翟靚帆 鄭瑀 施蕾 許鳳全

1 病例摘要

患者，女，41歲，主因“體溫升高伴緊張焦慮6月余”就診?；颊咦栽V平素思慮重、易緊張不安?；颊哂?020年7月23日就診中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院許鳳全門診。刻下癥見：體溫升高，體溫波動在36.1～37.6℃，咳嗽，痰多色白，無惡寒，無汗出。情緒緊張，思慮重，擔(dān)心體溫升高，無明顯情緒低落，無自罪自責(zé)。頭暈頭痛，入睡困難，胸悶，腹脹，納差，大便溏結(jié)不調(diào)，每天1～2次，小便正常。定向力、記憶力等尚可，余專科查體未見明顯異常。舌質(zhì)紅，苔黃偏膩，脈弦滑有力。

2019年底，新型冠狀病毒疫情肆虐全球，患者因2020年1月接觸外省朋友后出現(xiàn)體溫升高，咳嗽等癥狀，懷疑感染新型冠狀病毒，出現(xiàn)焦慮、恐懼。2020年2月至5月期間反復(fù)因低熱就診于北京各三甲醫(yī)院呼吸?？崎T診，多次行新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒相關(guān)抗體、胸部高分辨CT平掃、血常規(guī)等均未見明顯異常，并根據(jù)相關(guān)檢查基本排除肝臟疾病、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病、感染等導(dǎo)致體溫升高的可能，建議其心理?？凭驮\?；颊卟榻箲]自評量表(self-anxiety scale，SAS)65分，抑郁自評量表(self-depression scale，SDS) 58分，參照CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為焦慮障礙(中度)，予鹽酸帕羅西汀片10 mg，口服2次/日，連續(xù)服用7天后體溫未見明顯升高，波動在36.0～37.3℃，因擔(dān)心藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，自行停藥，后出現(xiàn)低熱。

結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為焦慮障礙，中醫(yī)診斷為郁病、內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為膽郁痰擾證，治以宣熱清膽，方選溫膽湯加減，處方：清半夏9 g、枳實(shí)12 g、姜厚樸10 g、紫蘇葉10 g、茯苓12 g、姜竹茹12 g、陳皮12 g、醋香附10 g、郁金10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者放松心情，2周后復(fù)診。二診(2020年8月10日)：患者自述體溫升高癥狀略有緩解，波動在36.0～37.2℃，痰量明顯減少，未訴明顯腹脹，大便成形，每日1次。仍有胸悶，焦慮時(shí)加重，時(shí)有咳嗽，舌紅苔膩，脈弦。在前方基礎(chǔ)上加用薤白10 g、瓜蔞皮15 g，囑患者繼續(xù)放松心情，減少對體溫的關(guān)注，2周后復(fù)診。三診(2020年9月1日)：患者胸悶以及焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn)，對體溫關(guān)注減少，最高體溫不超過37℃?？人跃徑?，痰量減少，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。加用黨參20 g、炒白術(shù)20 g、茯苓20 g。囑患者放松心情，堅(jiān)持鍛煉，不適隨診。2020年10月電話隨診，患者發(fā)熱癥狀已消失，緊張情緒較7月份明顯緩解。

2 分析與討論

2.1 焦慮障礙發(fā)熱屬于中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱范疇

焦慮障礙主要表現(xiàn)為廣泛和持續(xù)的焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安[1]，多伴有自覺發(fā)熱、頭暈心慌、胸悶氣急、肌肉緊張等軀體癥狀。焦慮障礙患者常以軀體癥狀為主訴就診[2]，有研究顯示當(dāng)患者以軀體癥狀為主訴就診時(shí)，診斷出焦慮障礙或抑郁障礙的正確率僅22%[3]。由于焦慮障礙癥狀混雜，易與其他疾病混淆，常常導(dǎo)致誤診誤治，增加了患者負(fù)擔(dān)，也占用了更多醫(yī)療資源[4]，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，焦慮障礙逐漸受到重視。焦慮障礙所致發(fā)熱一般屬于非感染性發(fā)熱，多表現(xiàn)為低熱(體溫<38℃)[5],主要與自主神經(jīng)功能紊亂影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞相關(guān)[6]。發(fā)熱是臨床常見主訴，作為焦慮障軀體癥狀之一，臨床較為少見，以首發(fā)軀體癥狀就診時(shí)更不易被識別。

