孫少杰，林石明

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000)

0 引言

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，多由跌撲損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯，不通則痛；亦可由體虛勞損或感受風(fēng)寒濕之邪而致病?；静C為跌撲損傷、勞損或感受外邪，致使經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通；病理上多為虛實夾雜。因其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，故將其歸屬于“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，多由于踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致軟骨損傷和韌帶不穩(wěn)定；亦可由先后天畸形，致下肢力線改變，而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重面磨損嚴(yán)重；過度的活動及超重亦會加重關(guān)節(jié)磨損而致本病。病理變化主要是關(guān)節(jié)軟骨變性及關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅增生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎主要的治療方案，缺乏前期干預(yù)措施，忽視了前期保守治療對于該病進一步發(fā)展的重要意義。本文就近年來中醫(yī)藥各種方法在治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎方面相關(guān)研究進展作一綜述，旨在為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。

1 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)性研究

近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷進步，越來越多關(guān)于中醫(yī)藥治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)性研究不斷提出。常海亮等[1]使用活血祛瘀續(xù)骨湯聯(lián)合倍他米松治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，并觀察血清炎癥因子的變化，結(jié)果得出使用活血祛瘀續(xù)骨湯聯(lián)合倍他米松治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎能顯著降低IL-6、hs-CRP、TNF-α等血清炎癥因子水平，并能有效緩解患者踝關(guān)節(jié)疼痛。雷文淼等[2]及安翔等[3]通過運用壯骨關(guān)節(jié)膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎時觀察其滑膜液中炎癥因子，結(jié)果顯示壯骨關(guān)節(jié)膠囊能改善組織微循環(huán)，清除炎性因子及氧自由基，并能抑制血小板聚集，從而降低滑膜液中IL-6及TNF-α水平。

2 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療方法

2.1 運用物理療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎

2.1.1 中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥熏洗

中藥離子導(dǎo)入療法是通過中頻直流電將中藥離子經(jīng)踝關(guān)節(jié)處皮膚導(dǎo)入病變部位達(dá)到促進中藥治療效果的方法，使局部中藥成分滲透入組織，迅速達(dá)到較高的藥物有效濃度，緩解踝關(guān)節(jié)疼痛。相文芝等[4]對21例存在有急性疼痛的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者進行中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥熏洗治療前后對照試驗，結(jié)果顯示治療前后“長海痛尺”評分、AOFAS評分及改良McGuire評分均有差異，提示該治療方案能使患者疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)改善。

2.1.2 彈性過正位固定

彈性過正位固定能逆受傷機制，改變踝關(guān)節(jié)受力分布，減輕踝關(guān)節(jié)負(fù)重面損傷側(cè)的負(fù)重，并能將關(guān)節(jié)腔內(nèi)健側(cè)關(guān)節(jié)液擠向患側(cè)，營養(yǎng)患側(cè)關(guān)節(jié)軟骨，從而減緩關(guān)節(jié)軟骨退變。周臨東、馬勇等[5]對36例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者進行彈性過正位固定治療后總有效率達(dá)到78%，結(jié)果提示彈性過正位固定能緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)軟骨情況，避免創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎進一步進展。

2.1.3 磁振熱聯(lián)合玻璃酸鈉治療方法

磁振熱治療[6]集磁場、微振動及熱療為一體，能改善局部血液循環(huán)，避免局部炎癥因子堆積，并能分解致痛物質(zhì)，減輕疼痛；能改善局部淋巴及血液循環(huán)，消除水腫；能緩解局部肌肉攣縮，緩解肌肉酸痛。唐映等[7]運用磁振熱聯(lián)合玻璃酸鈉治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，將60例病例隨機分為對照組30例及觀察組30例，觀察組及對照組均予玻璃酸鈉治療，觀察組在運用玻璃酸鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合磁振熱。結(jié)果為觀察組總有效率為93.3%，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示磁振熱聯(lián)合玻璃酸鈉治療能有效緩解踝關(guān)節(jié)癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能。

2.2 以作用于經(jīng)絡(luò)腧穴的方法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎

2.2.1 針刺治療

針刺治療通過刺激腧穴得氣以達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)，行氣止痛等作用。羅志勇等[8]采用針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，將86例病例隨機分為對照組43例及觀察組43例，觀察組在對照組TDP療法基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺足臨泣、太沖、解溪等9個穴位，結(jié)果顯示觀察組總有效率達(dá)到81.40%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎能有效改善踝關(guān)節(jié)癥狀，緩解關(guān)節(jié)軟骨退變。

2.2.2 藥物電針刀療法

藥物電針刀療法是以改良的針刀為技術(shù)基礎(chǔ)，并配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物及電針的技術(shù)，集三者治療特點為一體的治療方法。該治療方法既有小針刀解除踝關(guān)節(jié)周圍肌腱及筋膜黏連攣縮，鏟除痛點周圍小骨贅，使踝關(guān)節(jié)得以松解，緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正踝關(guān)節(jié)周圍肌肉動態(tài)平衡。局部注射藥物治療能快速達(dá)到有效藥物濃度，起到緩解癥狀的目的，再輔以高頻電火花促進局部血液循環(huán)，加速炎癥因子吸收，并能改善踝關(guān)節(jié)損傷部位缺血缺氧狀態(tài)。程傳國、龔權(quán)等[9]將108例病例隨機分為對照組54例及觀察組54例，治療組以藥物電針刀聯(lián)合藥物熏洗療法相比對照組的常規(guī)推拿按摩聯(lián)合藥物熏洗療法總有效率更高，通過治療后癥狀的改善及踝關(guān)節(jié)活動功能的對比，得出結(jié)論為藥物電針刀能更有效的改善癥狀，恢復(fù)功能。

