梁華寧

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

0 引言

快速康復(fù)理念(FTS)是指在圍手術(shù)期通過優(yōu)化處理措施，從而減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，并且可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。該理念主要在術(shù)前麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍手術(shù)期護(hù)理這3個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)，近幾年來我國外科醫(yī)生引進(jìn)這一方法，相關(guān)臨床實(shí)踐得出，F(xiàn)TS在骨科的多學(xué)科聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高臨床治療質(zhì)量，促進(jìn)患者盡快下床，做相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，并盡早出院，對(duì)患者術(shù)后全身技能的恢復(fù)具有重要意義，并且緩解了患者的家庭經(jīng)濟(jì)壓力。本文將快速康復(fù)理念在外科關(guān)節(jié)中的應(yīng)用工作做了詳細(xì)、最新的綜述，從而希望為臨床護(hù)理工作提供新的建議和思考。

1 成立髖膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)小組

成立髖膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)小組有利于總結(jié)快速康復(fù)工作，并給予護(hù)理人員詳細(xì)闡明患者髖膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期的FTS理念，便于能為每位患者量身制定圍術(shù)期護(hù)理及治療計(jì)劃，解答患者及家屬的問題，實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)。在李志敏等[1]學(xué)者的研究中，通過多學(xué)科、多模式的良好協(xié)作干預(yù)，有效共同完成了從患者術(shù)前到出院的快速康復(fù)，干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及髖膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組，說明快速康復(fù)小組是成功執(zhí)行的基礎(chǔ)，為提高患者的治療效果和生活質(zhì)量建立理論前提，從而得到眾多患者和家屬的高度認(rèn)可。

2 術(shù)前護(hù)理管理

2.1 術(shù)前營養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備

在FTS理念指導(dǎo)下，對(duì)患者不行全腸清洗或僅灌腸1次，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備需要較長時(shí)間的飲食限制，從而導(dǎo)致患者能量、蛋白質(zhì)等諸多營養(yǎng)元素的攝入及合成不足，不利于創(chuàng)傷的修復(fù)愈合，降低了患者預(yù)防感染的能力；并且本文通過整理后發(fā)現(xiàn)術(shù)前的反復(fù)灌腸操作，也會(huì)增加患者的體力消耗，在術(shù)前就給患者一定的壓力和刺激，同時(shí)也影響了手術(shù)操作；在張志恩等[2]研究中表明，腸道準(zhǔn)備促使機(jī)體處于3天的饑餓狀態(tài)，從而造成腸道內(nèi)丟失大量液體和電解質(zhì)，從而進(jìn)一步損害腸道屏障功能，導(dǎo)致菌群失調(diào)等，降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.2 心理支持

由于患者對(duì)髖膝關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)不足，及對(duì)置換手術(shù)的恐懼，往往導(dǎo)致患者對(duì)圍手術(shù)期的治療和護(hù)理依從性不高，而FTS理念從心理學(xué)作為切入口，通過向患者進(jìn)行系統(tǒng)、個(gè)體化等疾病知識(shí)的宣教工作，陳群燕等[3]研究中發(fā)現(xiàn)，通過給予患者心理支持，可促進(jìn)患者定期反饋?zhàn)陨聿∏?，并且?duì)不適癥狀定期進(jìn)行檢查、治療，從而提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度情況。

3 術(shù)中護(hù)理管理

3.1 優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護(hù)麻醉合作

在常規(guī)的臨床中常使用椎管內(nèi)麻醉，常常導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)，并且通過臨床觀察，并不能取得良好的治療效果[4-5]。為了緩解髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的發(fā)生的疼痛，應(yīng)該給予良好的麻醉，在鄭向英等[6]研究中，通過優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護(hù)麻醉合作，明顯改善術(shù)后24h的膝疼痛NRS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，說明優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護(hù)麻醉合作應(yīng)用FTS值得在關(guān)節(jié)手術(shù)配合護(hù)理中廣泛應(yīng)用。

