陽艷瓊，趙小波

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的高發(fā)病癥之一，而甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中檢出率最高的疾病。根據(jù)生物學(xué)性質(zhì)的差異，甲狀腺結(jié)節(jié)分為良、惡性兩種。據(jù)統(tǒng)計，良性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)總數(shù)中占比為85%，惡性僅15%[1]。臨床上，對于不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生給予不同的治療策略。對于大多數(shù)沒有明顯臨床癥狀的良性結(jié)節(jié)，只需定期隨訪或保守治療，但對于惡性及有惡性傾向的結(jié)節(jié)，盡早行外科手術(shù)切除是必要且重要的[2]。如果沒有得到及時、準確的診斷，延誤后續(xù)的治療，將損害此類患者的健康權(quán)益，導(dǎo)致嚴重的后果發(fā)生。目前，僅判斷結(jié)節(jié)是否存在，那么行無創(chuàng)、無輻射、價廉的超聲檢查即可以確定。但因為不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)的聲像特征交叉重疊率高，單一應(yīng)用超聲鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)的可能性較低。隨著現(xiàn)代介入超聲技術(shù)的蓬勃發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)得以應(yīng)運而生并得到快速的發(fā)展，成為臨床上廣泛認可的可靠診斷方法。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是一種基于高分辨率超聲的引導(dǎo)，經(jīng)皮膚對活體組織進行穿刺以取得病理學(xué)診斷的方法，其被廣泛用于人體淺表部位臟器疾病的診斷，這其中就包括甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷。超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢術(shù)包括超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB)和細針穿刺活檢(ultrasound guided fineneedle aspiration biopsy，US-FNAB)，US-FNAB在國內(nèi)外均獲得了高度認可，被公認為甲狀腺疾病的術(shù)前診斷金標準。US-CNB由于診斷價值、并發(fā)癥等方面尚存在爭議，限制了其在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的臨床應(yīng)用。本文就主要通過甲狀腺粗針穿刺的起源與發(fā)展、方法與原理、適應(yīng)證、并發(fā)癥等進行綜述，探討其在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 甲狀腺粗針穿刺的起源與發(fā)展

有文獻提到，甲狀腺粗針穿刺活檢的起源可追溯至20世紀30年代，但因操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、容易出血、針道種植等原因限制了其發(fā)展[3]。自1973年超聲檢查開始廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷后[4]，甲狀腺細針穿刺活檢得到了迅速發(fā)展，逐漸成為了甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷金標準。20世紀90年代，Quinn等[3]對US-FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用提出質(zhì)疑，稱其準確性有限，而US-CNB的準確率、靈敏度較高，可以作為US-FNAB的補充診斷方法。至此，國內(nèi)外專家發(fā)現(xiàn)了US-CNB在甲狀腺結(jié)節(jié)中的潛在應(yīng)用價值，后來關(guān)于它的研究報道逐漸增多。

2 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理診斷價值及原理

US-CNB因為針芯口徑大，所以取得的組織條相對較粗。所獲得的標本既包含保留完整層次結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)，也包含部分結(jié)節(jié)的被膜或血管，這對病理診斷及分型具有極大的幫助。與FNAB單純依據(jù)細胞病理學(xué)診斷不同，CNB因為取出組織的完整性、成型率高，可行組織學(xué)病理診斷。細胞學(xué)病理診斷通常是通過少量細胞的形態(tài)變化作出診斷，其面臨假陽性、假陰性率高的問題，而組織學(xué)病理診斷主要是通過組織學(xué)異型特征及核異型特征作為判斷標準，還能進一步進行免疫組化和分子檢測檢查，其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效率更高[5-8]。如最常見的甲狀腺乳頭狀癌，它主要就是通過乳頭狀結(jié)構(gòu)、脈管及包膜侵犯、間質(zhì)纖維化、沙礫體等組織學(xué)異型特征及核增大、核拉長、擁擠重疊、核輪廓不規(guī)則、假包涵體、核溝、毛玻璃樣、裸核仁等核異型特征進行常規(guī)診斷的。另外，F(xiàn)NAB僅可行細胞學(xué)病理診斷是無法區(qū)分甲狀腺濾泡性腺瘤及濾泡性腺癌的，CNB則因可進一步完善免疫組化檢查彌補細針穿刺活檢的這一不足[9]。

