黃佳興，曾平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)骨二科，廣西 南寧 530023)

0 引言

股骨頭壞死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)是由多因素破壞股骨頭局部血液循環(huán)，引起骨組織死亡，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙的骨科難治性疾病[1]，具有較高致殘率。ONFH按照其致病因素分為兩類：創(chuàng)傷性O(shè)NFH與非創(chuàng)傷性O(shè)NFH。目前，非創(chuàng)傷性壞死機制有脂類代謝紊亂、血管內(nèi)凝血、骨內(nèi)高壓靜脈瘀滯、微骨折等假說，但發(fā)病機制仍未闡明[2]。根據(jù)研究表明，約80%ONFH患者在患病后1-4年內(nèi)未得到行之有效的干預(yù)會進展到股骨頭塌陷甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎[3]。由于ONFH早期診斷比較困難，容易出現(xiàn)誤診、漏診等情況，大多數(shù)患者出現(xiàn)髖部疼痛和功能障礙才來就醫(yī)，這時股骨頭多已發(fā)生塌陷，保髖治療困難，隨著髖部癥狀的加重，患肢出現(xiàn)明顯短縮，此時的保髖治療更為困難，多數(shù)患者需要THA才能解決問題。目前，對于晚期股骨頭的壞死，THA仍是最有效的治療方法[4]，但THA存在假體松動、假體壽命有限、患者家庭負(fù)擔(dān)高、面臨再次翻修等弊端。故如何在早中期ONFH中進行有效保髖的治療，以達(dá)到減輕疼痛、改善功能、改善頭內(nèi)壞死修復(fù)及阻止塌陷，是學(xué)者、研究者及臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。

1 保髖手術(shù)

ONFH的藥物治療目前包括雙磷酸鹽、抗凝血劑、血管擴張劑、他汀類藥物和中藥。但藥物治療是復(fù)雜的，因為我們?nèi)狈NFH的發(fā)病機制和疾病的多因素性質(zhì)的了解。手術(shù)干預(yù)較非手術(shù)干預(yù)療效更加突出[5]。ONFH的保髖手術(shù)治療能有效延緩或阻止股骨頭塌陷，從而推遲或阻止行THA，但各種保髖術(shù)式的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保髖效果存在差異性?，F(xiàn)保髖術(shù)式常以恢復(fù)股骨頭內(nèi)生物學(xué)特性或力學(xué)特性為主，其術(shù)式包括髓心減壓術(shù)、腓骨植入術(shù)、頭頸開窗打壓植骨術(shù)、鉭棒置入術(shù)、截骨術(shù)等。近年來，分子生物技術(shù)常結(jié)合保髖手術(shù)治療ONFH，為保髖治療提供了新的治療思路。

1.1 髓心減壓術(shù)

髓心減壓術(shù)最早由FICAT等[6]提出，主要應(yīng)用于未塌陷的FicatⅠ、Ⅱ期ONFH的治療。其理論基礎(chǔ)是ONFH骨內(nèi)高壓及靜脈瘀滯學(xué)說，使用直徑8-10mm克氏針單隧道減壓或3-4mm多孔多隧道減壓，達(dá)到降低股骨頭內(nèi)壓力，刺激減壓針道周圍的血管形成，恢復(fù)頭內(nèi)血流量，促進壞死組織修復(fù)。Marker等[7]的系統(tǒng)回顧性研究顯示，自1992年以來接受髓心減壓術(shù)治療的早期ONFH1268髖中，70%患者不需要額外的手術(shù)，63%的患者獲得了不錯的影像學(xué)結(jié)果。朱曉飛等[8]將一項納入66髖的隨機對照實驗將受試者分為2組，觀察組行髓心減壓術(shù)聯(lián)合中藥治療，對照組行單純髓心減壓術(shù)治療，進行為期6個月的隨訪，結(jié)果顯示兩組臨床療效分別為96.97%、87.88%，對髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及壞死有所改善，髓芯減壓術(shù)聯(lián)合中藥較單純髓芯減壓術(shù)療效更好。D’AMBROSI等[9]應(yīng)用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合PRP、異體骨植入治療ONFH，經(jīng)過75個月隨訪，晚期ONFH(Ⅲ/Ⅳ期)的生存率為28.6%，結(jié)果顯示髓芯減壓術(shù)對于已塌陷或嚴(yán)重塌陷的晚期ONFH療效差。髓心減壓術(shù)是臨床上常見的早期ONFH患者的保髖手術(shù)之一，在臨床上廣泛使用，通過降低骨內(nèi)壓、改善骨內(nèi)缺血狀態(tài)后，一部分病人能夠恢復(fù)股骨頭部的血供，進行壞死修復(fù)，達(dá)到治愈的效果。髓心減壓術(shù)因為無法在力學(xué)上得到有效的支撐，對ACRO Ⅰ、Ⅱ期ONFH療效尚可，但對塌陷或塌陷的嚴(yán)重的ONFH患者因慎用。

