研究進(jìn)入深水區(qū)，涉及更多的臨床細(xì)節(jié)。Wu等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)非隨機(jī)觀察研究，比較了LBBAP、HBP、BVP在符合Strauss標(biāo)準(zhǔn)的LBBB患者中的療效，結(jié)果顯示LBBAP臨床療效與HBP相似，術(shù)后1年超聲心動圖超反應(yīng)率(LVEF≥50%)均優(yōu)于傳統(tǒng)的BVP。安貞醫(yī)院Zhang等[32]發(fā)明一種新型的9分區(qū)簡化了左束支起搏方法，該方法不需要復(fù)雜的電生理儀器，手術(shù)時間顯著低于傳統(tǒng)的LBBAP。邵逸夫醫(yī)院Zhang等[33]認(rèn)為完全奪獲的LBBAP非常復(fù)雜且臨床成功率較低，在他們研究中完全性的LBBAP僅為20%，部分LBBAP為56%，23%的患者則為深室間隔起搏(Deep septal pacing，DSP)，但是通過該研究人們可以了解不同類型的LBBAP在電生理表現(xiàn)上的異同及其可能的機(jī)制。在植入導(dǎo)線方面，DePooter等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，結(jié)果證實(shí)stylet-driven導(dǎo)線(SDLs)可行性、安全性及起搏等方面與傳統(tǒng)的lumen-less導(dǎo)線(LLLs)相似。Vijayaraman等[35]進(jìn)行了一項(xiàng)LBBAP在CRT方面的國際協(xié)作化研究，結(jié)果顯示LBBAP起搏閾值顯著降低且及穩(wěn)定性顯著提高，能夠明顯改善患者臨床和超聲心動圖結(jié)果，LBBAP可作為CRT的一項(xiàng)安全而有效的替代方案。Wang S等[36]對QRS波時限正?；颊叩腖BBAP電生理及機(jī)械特征進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示LBBAP反應(yīng)患者與未反應(yīng)者在機(jī)械同步和室間電同步方面無顯著差異，但LBBAP反應(yīng)者顯示更佳的左心室電同步性。Ye等[37]進(jìn)行了一項(xiàng)中期研究，評估了房顫患者應(yīng)用HBP和LBBAP的可行性和安全性，結(jié)果顯示HBP和LBBAP可應(yīng)用于同一房顫患者，且患者在兩種模式中可采用一種并根據(jù)情況進(jìn)行切換，但在6個月的隨訪中LBBAP的療效更好、參數(shù)更穩(wěn)定。Heckman等[38]對比了LBBAP與LVSP的心室同步性差異，該研究共納入50名患者，心電圖與心電向量圖均提示LBBAP改善心室同步性方面優(yōu)于LVSP。

從以上參考文獻(xiàn)來看，LBBAP幾乎符合所有起搏適應(yīng)證，同時可操作性強(qiáng)、起搏參數(shù)穩(wěn)定可靠，可以解決傳統(tǒng)起搏方式所面臨的難題，并能夠糾正束支阻滯，有助于心臟再同步化。但LBBAP仍是一項(xiàng)新興技術(shù)，仍處于起步階段，遠(yuǎn)期療效情況還需大樣本、雙盲、隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。相信隨著科技發(fā)展和臨床資料的積累，LBBAP將有更廣闊的應(yīng)用前景，使更多的患者獲益。