目前甲狀腺穿刺組織學(xué)尚未制定國際統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)外相關(guān)研究人員[10-11]默認可參照《甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)》。根據(jù)Bethesda標準[12]，甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)分為6類：Ⅰ類，不滿意或無法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，非典型病變或意義不明的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。事實上，缺乏廣泛接受的病理分類會導(dǎo)致病理學(xué)家和臨床醫(yī)生之間交流效率低甚至誤解病理結(jié)果。2015年，韓國內(nèi)分泌病理甲狀腺粗針穿刺活檢研究組為了解決這一問題，以Bethesda標準為基礎(chǔ)正式提出了甲狀腺粗針穿刺活檢病理報告系統(tǒng)[13]，我國尚未制定相關(guān)的報告標準。

3 超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢的適應(yīng)證與應(yīng)用現(xiàn)狀

長期以來，國內(nèi)外指南都推薦US-FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的首選檢查，US-CNB是作為US-FNAB的補充手段存在的。據(jù)文獻[14-15]報道，大約有10%-40%的FNAB標本有不確定的細胞學(xué)結(jié)果，即使重復(fù)操作仍有36.5%-60%[16-17]的不確定結(jié)果。相比而言，對于結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)進行USCNB，只有約1.8%-2%不能診斷，對于初次US-FNAB無法診斷的結(jié)節(jié)約6.4%不能診斷[18-19]。因此，部分專家提議USCNB成為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的首選檢查。韓國的2016版甲狀腺粗針穿刺活檢指南中明確指出，對于US-FNAB未能獲得明確診斷或無法診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)以及有臨床和放射學(xué)特征的不常見的惡性腫瘤(低分化或未分化癌、淋巴瘤、髓樣癌等)，US-CNB可代替US-FNAB作為首選檢查。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南指出，對于超聲提示直徑大于1cm的可疑結(jié)節(jié)，在臨床上推薦進行粗針穿刺組織學(xué)檢查。除此之外，美國內(nèi)分泌學(xué)院、英國甲狀腺協(xié)會也允許一定條件下使用US-CNB，但是美國甲狀腺協(xié)會不推薦相關(guān)使用。

綜上，目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的適應(yīng)證仍存在爭議，因而需學(xué)者及專家進一步研究。

4 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的方法與流程

(1)患者取頭部過伸體位，充分暴露甲狀腺位置。(2)應(yīng)用超聲定位甲狀腺結(jié)節(jié)位置，選擇有鈣化、邊緣不規(guī)則等惡性征象的結(jié)節(jié)，遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則設(shè)計穿刺路徑[20]。(3)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。(4)在超聲探頭的實時監(jiān)控下，通過活檢針(常見18-21G空心針)在每個結(jié)節(jié)處取2-3個組織條，取出后立即用固定液固定組織條。(5)按壓穿刺部位20-30min，交代患者注意事項后結(jié)束。

