周云云，王福平，古利明

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

0 引言

容量反應(yīng)性就是心臟前負(fù)荷反應(yīng)性，指輸液后每搏輸出量或心輸出量隨之增長的能力[1]。其實質(zhì)是通過Frankstarling曲線，判斷是否處在上升支，心排量的增加能否通過補液實現(xiàn)[2]。在初次容量反應(yīng)性實驗中只有半數(shù)患者對液體負(fù)荷有反應(yīng)[3]。對無容量反應(yīng)性患者進行擴容治療無疑是加重機體液體負(fù)荷，嚴(yán)重者可引起心力衰竭、肺水腫及全身器官水腫等嚴(yán)重不良后果。同時，在臨床中時常遇到不能明確休克病因的情況，則需要選擇不同的血液動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，并且每種技術(shù)均有不同的適應(yīng)證及局限性[4]。因此，在容量管理中，準(zhǔn)確評估容量反應(yīng)性至關(guān)重要。近年來，隨著檢測手段的多樣化，人們尋求著更適合的方法以評估、預(yù)測容量反應(yīng)性。然而在臨床實踐中，每個個體所處條件、狀況各不相同，存在個體差異性，如何選擇最合適方法是評估容量反應(yīng)性的關(guān)鍵。因此，本文就頸動脈超聲在容量反應(yīng)性評估中的常規(guī)方法及適用條件進行綜述。

1 為何選擇頸動脈超聲來評估容量反應(yīng)性？

一項動脈血流峰值流速變異度評價危重癥患者容量狀態(tài)的Meta分析的文章，計算主動脈、頸動脈、肱動脈以及聯(lián)合的動脈血流峰值流速變異度，結(jié)果表明頸動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量狀態(tài)價值最高[5]。首先，在于頸動脈比肱動脈位置更接近心臟，能更準(zhǔn)確反映心臟血流變化情況；其次，有研究表明，機體處在低灌注情況下，血流重新分配，因此外周動脈不適合用于評估容量反應(yīng)性[6]；最后，與主動脈相比，頸動脈位置表淺，對于床旁超聲檢測人員技術(shù)要求更低，圖像更易獲得，并且主動脈位于胸中，肺臟疾病、體型等因素會干擾超聲檢測結(jié)果，有時難以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，實驗誤差較大，故選用頸動脈超聲作為評估容量反應(yīng)性的方法。

2 頸動脈超聲在容量反應(yīng)性評估中的常規(guī)方法。

2.1 被動抬腿實驗對容量反應(yīng)性評估

被動抬腿試驗(passive leg raising，PLR)是一種模擬液體快速補充的補液方式，通過抬高下肢使腿部靜脈血液轉(zhuǎn)移至胸腔容量血管中，達(dá)到瞬間補液，是自主呼吸的危重癥患者實現(xiàn)液體復(fù)蘇反應(yīng)的重要檢測手段[7]。抬高下肢可以快速增加200-300 mL回心血量，心輸出量(Cardiac output，CO)增加10%～15%為有容量反應(yīng)性[8]。PLR具體操作方法：實驗基礎(chǔ)體位45°半臥位，然后改為平臥位，然后將患者雙下肢抬高45°(選用自動床，無需搬動病人)，保持1min。如果被動抬腿試驗后心輸出量(有創(chuàng)實施檢測，而非無創(chuàng)血壓)增加10%以上，為有容量反應(yīng)性，患者回到半臥位后可重新測量CO以驗證。在被動抬腿試驗中，需要嚴(yán)格遵循五點規(guī)則：(1)具體實驗操作規(guī)范，盡量減少實驗誤差；(2)通過測量心輸出量來評估PLR效果而不是測量血壓變化；(3)快速測量PLR期間心輸出量變化，因為PLR效應(yīng)可能在1min后消失；(4)在實驗前后測量心輸出量，檢查其是否恢復(fù)到基線，排除其他因素對實驗的干擾；(5)PLR操作雙下肢的抬高不是通過手動完成，而是通過多功能床快速調(diào)整床面坡度來實現(xiàn)的，因為疼痛、咳嗽等不適及清醒狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，會對實驗造成影響[9]。該方法優(yōu)點在于不受自主呼吸，心律不齊，低潮氣量通氣和低肺順應(yīng)性的影響[10]。且實驗可逆，操作時間短暫，可反復(fù)多次進行，該方法不輸注任何液體，血流動力學(xué)可逆，從而避免了液體過負(fù)荷的風(fēng)險。但在使用彈力襪、腹內(nèi)壓增高、不同模式及不同呼吸機參數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、升壓藥、正性肌力藥物等情況下，PLR結(jié)果會受到影響[9-17]。PLR有增加顱內(nèi)壓、減少肺部順應(yīng)性等危險，因此其使用具有局限性[18]。只有規(guī)范操作，排除干擾因素，PLR結(jié)果才能更加可靠。