中醫(yī)治療表現(xiàn)為體溫升高的焦慮障礙往獲良效，膽郁發(fā)熱為其核心病機(jī)。焦慮障礙低熱不應(yīng)參照中醫(yī)外感病治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志疾病多以郁證概括，郁證引起的發(fā)熱屬于內(nèi)傷發(fā)熱范疇。古代醫(yī)家對郁證的認(rèn)識主要分為兩類，氣血津液瘀滯不通而生郁，或情志抑悒而憂郁[7]。七情內(nèi)傷所致發(fā)熱在古籍醫(yī)案中多有記載[8]，或因驚恐憂思，或因悲哀郁怒。七情過極，氣失疏泄，氣郁化火則為火郁，氣滯血瘀則為血郁，郁久傷脾，蘊(yùn)濕生痰則為食郁、濕郁、痰郁。朱丹溪謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵9]氣、血、痰、濕、食、火六郁皆可為病，郁而化熱，可以出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。膽郁也屬郁證之一，孫一奎在《赤水玄珠》中提出臟腑本身自郁，分為心郁、肝郁、脾郁、肺郁、膽郁等證，其云“膽郁者，口苦，身微潮熱往來，惕惕然如人將捕之”?？梢娖咔橛艚Y(jié)、氣機(jī)不暢可以引起膽郁證[10]。膽為清凈之府，痰氣內(nèi)阻于膽，郁而化熱，故膽郁證可在臨床表現(xiàn)出頭暈口苦、身體發(fā)熱等癥狀。

2.2 膽郁痰擾為焦慮障礙發(fā)熱主要病機(jī)

氣郁、虛勞、痰飲、瘀血皆可引起內(nèi)傷發(fā)熱，膽郁痰擾乃焦慮障礙發(fā)熱的主要病機(jī)。膽為奇恒之腑，《靈樞·本輸》中稱之“中精之府”，有藏而不瀉的特點(diǎn)，膽在人體生命活動中占據(jù)重要地位，自古有“凡十一臟取決于膽”的說法，認(rèn)為諸多臟腑雜病均可從膽論治[11]。膽屬少陽，少陽為樞，膽為人體三陰三陽之樞、五臟六腑之界，故內(nèi)經(jīng)中稱之為中正之官[12]。中醫(yī)認(rèn)為膽主升發(fā)之氣，調(diào)節(jié)情志，喜柔和惡抑郁，與全身氣機(jī)調(diào)暢密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩唬骸澳懻撸訇柎荷畾?，春氣升則萬化安?！笨梢娔憵獾臈l達(dá)關(guān)系著五臟六腑的有序運(yùn)化，膽氣順則臟腑順，膽氣逆則臟腑逆[13]，膽氣舒暢條達(dá)則氣機(jī)通調(diào)，膽汁藏泄得當(dāng)則脾胃運(yùn)化有序。若有情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，易郁于膽，如《臨癥驗(yàn)舌法》中云:“膽屬少陽, 其氣尚稚, 膽為甲木, 其質(zhì)尚嫩, 所以最易被抑, 一抑則其氣悶而不舒矣?！盵14]《張氏醫(yī)通·郁》亦有 “膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不快，則火郁而不發(fā)”的說法，皆表明膽易郁結(jié)化火。七情內(nèi)傷，膽氣郁滯，運(yùn)化失職，津液聚而生痰。痰與氣結(jié)，擾膽腑清凈，郁久化熱，發(fā)為內(nèi)熱。