1.2 腓骨植入術(shù)

腓骨植入術(shù)的原理是先通過髓心減壓降低頭內(nèi)壓力的同時清除頭內(nèi)死骨，自體松質(zhì)骨或異體骨進行打壓填充，最后進行腓骨植入為股骨頭提供穩(wěn)定的力學(xué)上支撐，防止股骨頭進一步塌陷。腓骨植入術(shù)包括帶血管蒂腓骨植入術(shù)和非帶血管蒂腓骨植入術(shù)。帶血管蒂腓骨植入與非帶血管蒂腓骨植入的一項研究比較表明[10]，經(jīng)過平均5年的隨訪時間，經(jīng)帶血管蒂腓骨植入治療的ARCOⅠ期和Ⅱ期7年生存率為86%，而非血管吻合腓骨植入的生存率為30%，帶血管蒂腓骨更可以幫助股骨頭的血運重建，促進壞死修復(fù)。堯浩等[11]進行了一項隨訪平均2.3年的回顧性分析，選擇Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb的132髖，進行髓心減壓聯(lián)合同種異體腓骨植入術(shù)，結(jié)果顯示106髖有明改善、7髖無變化、10髖惡化，總有效率為85.6%，其中只有9例Steinberg分期ⅢB髖在隨訪1年半左右相繼發(fā)展到行THA。Yoo等[12]報道帶血管蒂腓骨植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效，在平均13.9年的隨訪中，124名患者中有13人(11%)失敗并接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，F(xiàn)icat II期和Ⅲ期髖存活無差異，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、大小和病變部位與保髖成功率顯著相關(guān)。帶血管蒂腓骨植入術(shù)在顯微外科技術(shù)上要求很高，需要將腓動、靜脈與旋股外側(cè)動、靜脈相吻合，以提供頭內(nèi)良好血運，促進壞死修復(fù)，但其也些存在弊端，例如長期臥床、創(chuàng)傷大、深靜脈血栓、腓神經(jīng)麻痹等，需要予以重視。腓骨植入術(shù)對塌陷小于4mm的ONFH的療效較好，保髖成功率較高，對塌陷大于4mm以上ONFH的治療報道較少，對塌陷大于4mm的慎重使用。

1.3 頭頸開窗打壓植骨術(shù)

與單純的髓芯減壓術(shù)相比，這種術(shù)式切開關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷較為大，其優(yōu)勢能充分暴露股骨頭，并能在直視下進行死骨及囊變清理，打通硬化帶，充分打壓植骨，為股骨頭提供力學(xué)上的支撐。手術(shù)方式為頭頸交界處開窗，清理死骨及打壓植骨，糾正軟骨下塌陷，恢復(fù)股骨頭球形結(jié)構(gòu)，可配合自體骨、異體骨、皮質(zhì)骨等進行填充。Wang等[13]采用股骨頭頸交界處開窗減壓+死骨清理+自體髂骨植入術(shù)方式治療138髖非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，進行平均25.37個月隨訪，其股骨頭存活率ⅡA期、ⅡB期為85%，ⅡC、ⅢA期為60%。姚晨等[14]采用髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開窗死骨清理打壓植骨術(shù)治療8例ACRO ⅢA期、ⅢB期ONFH，平均隨訪18.6個月，Harris評分由術(shù)前(54.57±8.16)分提高到術(shù)后(80.53±7.62)分，短期取得良好的臨床療效。魏秋實等[15]采用髖關(guān)節(jié)外科脫位病灶清除、打壓植骨、自體髂骨瓣植入術(shù)治療32髖ACROⅢ期ONFH，以髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率作為療效評定指標(biāo)，優(yōu)良率為96.88%，末次隨訪Harris評分顯著高于術(shù)前，能較好的改善髖關(guān)節(jié)功能。該術(shù)式能充分清理死骨，但需注意死骨清理過多而導(dǎo)致骨缺損及破壞外側(cè)柱的力學(xué)穩(wěn)定。該術(shù)式適用于ACROⅡ、Ⅲ期壞死范圍較大的ONFH。

1.4 鉭棒置入術(shù)

