李鑫，李明，譚力，賓松濤，張婷

(昆明市兒童醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)，云南 昆明 650228)

0 引言

川崎病是一種主要發(fā)生在5歲以下兒童的急性發(fā)熱出疹性疾病，其基本病理是全身彌漫性血管炎，冠脈損害為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。由于川崎病的炎性損傷是全身性的，因此川崎病同樣可誘發(fā)其他器官損害，如無(wú)菌性腦膜炎、腎炎、心包炎、急腹癥等[3-5]。結(jié)合本人臨床工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)川崎病伴發(fā)闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等急腹癥表現(xiàn)的川崎病病例相對(duì)少見(jiàn)，非常容易出現(xiàn)誤診、漏診。急腹癥為兒科常見(jiàn)急診之一，其多具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，同時(shí)由于嬰幼兒因?yàn)槿狈?zhǔn)確的語(yǔ)言描述、輔助檢查及查體不配合等多種原因，容易導(dǎo)致漏診誤診[6-7]。而部分外科醫(yī)生缺乏兒內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)川崎病認(rèn)識(shí)不足，而對(duì)部分川崎病患兒過(guò)早的進(jìn)行不必要的手術(shù)治療[8]。因此，加強(qiáng)川崎病合并急腹癥的認(rèn)識(shí)是必要的。

1 川崎病并闌尾炎

急性闌尾炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的急腹癥之一，典型的闌尾炎多有腹痛、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)，腹痛劇烈時(shí)可導(dǎo)致被動(dòng)彎腰體位。查體可見(jiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴有反跳痛，肌緊張等表現(xiàn)[9]。B超或CT可明確闌尾及周圍組織情況[10-11]。川崎病并發(fā)闌尾炎病例數(shù)報(bào)告較少，我院目前發(fā)現(xiàn)4例。其中2例被首診為闌尾炎，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)闌尾腫大增粗，未見(jiàn)闌尾及周圍膿性分泌物，另2例考慮闌尾炎為川崎病并發(fā)癥行保守治療，予以IVIG及阿司匹林治療后熱退，腹痛緩解，出院前復(fù)查B超闌尾仍逐漸縮小，3月后復(fù)查B超闌尾基本恢復(fù)正常大小。故考慮闌尾炎為無(wú)菌性炎癥所致，這與王琳等[12-13]觀點(diǎn)一致。但也有川崎病患兒闌尾穿孔并腹膜炎、盆腔膿腫報(bào)道[14]。因此，伴發(fā)闌尾炎的川崎病患兒需密切關(guān)注有無(wú)闌尾穿孔征象，及時(shí)處理。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約30%闌尾炎患兒被誤診、漏診而導(dǎo)致闌尾穿孔、膿腫形成、腹膜炎、膿毒血癥及腸梗阻等，并使患兒失去早期手術(shù)的機(jī)會(huì)，影響切口愈合甚至造成死亡[15-16]。所以對(duì)合并闌尾炎的川崎病患兒應(yīng)力求做到早診斷、早治療。加強(qiáng)內(nèi)科外科醫(yī)師協(xié)作，對(duì)有手術(shù)指征的患兒應(yīng)早期手術(shù)，降低手術(shù)操作難度及減少術(shù)后并發(fā)癥。

2 川崎病并膽囊炎

兒童急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥，典型表現(xiàn)為急性右上腹疼痛，初為陣發(fā)性疼痛，局限于右上腹和劍突下，后腹痛逐漸加重，且范圍可逐漸擴(kuò)大，部位可不固定，并呈持續(xù)性。大齡兒童可述伴有右肩及背部放射性疼痛，可有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)現(xiàn)象。多數(shù)患兒伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙、昏迷、休克，甚至多器官功能衰竭。部分患兒可伴有黃疸。查體可見(jiàn)彌漫或者局限性右上腹疼痛。大約10%的兒童患者可觸及右上腹包塊，Murphy征陽(yáng)性，全腹部壓痛及腹肌緊張等腹膜炎體征[17]。川崎病合并膽囊炎的病例多有報(bào)道，主要表現(xiàn)為膽囊壁水腫并少量膽囊積液。也有個(gè)案報(bào)道川崎病合并巨大膽囊積液，給予膽囊穿刺引流避免膽囊破裂，術(shù)中膽汁引流液外觀清，無(wú)明顯絮狀物，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，為免疫反應(yīng)所致，提示膽囊炎是川崎病并發(fā)癥，并非感染所致[18]。川崎病并發(fā)膽囊炎的原因可能是發(fā)生川崎病時(shí)多形核白細(xì)胞對(duì)膽管上皮細(xì)胞選擇性侵犯[19]。合并膽囊積液的川崎病患兒多數(shù)為無(wú)癥狀或伴有輕微腹痛。我院發(fā)現(xiàn)6例合并膽囊水腫的川崎病患兒。腹痛均局限于右上腹，2例伴有餐后腹痛加劇。該6例病例B超均提示膽囊體積增大伴膽囊壁增厚，未見(jiàn)膽囊結(jié)石現(xiàn)象，腹部查體及影像學(xué)均無(wú)膽囊穿孔表現(xiàn)。該6例合并膽囊炎的川崎病病例，考慮膽囊炎為川崎病并發(fā)改變，均未采取外科治療。診斷川崎病后停用抗生素，經(jīng)IVIG及阿司匹林治療后熱退后，復(fù)查B超膽囊水腫均消退。