3.2 術(shù)中保溫

低溫可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)及切口感染等諸多不良影響，F(xiàn)TS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)中及術(shù)后早期保溫，基于FTS理念的保溫措施主要維持患者體溫在36℃-37℃，特別是誘導(dǎo)期和蘇醒期，保溫通過維持患者核心體溫的正常，從而有助于縮短術(shù)后拔管時(shí)間等，并且加快患者的蘇醒，楊慧斌[7]研究顯示預(yù)保溫聯(lián)合液體加溫可顯著降低患者麻醉復(fù)蘇階段的寒戰(zhàn)，尤其對(duì)于免疫力較差的老年患者而言，術(shù)中更應(yīng)該加強(qiáng)保暖工作。

3.3 手術(shù)技術(shù)

髖膝關(guān)節(jié)置手術(shù)是盡最大可能改善患者的關(guān)節(jié)功能，并且對(duì)患者造成最小的手術(shù)創(chuàng)傷，在FTS理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)給患者術(shù)后盡快康復(fù)提供了可能性，例如腔鏡、3D打印等醫(yī)療設(shè)備，不僅可有效保護(hù)關(guān)節(jié)的韌帶和肌肉，并且協(xié)助手術(shù)達(dá)到美觀的切口縫合技術(shù)，使患者在術(shù)后盡快和最大功能地恢復(fù)[8-9]。所以微創(chuàng)技術(shù)也具有較大是實(shí)際價(jià)值，曹雪晶等[10]臨床表明微創(chuàng)技術(shù)切口小、不會(huì)對(duì)患者的關(guān)節(jié)造成較大影響。

3.4 術(shù)中液體管理

最新的臨床研究顯示，術(shù)中的液體罐體不僅能影響患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，并且也為術(shù)后的盡快恢復(fù)有較大作用，所以在FTS理念指導(dǎo)下需充分補(bǔ)充患者的圍術(shù)期丟失的體液，從而維持有效的循環(huán)血容量。在魏國光[11]研究中，開放性補(bǔ)液和限制性補(bǔ)液均可影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，說明補(bǔ)液量是影響術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)原因，并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)來說明兩種補(bǔ)液的差異，因此，在術(shù)中應(yīng)該詳細(xì)考慮患者的情況，避免過度補(bǔ)液。

4 術(shù)后管理

4.1 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和進(jìn)食

在不使用引流管的前提下，F(xiàn)TS理念鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行下床活動(dòng)，護(hù)理人員根據(jù)患者的術(shù)后康復(fù)情況，制定護(hù)理術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)，一般術(shù)后第1天就協(xié)助患者進(jìn)行早期床上翻身和活動(dòng)，往后指導(dǎo)患者自行翻身和下床活動(dòng)，逐漸過渡都患者可自行在病房和走廊走動(dòng)[12]。并且在術(shù)后早期的進(jìn)食進(jìn)水中，術(shù)后12h經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)滴入少量生理鹽水，24h后即可逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過咀嚼口香糖的“假飼”治療，提高腸蠕動(dòng)的恢復(fù)效率，減少術(shù)后腸麻痹時(shí)間，在王丹[13]的臨床資料也顯示，術(shù)后早期即可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無需等到腸道通氣后。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥的處理

為了加快患者的康復(fù)速度，減少術(shù)后帶給患者的并發(fā)癥也具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，患者術(shù)后常見惡心、嘔吐等并發(fā)癥，一般通過生命體征監(jiān)測、早期康復(fù)鍛煉等，并觀察患者有無傷口感染、開裂等，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)[13]。

