劉苗苗，陳莉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 胃外科，江蘇 南京 210008)

0 引言

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別居全球癌癥發(fā)生和死亡的第5位和第3位[1]，在我國各類惡性腫瘤中發(fā)病率居于第2位[2]。營養(yǎng)不良是胃癌患者術(shù)前最常見的健康問題之一，其發(fā)生率高達84.3%～90%[3]。目前外科手術(shù)治療仍是胃癌治療的首選方式，但胃癌胃切除患者術(shù)后易發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率高達40%[4]。大量臨床研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、重癥監(jiān)護室的停留時間、住院時間及醫(yī)療費用明顯高于營養(yǎng)良好者[5-8]，同時乏力、失眠和焦慮等軀體癥狀和不良情緒也會隨著營養(yǎng)不良的發(fā)生而產(chǎn)生，降低患者的生活質(zhì)量[9]。合理、規(guī)范的營養(yǎng)治療不僅能改善營養(yǎng)不良，還具有提高對治療的耐受性、促進康復(fù)、增強免疫力、減少并發(fā)癥，降低危重患者的死亡率等重要作用[4]。因此本文對胃癌胃切除患者營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀進行綜述，為胃癌胃切除患者制定個體化的營養(yǎng)管理方案提供參考。

1 營養(yǎng)評價

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

胃癌患者明確診斷后，須盡早進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，目的是發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險者，并使其通過早期營養(yǎng)干預(yù)獲益。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)是國際上廣泛使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估首選工具，被國內(nèi)外多個營養(yǎng)學(xué)會推薦[10,11]。郭衛(wèi)平[12]等的研究也證實NRS2002比其他工具更適合作為胃癌患者并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測指標。當NRS2002評分＜3分時，表示患者無營養(yǎng)風(fēng)險，暫不需進行營養(yǎng)支持，僅需每周進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查；當NRS2002評分≥3分時，表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，并制定營養(yǎng)方案。

1.2 營養(yǎng)評估

對于NRS2002評分≥3分的胃癌患者，應(yīng)進行營養(yǎng)評估，結(jié)合臨床檢查、實驗室檢查、人體測量、人體成分分析等多種手段或指標判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測營養(yǎng)治療的療效。其中，人體成分分析對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評估，尤其是對腫瘤患者營養(yǎng)不良治療動態(tài)觀察的過程評估具有重要意義[13-14]。常用的評估工具包括病人提供的患者主觀整體評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、主觀全面評估量表(subjective global assessment，SGA)、簡 易 營 養(yǎng) 評 估(mini nutritional assessment，MNA)等。而MNA主要應(yīng)用于老年患者的營養(yǎng)評估[15]。PG-SGA是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估工具，可以快速識別營養(yǎng)不良的腫瘤患者，較為適用于胃癌患者的營養(yǎng)評估[16]。PG-SGA評分0～1分時不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價；PG-SGA評分2～3分時由營養(yǎng)師、護師或其他醫(yī)務(wù)人員對患者或患者家庭進行教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和實驗室檢查的結(jié)果進行藥物干預(yù)；PG-SGA評分4～8分時由營養(yǎng)師進行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴重程度，與醫(yī)師和護師聯(lián)合進行營養(yǎng)干預(yù)；PG-SGA評分9分急需進行癥狀改善和(或)同時進行營養(yǎng)干預(yù)。徐東平[17]等研究表明PG-SGA與人體成分指標具有較好的相關(guān)性，術(shù)前進行PGSGA評分及人體成分測定對評估胃癌患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)管理方案的制定具有重要的臨床意義。

目前，尚未檢查到專門針對胃癌患者的特異性營養(yǎng)評價工具。中國專家共識均推薦胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查可采用NRS2002量表，營養(yǎng)評估可采用PG-SGA量表，并注意記錄近期體質(zhì)量變化、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)和血清白蛋白等，以全面了解患者營養(yǎng)狀況及變化。

