張立 周繼紅 謝嘉嘉 焦小強(qiáng) 宿明

腦卒中的發(fā)病人群不斷升高，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的壓力，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用劇增的重要原因，也是導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素[1]。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)通常采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行抗感染治療，但隨著耐藥菌的不斷增多，抗生素的療效受到明顯限制[2]。中醫(yī)認(rèn)為，卒中相關(guān)性肺炎的根本病機(jī)為痰熱壅肺，發(fā)病與肺脾關(guān)系密切，肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，脾主運(yùn)化，統(tǒng)血升清，肺脾功能影響機(jī)體的陰陽(yáng)平衡和氣血運(yùn)行，肺脾俱病，產(chǎn)生的濕、痰、熱、虛等病理產(chǎn)物貫穿卒中相關(guān)性肺炎整個(gè)病理進(jìn)程，故治療當(dāng)從肺脾論治，多用清熱、祛痰、通腑、活血、化瘀等治療方法[3]。本研究對(duì)41例痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年3月至2020年12月間收治于深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))肺病科的82例痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組包括41例患者。治療組中男性28例，女性13例，年齡42～71歲，平均(59.39±4.02)歲，肺炎病程1～6小時(shí)，平均(3.15±0.94)小時(shí)，卒中類(lèi)型分為缺血性33例、出血性8例。對(duì)照組中男性27例，女性14例，年齡40～70歲，平均(59.25±4.10)歲，肺炎病程1～6小時(shí)，平均(3.11±0.96)小時(shí)，卒中類(lèi)型分為缺血性31例、出血性10例。兩組患者在一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，體溫≥38℃，有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，肺濕羅音或肺實(shí)變征，白細(xì)胞≥10×109/L，排除肺結(jié)核、肺不張、肺水腫、肺腫瘤等其他病變；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶等，次癥包括尿黃、腹脹、便秘、煩渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)；(3)既往腦卒中病史；(4)患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)病情危重，需進(jìn)行監(jiān)護(hù)室治療者；(2)治療前已明確其他因素引起的肺部感染；(3)伴有其他部位的急慢性感染病變；(4)近15天內(nèi)激素、抗生素、免疫抑制劑治療史；(5)參與其他臨床研究者；(6)易過(guò)敏體質(zhì)；(7)依從性差，不遵醫(yī)囑治療者；(8)心、腦、腎、肝等機(jī)體重要器官?lài)?yán)重病變。

1.4 治療方法

對(duì)照組：給予靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥，規(guī)格：3.0 g，批號(hào)：20190222、20200513)，3 g加入100 mL的葡萄糖注射液充分稀釋后靜脈滴注，每12小時(shí)一次，每次3 g，連續(xù)治療7天。

治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，方中組成：大黃30 g、黃芩20 g、枳實(shí)15 g、瓜蔞30 g、芒硝15 g、懷牛膝30 g、膽南星20 g、石菖蒲15 g、甘草6 g、浙貝母15 g。由我院藥劑科煎藥室提供，每袋藥液100 mL，每日2次，每次1袋，飯后溫服，連續(xù)治療7天。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)療效評(píng)價(jià) 對(duì)患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化評(píng)分[5]，主癥按照病情程度(無(wú)、輕、中、重)分別記為0、2、4、6分，次癥為0、1、2、3分，各癥狀評(píng)分總和為癥候積分。擬定：(1)治愈：臨床癥狀、體征全部消退，X線片顯示病灶完全吸收，癥候積分降低≥95%；(2)顯效：臨床癥狀、體征顯著消退，X線片顯示病灶大部分吸收，95%>癥候積分降低≥70%；(3)有效：臨床癥狀、體征有所改善，X線片顯示病灶部分吸收，70%>癥候積分降低≥30%；(4)無(wú)效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/41×100%。

1.5.2 臨床癥狀改善情況 隨訪記錄患者治療過(guò)程中，臨床主要癥狀消失時(shí)間，包括發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶及住院時(shí)間等。

1.5.3 神經(jīng)功能評(píng)分 運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)估兩組患者治療前后神經(jīng)功能的水平[6]。

1.5.4 肺炎程度評(píng)分 運(yùn)用肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評(píng)估患者的肺炎病情[7]，包括年齡、合并癥、體征、理化指標(biāo)、胸部影像等，分值(0～90分)越高則表明病情越嚴(yán)重。

1.5.5 炎癥指標(biāo) 采集患者治療前后的空腹時(shí)的外周靜脈血4～7 mL，在全自動(dòng)生化分析上運(yùn)用酶聯(lián)熒光免疫法測(cè)定降鈣素原(procalcitonin,PCT)的水平; 在自動(dòng)酶標(biāo)儀上運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive-CRP,hs-CRP)的水平; 運(yùn)用電阻抗法測(cè)定中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)的水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者中醫(yī)療效比較