鉭棒被用作一種替代骨移植后的減壓手術(shù)。鉭棒的目的是為壞死區(qū)域提供力學(xué)上的支持，利于骨長入，因為它具有多孔性顯微結(jié)構(gòu)。根據(jù)Veillete等[16]的研究，在平均2年的隨訪中，9髖(15.5%)轉(zhuǎn)換為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中6例為Ⅱ期，3例為Ⅲ期，其髖關(guān)節(jié)生存率84.5%。Tanzer等[17]對113個行鉭棒置入術(shù)治療的ONFH進行研究，其失敗率為15%(17髖)，植入與失敗的平均間隔時間為13.4個月，行THA的標(biāo)本組織學(xué)分析顯示15個標(biāo)本中的13個(87%)有骨長入。楊哲[18]研究顯示，髓心減壓聯(lián)合鉭棒置入術(shù)與單純的髓心減壓打壓植骨術(shù)相比，治療早期ONFH的優(yōu)良率更高。鉭棒植入物有不錯的骨長入性能，且能提供良好的支撐作用，但當(dāng)保髖失敗進展到需要進行THA時，鉭棒置入術(shù)與未行鉭棒置入術(shù)的患者行THA更為困難，存在手術(shù)時間長、出血量多等弊端，甚至可能出現(xiàn)鉭棒無法取出而永久置入體內(nèi)[19]，而且鉭棒為金屬材料，金屬長時間的磨損及腐蝕產(chǎn)生的金屬離子累積，提高產(chǎn)生毒性反應(yīng)的風(fēng)險。

1.5 截骨術(shù)

截骨術(shù)的目的是通過將負(fù)重的骨壞死區(qū)轉(zhuǎn)到髖關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)來防止股骨頭塌陷，從而將壞死處的機械應(yīng)力轉(zhuǎn)移到健康的骨骼上，使得負(fù)重區(qū)的骨壞死區(qū)被正常的骨和軟骨所替代，從而達(dá)到延緩或阻止股骨頭塌陷[20]。主要有兩種類型的截骨術(shù)：經(jīng)粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和粗隆間的內(nèi)、外翻截骨術(shù)。夏天衛(wèi)等[21]采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療13例ACRO Ⅲ的ONFH患者，平均隨訪17.8個月，其優(yōu)良率92.3%，術(shù)前、后行數(shù)字減影血管造影檢查提示股骨頭血供未遭到破壞。Sugioka等[22]對行經(jīng)粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的47例髖進行了平均12年的隨訪，其中36髖為ARCO Ⅲ期，15髖為Ⅳ期，以行THA為失敗終點，最終隨訪Harris平均84分，影像學(xué)中30例髖的骨壞死沒有繼續(xù)塌陷，13例髖顯示骨關(guān)節(jié)炎改變，但沒有患者接受THA，結(jié)果顯示經(jīng)粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)對廣泛壞死及晚期的患者是有效的。截骨術(shù)在技術(shù)上要求很高，其手術(shù)創(chuàng)傷大，極易破壞旋股內(nèi)側(cè)動脈等股骨頭的重要血供，影響截骨處愈合，導(dǎo)致保髖失敗，并且采用該術(shù)式保髖失敗的髖關(guān)節(jié)進行THA較為困難。

2 小結(jié)

目前保髖的方法有髓芯減壓術(shù)、腓骨植入術(shù)、頭頸開窗打壓植骨術(shù)、鉭棒置入術(shù)、截骨術(shù)等手術(shù)方式。保髖手術(shù)治療對中青年患者意義重大，根據(jù)患者情況選擇合適的保髖手術(shù)能夠有效改善髖關(guān)節(jié)功能，并能延緩或避免THA。保髖術(shù)式多種多樣，應(yīng)當(dāng)充分了解各個保髖手術(shù)利弊后，結(jié)合患者致病因素、年齡、壞死分期、壞死分型等因素，選擇其適應(yīng)的手術(shù)方式。從保髖的最終結(jié)局看，仍有部分患者的結(jié)局為THA，因此臨床醫(yī)生也該把“該術(shù)式是否方便行THA？”這個問題進行考慮，對于保髖預(yù)后較差的患者應(yīng)避免選擇鉭棒置入術(shù)這類不便于轉(zhuǎn)為THA的手術(shù)。目前ONFH的治療方法多樣，但無一療效確切的治療方式，相信隨著臨床及基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，能闡明其發(fā)病機制，找到特效的治療方式，提高ONFH患者的生活質(zhì)量。