2.2 容量負(fù)荷實驗對容量反應(yīng)性的評估

容量負(fù)荷實驗，即快速補液實驗，它是一種臨床常見的評估、判斷容量反應(yīng)性的方法，在30min內(nèi)，晶體液通常為500～1000mL或膠體300～500mL輸注，從而判斷患者容量反應(yīng)性，進一步確定是否需要繼續(xù)擴容治療[19]。容量負(fù)荷試驗曾是評估容量反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。近年來，一些學(xué)者提出減少液體輸注的新方法，容量負(fù)荷試驗，1到2min內(nèi)快速輸注50～100mL晶體或膠體液，實驗顯示微量液體補液在容量反應(yīng)性方面是有效的[21,22]。通過補液實驗?zāi)芗皶r對患者容量狀態(tài)進行評估，以確定哪些患者可以從液體療法中獲益，同時避免不必要液體及一系列不利影響。但在容量負(fù)荷試驗中，液體種類、補液量、補液持續(xù)時間、預(yù)期效益、患者一般狀況各不相同，實驗結(jié)果也各不相同。Toscani、Cecconi等人[23,24]的研究表明，在容量負(fù)荷試驗中輸液持續(xù)時間對容量反應(yīng)性有較大影響，液體類型、體積、評估時間似乎對液體反應(yīng)性無影響，該項研究強調(diào)容量負(fù)荷實驗方法需要標(biāo)準(zhǔn)化?；颊叽嬖趥€體差異，具體實施方案又各不相同，因此，具有統(tǒng)一性實驗標(biāo)準(zhǔn)才能讓實驗結(jié)果更準(zhǔn)確。

3 頸動脈超聲測量方法。

3.1 矯正頸動脈血流時間對容量反應(yīng)性的評估

頸動脈血流時間(Corrected Flow Time，CFT)是心臟收縮持續(xù)時間，并通過脈搏波形分析，對波峰距離進行測量，用時間表示。在右側(cè)頸動脈長軸處獲得的血流頻譜多普勒波形，測得的動脈收縮期時間。早期關(guān)于成人頸動脈校正血流時間的公式均采用了Bazett’S的公式(CFT=ST/false)，(systole time，ST；cardiac cycle time，CT)進行校正，Hossein-Nejad等人[25]通過該公式對正常人群中頸動脈CFT正常值范圍的統(tǒng)計及分析后，指出男女在心率上存在差異，該公式對心率過快者并不適用。Wodey等人[26]認(rèn)為公式CFT=ST+1.29 (HR-60)，能更好的進行校正。Blehar等人通過對脫水患者進行補液實驗，測量補液前后ST值，得出校正后CFT變化可預(yù)測血管內(nèi)容積狀態(tài)變化[27]。Banaie等人通過對終末期腎衰竭患者，透析前后FTc值測量，也得出同樣結(jié)論[28]。Cheb、Antiperovitch等人則是通過比較PLR實驗、透析前后校正CFT值變化，通過補液、排液兩種方式評估對血管容積狀態(tài)的相關(guān)性[29,30]。校正后頸動脈血流時間(FTc)的好處在于，是一種可行且無創(chuàng)的容積狀態(tài)測量方法[28,31]。位置表淺，操作簡便，易于獲得結(jié)果。但合適測量切面、聲波角度會影響其精準(zhǔn)度[32]。同時，有文獻(xiàn)證實，心衰、肺動脈高壓、嚴(yán)重周圍血管疾病、顱內(nèi)壓增高、體重指數(shù)小于15或大于40，會對實驗結(jié)果有一定影響[33]。因此，明確對實驗結(jié)果有影響的因素，熟練掌握超聲測量操作技術(shù)，反復(fù)多次的測量才能減少實驗誤差。

3.2 頸動脈分鐘血流量對容量反應(yīng)性的評估

頸動脈血流量(Carotid blood flow，CBF)通過超聲在短軸圖像中獲得頸總動脈(Commom carotid artery，CCA)圖像，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，找到CCA長軸最清晰圖像，在距離頸膨大2 cm處測量頸總動脈直徑，用頻譜多普勒從動脈波形中獲得的樣本自動確定速度時間積分。血管的血流大部分是層流的，其特征是呈拋物線形的流動，這發(fā)生在血流穩(wěn)定條件下的長而直的血管中，拋物線形層流的實際含義是，當(dāng)使用脈沖多普勒測量流速時，該速度表示血管橫截面的平均速度，繪制平均速度與時間的關(guān)系可以計算速度時間積分(Velocity time integral，VTI)[32]。進一步計算頸總動脈血流量(Carotid blood flow，CBF) =π×(CCA直徑)2/4×CCA速度時間積分×心率。使用頸總動脈血流量預(yù)測容量反應(yīng)性，該方法是確定血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者體液反應(yīng)性的有用輔助方法[6]。Peng等的一項關(guān)于頸動脈輸出量與經(jīng)胸超聲心動圖(trans thoracic echocardiography，TTE)測量心輸出量的實驗二者結(jié)果一致[34]。因此，在緊急情況及無法獲得TTE心輸出量時，可以將其用作估計心輸出量的替代方法。

休克是指機體出現(xiàn)有效循環(huán)血量銳減、組織灌注減少及一系列重要臟器功能障礙的綜合征[35]。休克在ICU患者中十分常見，較早的液體復(fù)蘇治療具有重要意義，灌注不足持續(xù)時間越長，預(yù)后越差。早期休克的識別，需要血流動力學(xué)的監(jiān)測。近些年來人們一直在尋找簡單、可靠、方便快捷的方式來有效的預(yù)測容量反應(yīng)性，試圖找到有容量反應(yīng)性的患者，并通過液體復(fù)蘇來增加心輸出量，從而增加氧輸送，改善組織灌注。而重癥超聲作為一種便捷、無創(chuàng)的監(jiān)測手段，為重癥患者提供數(shù)據(jù)來評估病情，從而指導(dǎo)治療。在入住重癥監(jiān)護室盡早行超聲檢查在判斷休克類型和隨后的患者管理中起著重要作用[36]。同時可檢測出患者意外疾病，并能提高醫(yī)療質(zhì)量[37]。熟練掌握超聲操作，明確其適應(yīng)證及局限性，靈活運用不同實施方案，實現(xiàn)個體化治療，精準(zhǔn)化管理，擴展重癥監(jiān)測維度，更好的實施精準(zhǔn)醫(yī)療，從而提高危重癥患者救治的成功率。