治療組的療效(95.12%)明顯高于對(duì)照組(80.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者中醫(yī)療效比較[例(%)]

2.2 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀改善情況比較

治療組的發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶的消失時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀改善情況比較天)

2.3 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者神經(jīng)功能和肺炎病情比較

治療前，兩組患者的NIHSS評(píng)分、PSI評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分、PSI評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組降低的更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者的NIHSS評(píng)分、PSI評(píng)分比較分)

2.4 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PCT、hs-CRP、NLR無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的PCT、hs-CRP、NLR明顯降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR比較

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá)20%，且具有較高的病死率，臨床治療難度較大[8]。目前西醫(yī)對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的治療以抗生素為主，隨著病原菌耐藥性的不斷提高，如多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，進(jìn)一步導(dǎo)致肺部感染的加重。加之卒中相關(guān)性肺炎的患者通常為中老年人，多伴有免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病等因素，若不及時(shí)有效控制病情發(fā)展，易發(fā)展為重癥肺炎或呼吸衰竭，危及患者生命[9]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)提高卒中相關(guān)性肺炎的治療效果具有積極意義以及良好的臨床運(yùn)用前景[10-11]。

中醫(yī)理論中尚無(wú)卒中相關(guān)性肺炎的病名描述，根據(jù)其癥候特點(diǎn)，將其歸為“肺熱”“喘促”的范疇。本研究從肺脾理論探討卒中相關(guān)性肺炎的病機(jī)。肺肅降與脾運(yùn)化功能相輔相成，機(jī)體后天精源依賴(lài)于肺脾，若脾虛則母病及子，水谷精微生化無(wú)源，不能輸布于肺，肺衛(wèi)失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，易感受外邪[12]。卒中相關(guān)性肺炎患者內(nèi)虛邪中，風(fēng)熱邪毒侵襲肺衛(wèi)，肺失肅降，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，蘊(yùn)結(jié)于中焦，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，痰熱互結(jié)，交互為患，火熱內(nèi)盛，耗傷津液，內(nèi)犯營(yíng)血，損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血逆亂，發(fā)為高熱、煩躁、便秘、嘔血、便黑等癥[13]。中醫(yī)治療痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎當(dāng)以清熱宣肺，化痰通腑為主要治療原則。本研究選用清熱化痰通腑方治療，大黃能通腸瀉熱、通經(jīng)逐瘀、涼血解毒、利水腫、破痰實(shí)；芒硝能瀉下利濕、軟堅(jiān)消積；枳實(shí)能祛痰散痞、消積破氣，與芒硝配伍加強(qiáng)消積除痞的功效，與大黃配伍加強(qiáng)通腑消積之效；黃芩能清熱燥濕、解毒瀉火；石菖蒲能開(kāi)竅豁痰、開(kāi)胃化濕；牛膝能引血下行、補(bǔ)肝益腎、逐瘀通經(jīng)；瓜蔞能寬胸散結(jié)、清熱滌痰、潤(rùn)腸通便；膽南星能熄風(fēng)止痙、清熱祛痰；浙貝可清熱祛痰、止咳散結(jié)；甘草可調(diào)和諸藥，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)揮清熱化痰、通腑逐瘀、止咳散結(jié)的作用，標(biāo)本兼治，促使氣機(jī)調(diào)達(dá)、中焦通暢、氣血津液運(yùn)化平衡，熱退痰消，腑氣通暢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療后，治療組的臨床總有效率更高，發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶的消失時(shí)間、住院時(shí)間及PSI評(píng)分等更低，結(jié)果提示，清熱化痰通腑方能有效提高卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效，促進(jìn)臨床癥狀體征的改善，能有效控制病情的發(fā)展。

NLR是種新型炎癥指標(biāo)，能反應(yīng)機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，與炎癥反應(yīng)的程度成相比，對(duì)評(píng)估卒中相關(guān)性肺炎的病情具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。PCT是典型的細(xì)菌感染標(biāo)志物，是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，常用于該病的早期診斷和療效評(píng)估[15]。CRP與機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織損傷程度具有密切相關(guān)性，在卒中相關(guān)性肺炎機(jī)體中呈高表達(dá)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療后，治療組的PCT、hs-CRP、NLR更低。結(jié)果表明，清熱化痰通腑方能進(jìn)一步降低卒中相關(guān)性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR水平，有助于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)和降低肺部組織炎性損傷，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)病機(jī)，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，有助于提高臨床治療效果，控制病情發(fā)展，其作用機(jī)制可能與降低炎癥反應(yīng)有關(guān)。