2 全程營養(yǎng)管理

2.1 營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀

營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療[18]。根據(jù)石漢平等[19]的營養(yǎng)-治療五階梯理論，營養(yǎng)支持治療的首選途徑是口服和腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠經(jīng)口進食的患者，應(yīng)首先通過加強營養(yǎng)指導(dǎo)來增加食物攝入，經(jīng)口進食無法滿足營養(yǎng)需求時，應(yīng)首選給予口服營養(yǎng)補充(oral nutri-tional supplements，ONS)。如口服和腸內(nèi)途徑不能滿足需求，再考慮補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。近年來腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的技術(shù)取得巨大發(fā)展，其安全性和有效性也被證實，在胃癌手術(shù)中的比例和絕對數(shù)量均大幅增長。《腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營養(yǎng)補充的專家共識(2020版)》推薦(1)NRS2002評分＞5分；(2)PGSGA評級為C；(3)6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞10%；(4)BMI＜18.5 kg/m2；(5)血清白蛋白水平＜30 g/L(排除肝腎疾病所致)。符合以上條件之一的患者，宜在術(shù)前進行7～14 d的營養(yǎng)支持治療，能耐受口服營養(yǎng)的應(yīng)當首選ONS。當無法實施EN或EN因各種原因無法經(jīng)腸道途徑進行營養(yǎng)治療或經(jīng)腸道營養(yǎng)治療無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標需要量的50%、持續(xù)7～10 d時，聯(lián)合PN能使患者獲益。對于存在EN絕對禁忌證的患者，例如完全性的機械性梗阻、難以控制的腹膜炎、腸缺血、重度休克等情況，應(yīng)及時進行完全腸外營養(yǎng)(totalparenteral nutrition，TPN)治療。而對于EN聯(lián)合PN的患者，隨EN耐受性增加、PN需要量降低，需謹慎過渡，防止過度喂養(yǎng)。當EN提供能量和蛋白質(zhì)＞50%目標需要量時可停用PN[20]。

面對胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫缺陷、生活質(zhì)量受損和臨床結(jié)果惡化等復(fù)雜狀況，醫(yī)護人員對于營養(yǎng)問題改善的關(guān)注應(yīng)遠超出營養(yǎng)支持這一范疇，已樹立營養(yǎng)管理意識，不斷完善營養(yǎng)評估、營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)教育、營養(yǎng)護理、心理護理、療效評價和隨訪工作等。近年來，國內(nèi)外諸多學(xué)者對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)問題開展相關(guān)應(yīng)用研究。一項研究表明[21]，營養(yǎng)支持可以改善患者預(yù)后，維持體重及內(nèi)臟蛋白，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Arends J指出[22]，護士應(yīng)提供如下服務(wù)：營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、ONS與腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的護理、運動訓(xùn)練、支持性護理、心理干預(yù)和社會支持等。我國學(xué)者也在通過加速康復(fù)外科理念下營養(yǎng)支持[23]、集束化營養(yǎng)干預(yù)措施的制定與應(yīng)用[24]、五階梯營養(yǎng)干預(yù)[25]、預(yù)知護理結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)[26]等不斷探索著力改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)了護士在胃癌患者營養(yǎng)管理中的重要作用。當然安全、經(jīng)濟、有效的營養(yǎng)管理方案應(yīng)由多學(xué)科小組實施，護士僅作為核心成員之一[27]，同時，患者具有良好的依從性是保證營養(yǎng)管理效果的重要前提。家屬及照顧者在患者全程營養(yǎng)管理中發(fā)揮著重要作用，可以通過營養(yǎng)照護促進患者康復(fù)[28]。因此，在臨床護理工作中，營養(yǎng)小組還應(yīng)根據(jù)患者實際情況，尋求多方參與，制定胃癌胃切除患者個體化、規(guī)范化的營養(yǎng)管理方案，提高干預(yù)效果。