3 川崎病并胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥，以急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。兒童胰腺炎的常見(jiàn)病因是感染、全身性疾病、外傷、藥物誘導(dǎo)、膽管系統(tǒng)疾病和解剖異常等，但尚有大約三分之一的患兒病因不明[20]。盡管我院暫未發(fā)現(xiàn)合并胰腺炎改變的川崎病病例。但國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[21-22]。胰腺炎的發(fā)生的機(jī)制目前尚不明確，可能是全身中小血管炎波及胰腺，使其毛細(xì)血管完整性受到破壞，血管活性物質(zhì)釋放，血管通透性增加，胰腺組織水腫等有關(guān)。川崎病合并胰腺炎的患兒可能在川崎病并發(fā)腹痛是被發(fā)現(xiàn)，也能以嘔吐、腹痛、黃疸等為首發(fā)表現(xiàn)而就診[23]。血化驗(yàn)可見(jiàn)淀粉酶、脂肪酶等改變，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大。由于川崎病并胰腺炎患兒罕見(jiàn)，容易被誤診漏診。Zulian等[24]報(bào)道，10例以胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的川崎病患兒，9例被診斷為膽汁淤積引起的膽囊炎、麻痹性腸梗阻、小腸梗阻或者是闌尾炎而行開腹手術(shù)。川崎病并胰腺炎患兒均需在丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，需增加對(duì)胰腺炎的治療，包括禁食、補(bǔ)液、抗感染等[23]，及時(shí)治療預(yù)后良好。

4 川崎病并腸系膜淋巴結(jié)炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)的腹痛原因之一，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)于腸道炎癥之后。腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病前常有咽痛、倦怠不適等前驅(qū)癥狀，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)可伴腹瀉或便秘。由于病變主要累及末端回腸及回盲部的腸系膜淋巴結(jié)，病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)增生、水腫、充血，但培養(yǎng)常為陰性，提示腸系膜淋巴結(jié)炎多為原發(fā)病并發(fā)改變，并非其腸系膜淋巴結(jié)感染。超聲檢查表現(xiàn)為腹腔腸系膜增厚，并可見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大，大小不等。血常規(guī)多呈原發(fā)病相關(guān)改變。該病腹痛性質(zhì)常不確定，多表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛或痙攣性疼痛。體檢時(shí)觸痛范圍較廣，因腸系膜活動(dòng)性大，壓痛點(diǎn)可隨體位改變而變化，較少出現(xiàn)反跳痛和肌緊張，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腸套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥[25]，B超為鑒別其與闌尾炎及其他急腹癥的首選檢查方法。治療多以治療原發(fā)病、抗感染為主，可輔以解痙，補(bǔ)液等支持療法，預(yù)后大多良好[26-27]。我院診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)川崎病并發(fā)腹痛的患兒并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒較多，部分患兒既往有發(fā)熱伴腹痛病史，腹痛表現(xiàn)多如上述，予以開塞露、益生菌等處理可改善腹痛癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

川崎病是兒童常見(jiàn)發(fā)熱性疾病，盡管川崎病并發(fā)闌尾炎及胰腺炎等急腹癥的病例少見(jiàn)，但一旦川崎病患兒出現(xiàn)難以緩解的腹痛或腹部伴有相對(duì)固定的體征時(shí)需考慮合并急腹癥可能，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，并及時(shí)治療。

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