2.3 中藥復(fù)方治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎

2.3.1 內(nèi)服中藥復(fù)方療法

本病屬于“痹證”范疇，由于該病多由跌撲損傷，血溢脈外，氣血瘀滯，氣血運行失暢，不同則痛。嚴(yán)成龍等[10]通過改良清代謝慶元《良方集腋》中七厘散方，提出以跌打七厘片配合推拿來治療本病，經(jīng)治療前后對比，得出該療法通過中藥制劑活血祛瘀，消腫止痛，舒經(jīng)通絡(luò)，配合手法放松肌肉，解除痙攣，改善周圍血液循環(huán)，促進藥物作用，在治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎方面取得良好療效。帕爾哈提·瓦哈甫等[11]認(rèn)為當(dāng)以活血通絡(luò)，祛瘀散寒治法，故選用活血祛瘀續(xù)骨湯聯(lián)合倍他米松療法來治療本病，通過對比觀察組及對照組的各項炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6、IL-1及IL-17等，得出活血祛瘀續(xù)骨湯聯(lián)合倍他米松療法能有效降低炎癥指標(biāo)；通過對比AOFAS、ROM及VAS評分，得出其能有效緩解癥狀，改善功能。郭群生等[12]認(rèn)為本病由血瘀日久，致肝腎虧虛，治療應(yīng)補益肝腎。其以壯骨關(guān)節(jié)膠囊聯(lián)合玻璃酸鈉作為觀察組，對比單獨使用玻璃酸鈉的對照組，對比VAS評分、炎癥因子IL-6、TNF-α等及Kofoed評分，結(jié)果為觀察組疼痛指標(biāo)及炎癥指標(biāo)均有效降低，踝關(guān)節(jié)活動功能評分升高，且總有效率較高。提示壯骨關(guān)節(jié)膠囊補益肝腎的治法，在該病治療方面能取得較高的收益。

2.3.2 外用中藥復(fù)方熏洗療法

中藥熏洗能直接作用于踝關(guān)節(jié)，起到舒經(jīng)通絡(luò)，活血消腫止痛等作用，具有起效快、作用部位準(zhǔn)確、相比口服藥較容易接受的特點。何泰[13]運用《醫(yī)宗金鑒》中海桐皮湯配合手術(shù)治療作為觀察組，將其與單純手術(shù)治療的對照組進行比較，通過統(tǒng)計學(xué)分析兩組踝關(guān)節(jié)改良Weber評分存在差異，得出結(jié)論為海桐皮湯在創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎術(shù)后康復(fù)方面值得具有避免關(guān)節(jié)黏連及改善踝關(guān)節(jié)功能等作用。徐裕兵[14]通過對比聯(lián)合中藥溫經(jīng)通絡(luò)方外洗療法的觀察組和單純采用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組的炎性指標(biāo)和AOFAS評分，得出中藥經(jīng)通絡(luò)方外洗能有效降低炎癥因子，改善踝關(guān)節(jié)活動功能。張輝等[15]運用骨科洗劑一號方熏洗治療本病，對比常規(guī)療法踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，經(jīng)統(tǒng)計分析BJ評分及VAS評分，得出兩組治療前后BJ評分有統(tǒng)計學(xué)差異，而兩組之間無差異；而VAS評分兩組之間存在顯著差異。故骨科洗劑一號方熏洗在治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎方面較突出的效果體現(xiàn)在緩解踝關(guān)節(jié)疼痛方面。陳杰等[16]運用由當(dāng)歸、滇重樓、蒲公英等多味中藥配合而成的中藥熏洗劑治療本病，對60例病例進行治療前后比較，以VAS評分、Lequesne指數(shù)為主要評估標(biāo)準(zhǔn)，進行統(tǒng)計學(xué)分析后得出，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且總有效率達(dá)到95%，從而得出該方中藥熏洗能改善癥狀，起到祛濕除瘀，活血消腫，行氣止痛的功效。

2.3.3 中藥塌漬聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

中藥塌漬對軟組織修復(fù)，促進踝關(guān)節(jié)炎癥因子的代謝及改善局部血液、淋巴循環(huán)方面有顯著療效。郭興富等[17]運用中藥塌漬聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，將46例該病患者，分成觀察組23例和對照組23例，觀察組在常規(guī)功能康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥塌漬，對比兩組踝關(guān)節(jié)功能VAS評分及踝關(guān)節(jié)活動度，得出中藥塌漬聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎具有治療作用。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是踝關(guān)節(jié)骨折后較容易出現(xiàn)的一類疾病，而踝關(guān)節(jié)作為下肢主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著其疼痛程度的增加，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻及各方向旋轉(zhuǎn)功能受限，下肢活動障礙，發(fā)展至中晚期，由于周圍肌肉張力不平衡，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)乃至下肢力線改變，使踝關(guān)節(jié)及下肢各關(guān)節(jié)平衡失調(diào)，中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，在傷科方面提倡筋骨并重，筋、骨平衡失調(diào)是本病主要病因病機[18]。中醫(yī)藥在本病的保守治療方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，不論是中藥復(fù)方制劑的內(nèi)服與外用，或是各類針刺方法，以及各種理療手段，以上各種方法不外乎以達(dá)到阻止踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷進一步加重及協(xié)調(diào)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉平衡為目的。中醫(yī)藥治療方法的不斷進展，彌補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療手段單一的不足，使患者在除手術(shù)治療外有更多的治療方案可供選擇。但創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的早期診斷的特異性指標(biāo)仍欠明確，隨著不斷跟進的基礎(chǔ)性研究，在明確創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期特異性指標(biāo)后，中醫(yī)藥未病先防，既病防變觀念才能得到更好的詮釋。