2.2 不同時期的營養(yǎng)管理

2.2.1 術(shù)前營養(yǎng)管理

隨著加速康復(fù)外科(enhancedrecovery after surgery，ERAS)理念的推廣，醫(yī)護逐漸認識到營養(yǎng)管理，尤其是ONS成為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、保障患者安全的重要環(huán)節(jié)[29]。Choi WJ等[30]研究顯示，胃癌患者中，營養(yǎng)不良的患者其并發(fā)癥發(fā)生率高、存活率低、住院時間長、費用高，而無營養(yǎng)不良風(fēng)險或使用營養(yǎng)治療如經(jīng)口喂食、EN、PN的患者則并發(fā)癥發(fā)生率相對較低、生存時間長、生活質(zhì)量高、住院時間短。陳莉[31]等研究表明，術(shù)前實施腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)適應(yīng)有效降低了胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了患者首次進食時間、首次排氣和排便時間，促進患者快速康復(fù)?？梢姡g(shù)前營養(yǎng)管理能改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者康復(fù)。

2.2.2 術(shù)后營養(yǎng)管理

胃癌胃切除患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達40%，尤其是全胃切除患者，絕大多數(shù)患者會在術(shù)后出現(xiàn)體重丟失、貧血、維生素缺乏等營養(yǎng)不良癥狀。2016年成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南中明確指出，術(shù)后營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并在術(shù)后24h內(nèi)開始實施，腸內(nèi)營養(yǎng)能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[32]。但術(shù)后早期患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境紊亂，胃腸道結(jié)構(gòu)重建，常影響腸內(nèi)營養(yǎng)的早期實施?！陡骨荤R胃癌手術(shù)患者使用口服營養(yǎng)補充的專家共識(2020版)》推薦腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)后可采用術(shù)中術(shù)后限制性補液、術(shù)后早期下地活動、咀嚼口香糖、減少阿片類藥物的使用、減少管道的使用、防治惡心嘔吐等措施以促進胃腸動力恢復(fù)，保障術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。鼓勵胃癌患者進食及實施EN時，應(yīng)從低濃度、小劑量開始，根據(jù)患者的耐受程度逐漸加量，不足部分通過PN補充。若患者耐受性差，應(yīng)降低濃度、劑量和速度。進食或EN攝入的能量和蛋白質(zhì)＞50%目標需要量時，可考慮停用PN。

2.2.3 家庭營養(yǎng)支持

隨著ERAS在臨床的深入實踐，患者平均住院日縮短，出院時患者經(jīng)口攝入量遠遠達低于實際需求量。出院后常存在進食受限、進行性體重下降等營養(yǎng)問題需接受長期家庭營養(yǎng)支持，但由于患者及家屬缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識和技能及部分患者依從性差、自我管理能力弱，更易引發(fā)營養(yǎng)不良。家庭營養(yǎng)是指患者在院外接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的方法，包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition，HEN)和家庭腸外營養(yǎng)[33]。目前，家庭腸外營養(yǎng)醫(yī)療成本高且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使用較少；家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持簡便、安全、有效，符合患者生理狀態(tài)更為普及。多數(shù)指南推薦[34,35]，胃癌患者術(shù)后出院后需長期家庭營養(yǎng)支持。多項研究也表明[36,37,38]，HEN能改善和維持患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。胃癌患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持需規(guī)范化管理，提高營養(yǎng)支持的有效性和安全性[39]。但由于我國目前營養(yǎng)支持體系不健全，院外隨訪制度的不完善，患者HEN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，而現(xiàn)有研究尚不能充分明確胃癌術(shù)后出院患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持真實的使用情況，患者存在的具體問題及原因不清晰。因此，對胃癌術(shù)后出院患者的標準化的營養(yǎng)管理模式仍在探索中，來明確各時段患者面臨的主要問題，并揭示患者飲食、營養(yǎng)支持現(xiàn)況與營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的關(guān)系，以探討更適合胃癌患者的延續(xù)性營養(yǎng)管理模式。

3 小結(jié)

近年來對胃癌患者營養(yǎng)問題關(guān)注不在局限圍術(shù)期，胃癌患者需要全程營養(yǎng)管理。規(guī)范、安全、經(jīng)濟、有效的個體化營養(yǎng)管理方案，需由多學(xué)科組成的營養(yǎng)小組實施，促進患者快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。目前，我國尚缺乏胃癌患者營養(yǎng)護理實踐指南來規(guī)范護理人員的營養(yǎng)護理行為，以后需進一步研究以促進護理人員營養(yǎng)護理行為的規(guī)范化、標準化。