2.3 溫膽湯清膽化痰治療膽郁發(fā)熱

情志抑悒，痰氣膠結(jié)，有如《雜病源流犀燭·氣郁》中言：“往往由氣成積，由積成痰，痰甚則氣不得宣而愈郁?！碧凳墙蛞涸谥虏∫蛩刈饔孟庐a(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時(shí)也會成為致病因素引起新的病理變化。痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，有形之痰聞之有聲、視之有形，無形之痰停留于臟腑、經(jīng)絡(luò)，隨氣升降流行，形成多種病證，故有“百病多由痰作祟”的說法。膽乃潔凈腑，膽郁痰擾，郁而化熱，發(fā)為低熱?；颊甙肽陙矸磸?fù)體溫升高，無惡寒等表證征象，屬內(nèi)傷發(fā)熱?；颊咔榫w緊張日久，終致膽氣郁滯，痰濁內(nèi)擾，郁而化熱，出現(xiàn)體溫升高、咳嗽痰多。低熱和咳嗽在疫情期間加重了患者的焦慮、恐懼情緒，痰氣郁結(jié)更甚，導(dǎo)致低熱難以緩解，形成惡性循環(huán)?？人蕴刀?、頭暈頭痛、胸悶、納差、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)乃痰氣互結(jié)、痰濕內(nèi)阻之象。投以溫膽湯，起清熱利膽，化痰理氣之功。溫膽湯來自南宋陳言《三因極一病證方論》，“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”乃溫膽湯所主病機(jī)。半夏、陳皮針對痰氣互搏以理氣化痰涎，竹茹清熱化痰，枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下，氣郁隨痰消。佐茯苓健脾化濕以絕痰源。氣結(jié)則痰聚，痰壅則氣滯，故加用郁金、香附、紫蘇加強(qiáng)行氣解郁之效。生龍骨、生牡蠣為重鎮(zhèn)安神之要藥，神魂安定則思慮減、心情坦蕩，有助于焦慮情緒緩解。諸藥共起宣熱清膽之功，奏解郁退熱之效，痰濁得化，氣機(jī)調(diào)暢，情志得以疏泄，膽腑得以安寧。膽郁和痰熱消散，患者低熱減退。后期注重補(bǔ)益脾胃，以防藥力峻猛損傷正氣，加用黨參、炒白術(shù)健脾益氣，固本培元。

溫膽湯在臨床使用廣泛，可治療屬于膽郁痰擾、痰氣互結(jié)型各類疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想。有調(diào)查[15]顯示溫膽湯用于治療精神神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病最為多見，用溫膽湯以化精神、神經(jīng)系統(tǒng)無形之痰往獲得良效?！督饏T要略》中言: “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫膽湯雖名為“溫膽”，實(shí)則“清膽”[16]，通過清熱化痰，行氣解郁，使痰化熱清，氣機(jī)調(diào)暢，身熱得退。據(jù)相關(guān)的現(xiàn)代臨床研究報(bào)道[15]，溫膽湯具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、放松肌肉作用，調(diào)整植物神經(jīng)功能，從而使大腦興奮和抑制過程協(xié)調(diào)，改善情感性精神障礙，對于精神煩躁、緊張恐懼、神志異常等癥狀有滿意療效。

3 結(jié)語

中國精神健康調(diào)查顯示焦慮障礙已經(jīng)居于中國精神心理疾病首位[17]，以軀體癥狀就診的焦慮障礙患者對醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)[4]，疫情影響下的焦慮障礙更應(yīng)受到重視[18]。本例焦慮障礙伴不明原因發(fā)熱臨床較為少見，應(yīng)以排除感染等病因?yàn)橹?，針對焦慮障礙治療方是良策。中醫(yī)著眼于整體，抓住膽與氣機(jī)的關(guān)系進(jìn)行辨治，從膽郁論治焦慮障礙伴隨不明原因發(fā)熱在臨床往獲良效[19],溫膽湯是臨床治療焦慮障礙最常用的思路。焦慮障礙首以清膽化痰為要，投以清熱化痰理氣之劑，待膽郁漸散、痰熱漸消增以補(bǔ)脾益腎以絕復(fù)辟之患。臨床選用溫膽湯治療情志疾病應(yīng)用廣泛，效宏力專，醫(yī)者需結(jié)合臨床之要，相需為用。