5 輸血、引流管及疼痛管理

臨床輸血質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，輸血安全包括輸血前評(píng)估、輸注過程的監(jiān)護(hù)及相容性檢測，并且在輸血后進(jìn)行療效評(píng)估等，并且護(hù)理人員還需具備較為豐富的輸血知識(shí)，預(yù)防輸血環(huán)節(jié)的疏漏，張曉鳳等[14]研究顯示，在髖膝關(guān)節(jié)置手術(shù)的整個(gè)圍手術(shù)期，護(hù)理人員都應(yīng)該對(duì)安全輸血起到重要的把關(guān)作用，一絲不茍地按安全性輸血護(hù)理規(guī)范操作。快速康復(fù)護(hù)理組一般不安置胃管，或者等手術(shù)麻醉清醒后即可拔出胃管，同時(shí)手術(shù)開始前放置尿管，患者清醒后即可拔除。

FTS理念強(qiáng)調(diào)充分的止痛，術(shù)中可通過安置鎮(zhèn)痛泵，或者定時(shí)口服止痛藥來達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；術(shù)后可根據(jù)患者的病情、身體耐受力及年齡等實(shí)施疼痛護(hù)理，主要措施為熱敷、按摩及輔助藥物等外部干預(yù)，也可通過暗示、聽音樂、閱讀等方式來分散患者注意力，同時(shí)再通過心理護(hù)理來緩解患者因疼痛產(chǎn)生的不良情緒，這一系列干預(yù)可緩解住院患者的疼痛不適感，侯志凌[15]的研究中基于快速康復(fù)理念下的疼痛護(hù)理，有效改善患者的疼痛感，縮短術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間等，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。

6 小結(jié)

髖膝關(guān)節(jié)置換在我國具有較長的治療應(yīng)用時(shí)間，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，也相應(yīng)地對(duì)護(hù)理質(zhì)量有了更高的要求，并且由于該手術(shù)后患者具有較大的創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，也需要護(hù)理人員去提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[16-17]?？焖倏祻?fù)理念強(qiáng)調(diào)對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的組合、優(yōu)化，從而盡快建立標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)策略[18-19]。

在FTS理念指導(dǎo)下，術(shù)前營養(yǎng)及減少腸道準(zhǔn)備時(shí)間，不進(jìn)行反復(fù)清潔灌腸，可提高患者的接受程度，不影響患者休息；心理支持向患者普及髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以及FTS護(hù)理理念的相關(guān)知識(shí)，積極與患者溝通交流，并根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，從而緩解患者的焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系之間的相互信任[20]。

術(shù)中優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護(hù)麻醉合作中，F(xiàn)TS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對(duì)高度緊張的患者，在手術(shù)前夜可給予安定，便于休息，通過術(shù)中醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員采取有效的配合，從而有效干預(yù)患者生命指標(biāo)等變化，減少其不良情況的發(fā)生，降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)；術(shù)中保溫可降低術(shù)中出血、術(shù)后感染及心臟并發(fā)癥等發(fā)生，并且有降低分解代謝的功能，手術(shù)技術(shù)減少術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，從而具有較好的康復(fù)效果，術(shù)中液體管理需要尋求一個(gè)合適的管理術(shù)中液體方案，術(shù)中以目標(biāo)性為導(dǎo)向的限制性補(bǔ)液較為有效。

術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和進(jìn)食，不僅加強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，而且促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥情況均明顯改善，說明與傳統(tǒng)的“養(yǎng)病”觀念不同，F(xiàn)TS提倡的早期活動(dòng)進(jìn)食對(duì)促進(jìn)患者的早日康復(fù)有重要意義；并且臨床應(yīng)該有效補(bǔ)充血液，當(dāng)患者的臨床癥狀無明顯改善的情況才予以輸血；給患者設(shè)置引流管應(yīng)該要明確引流管的目的和意義，從而減少患者的術(shù)后心理障礙及影響軀體活動(dòng)；并且疼痛是一種復(fù)雜的生理活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)患者的疼痛護(hù)理，辭去活動(dòng)性評(píng)估，不僅影響患者的治療效果，還減輕患者的身心壓力，改善護(hù)患關(guān)系。