5 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的并發(fā)癥及處理

US-CNB在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用中受到限制，最大原因歸咎于潛在的并發(fā)癥。甲狀腺是全身最大的內(nèi)分泌腺，具有結(jié)締組織疏松、血管豐富的特點，周圍還有重要神經(jīng)走行。所以穿刺甲狀腺組織時，有可能損傷這些結(jié)構(gòu)，造成相應(yīng)的并發(fā)癥。據(jù)文獻[21-23]報道，甲狀腺穿刺活檢的并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、疼痛及咽喉部不適、氣管損傷、神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)性暈厥、感染，少見如甲狀腺纖維化、結(jié)節(jié)梗死、濾泡上皮鱗狀化生、針道轉(zhuǎn)移、假動脈瘤、頸血管損傷。(1)術(shù)后出血：據(jù)文獻報道，術(shù)后出血仍是目前最嚴重的甲狀腺穿刺并發(fā)癥，與穿刺針的孔徑關(guān)系不大，主要是由于術(shù)中損傷血管及術(shù)后局部壓迫位置不當(dāng)引起的[24]。通常術(shù)前預(yù)防止血、術(shù)后壓迫局部可防止發(fā)生。對于少量滲血的患者，可延長按壓時間、擴大按壓范圍、輔助冰敷達到控制效果；對于出現(xiàn)不可控制的大出血或大血腫的患者，需監(jiān)測生命體征并快速加壓包扎止血。對于出血進展迅速、危及生命的患者，需行緊急解壓手術(shù)[25]。最近有報道稱[26]，甲狀腺微波消融術(shù)后即刻進行粗針穿刺有降低出血風(fēng)險的作用，而且不影響甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷的準確性，這或?qū)⒊蔀橐环N新型的預(yù)防穿刺術(shù)后出血的方法。(2)疼痛及咽喉部不適：穿刺術(shù)后一般均有疼痛表現(xiàn)，絕大多數(shù)無需處理，可在1～2天內(nèi)自行緩解，少數(shù)癥狀嚴重者可予以藥物止痛利咽處理。據(jù)研究[25,27]報道，粗針穿刺術(shù)后的疼痛及不適發(fā)生率與細針穿刺的無明顯差異，但也有相關(guān)報道指出，粗針穿刺活檢術(shù)后會出現(xiàn)更強烈、持久的疼痛[28-29]。據(jù)邵春暉等[20]研究，延穿刺引導(dǎo)路徑逐層均勻麻醉，可減少疼痛癥狀的出現(xiàn)。(3)神經(jīng)損傷：多為術(shù)中針尖刺激神經(jīng)引起的挫傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能的短暫性麻痹，并非神經(jīng)離斷，故經(jīng)保守治療可恢復(fù)正常[21]。①喉上神經(jīng)損傷：分內(nèi)(感覺)、外(運動)兩支，損傷內(nèi)支引起飲水嗆咳，損傷外支引起聲帶松弛、音調(diào)降低。避免過早飲水、用力發(fā)音等，多能自行恢復(fù)或經(jīng)理療后恢復(fù)。②喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷引起呼吸困難、窒息等嚴重并發(fā)癥。如前所述，主要為神經(jīng)的短暫性麻痹，故經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)、理療等保守治療后可逐漸恢復(fù)。但近期MaddenLL等報道了1例經(jīng)粗針穿刺導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷并引起永久性聲帶麻痹的病例，這或許會引起新一輪專家們關(guān)于粗針穿刺后神經(jīng)損傷的研究探討[30]。(4)氣管損傷：據(jù)統(tǒng)計，此類并發(fā)癥患者的結(jié)節(jié)位置多靠近氣管，穿刺時患者有咳嗽或吞咽動作，多造成氣管壁的微小針刺傷，主要表現(xiàn)包括咳嗽、咯少量鮮血。及時疏導(dǎo)患者緊張情緒、避免劇烈咳嗽，可自行止血。(5)迷走神經(jīng)性暈厥：它是最常見的暈厥類型[31]，主要是因為迷走神經(jīng)張力增高引起動脈血壓驟降，從而出現(xiàn)相應(yīng)的腦部供血不足的病理表現(xiàn)。發(fā)作時立即將患者平臥，變換體位為頭低腳高位，屈伸四肢，增加腦部血供，一般無需特殊治治療，十余分鐘內(nèi)可自行恢復(fù)。出現(xiàn)此種并發(fā)癥，多是由術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的恐懼心理和緊張情緒引起的，術(shù)前加強宣教、緩解患者緊張情緒可避免發(fā)生。(6)術(shù)后感染：患者發(fā)生感染的原因多是因為局部皮膚褶皺、潮濕多汗、機體自生免疫力低下，術(shù)后應(yīng)注意觀察局部及全身情況，若有穿刺處紅腫、皮溫升高等感染癥狀時及時給予抗感染治療。(7)針道轉(zhuǎn)移：發(fā)生率極低，鮮少查見報道，在乳頭狀癌[32]、濾泡狀癌及未分化癌[33]中有過報道，且可以通過手術(shù)完全切除而不復(fù)發(fā)[34-35]。 (8)其他：甲狀腺纖維化、結(jié)節(jié)梗死等少見。研究發(fā)現(xiàn)，USCNB術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是極低的[21，36-38]，其與US-FNAB的無明顯差異。綜上，US-CNB是一種安全可靠的穿刺檢查操作，它所引起的并發(fā)癥絕大多數(shù)經(jīng)簡單對癥處理后均能自行恢復(fù)正常，不會危及生命或造成永久性功能障礙，嚴重并發(fā)癥少見。而且臨床上，交由經(jīng)驗豐富、熟悉解剖結(jié)構(gòu)及解剖變異、了解潛在并發(fā)癥的專家進行操作，可以進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

US-CNB作為一種操作簡便、準確度高、并發(fā)癥少的診斷操作，可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷準確性，使患有良性結(jié)節(jié)的患者可以避免不必要的手術(shù)，使患有惡性結(jié)節(jié)的患者可以被早診斷、早治療，從而提高患者的生存和預(yù)后，它是現(xiàn)代甲狀腺醫(yī)學(xué)中一種可靠的術(shù)前診斷方法。雖然現(xiàn)在還沒有相關(guān)指南支持超聲引導(dǎo)下作為甲狀腺結(jié)節(jié)的一線診斷方法，但是它可作為US-FNAB未能獲得明確診斷或無法診斷的補充診斷以及部分不常見的惡性疾病的首要診斷方法。相信隨著醫(yī)學(xué)研究不斷地進步，US-CNB將會在甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷中有更廣闊的應(yīng)用前景。