哈凌云，張琴美，陳玉超

（武警云南省總隊醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

下肢靜脈血栓（DVT）形成是術后常見的并發(fā)癥之一，目前經(jīng)西方國家報道的發(fā)生率高達30%～50%，我國僅2.6%[1]。由于下肢靜脈血栓形成可引起肺栓塞和影響患肢功能，術后積極預防及早期診治更尤為重要。下肢深靜脈血栓（DVT）形成同時也是婦科開腹傳統(tǒng)手術后的常見并發(fā)癥，它出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥還嚴重影響著患者的生存質量和勞動能力，甚至由于并發(fā)肺栓塞威脅患者的生命，故越來越被受到重視。約22%～29% 的DVT 患者可能并發(fā)致命性的肺栓塞。50% 以上患者可以導致長期遺留的下肢深靜脈瓣膜功能不全[2]。相關文獻報道顯示，關于DVT 的發(fā)生率存在著很大差異，其主要原因在于大多數(shù)DVT 患者并無明顯的臨床癥狀，從而不輕易被發(fā)現(xiàn)。隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡下全子宮切除術在婦科治療領域中的應用越來越廣泛。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)技術，隨著手術難度的不斷增加和手術時間的延長，腹腔鏡術后并發(fā)DVT 都均有報道。本文通過68 例腹腔鏡子宮切除術的術后情況，了解腹腔鏡手術后并發(fā)DVT 的發(fā)生率、發(fā)病的因素和預防措施等。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2012 年5 月至2019 年5 月在我院共施行68 例腹腔鏡下子宮全切除術，所有患者經(jīng)檢查和確診均為子宮肌瘤和子宮腺肌瘤，肌瘤及腺肌瘤均為多發(fā)伴有不規(guī)則陰道流血癥狀較重的患者。年齡36～62 歲，平均49 歲。子宮大小如孕5～15 周，子宮多發(fā)性肌瘤46 例，子宮腺肌瘤22 例。手術時間最長約180 min，最短約90 min，平均為120 min。有5 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)積極的治療后治愈出院。

1.2 診斷標準

患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹，活動后加重，有凹陷性水腫、局部血栓部位壓痛、皮膚淤血、青紫、皮溫增高。彩超檢查：超聲能清晰地顯示靜脈形態(tài)、血栓部位、血管周圍組織等，甚至能顯示靜脈內(nèi)隨血液浮動的血栓。發(fā)生典型癥狀的時間為術后5～16 d，平均11 d。5 例患者都采取抬高患肢、絕對臥床休息、局部抗感染、抗凝、溶栓等綜合性治療措施。

2 結果分析

2.1 術前對高?；颊叩脑u估

術前應該了解清楚患者病史，血糖、血壓、血脂、凝血功能是否都正常。老年肥胖婦女、血液粘稠度增高、下肢靜脈曲張、合并高血壓后糖尿病動脈硬化癥等疾病的患者均為高危人群。針對此類患者一定要高度警惕，術前控制好原發(fā)病，縮短手術的時間，術后慎用止血藥物，預防性抗凝等治療。

2.2 術前準備

胃腸道準備要嚴格術前8 h 禁食，4 h 禁飲，囑患者在腸道準備前后多飲水，若禁食時間較長而尚未開始手術，則應給予靜脈補液，以保證充足的循環(huán)血量，防止導致血液濃縮。

2.3 手術方法

5 例患者全部都施行腹腔鏡下全子宮切除術，采用氣管插管全身麻醉，患者體位取膀胱截石、頭低足高位，術中腹腔鏡CO2氣腹壓力一般維持在10～12 mmHg。術中使用電鉤、雙極電凝及腹腔鏡剪。

3 治療

針對這5 例患者均采?。海?）患肢穿醫(yī)療長筒彈力襪或用彈力繃帶。（2）理療、適當抬高患肢，制動，立即臥床休息，禁止下床活動。（3）靜脈給予低分子右旋糖酐及復方丹參注射液，監(jiān)測并確保水、電解質平衡。（4）低分子肝素鈣5000 U 皮下注射。（5）同時口服阿司匹林，以抑制血小板聚集。治療3～4 d 后患者癥狀有明顯改善，連續(xù)治療7～10 d 后復查彩色多普勒超聲檢查，5 例患者均治愈出院，出院后3～6個月隨訪，無復發(fā)。

4 討論

4.1 婦科腹腔鏡手術后DVT 形成的主要原因

Virchow 提出：深靜脈血栓形成的因素為靜脈血液淤積、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷，以前兩者為主要原因[3]，大多數(shù)研究表明，婦科手術后患者并發(fā)DVT 的高危人群[4]，原因是盆腔的靜脈分布密集、靜脈血管壁薄，同時由于膀胱、生殖器、直腸靜脈叢彼此相通，容易使盆腔靜脈淤血、血流滯緩。加之術后臥床，靜脈血流緩慢，手術的創(chuàng)傷及破壞的組織代謝產(chǎn)物等均可激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)、補液不足而導致血液呈高凝狀態(tài)等。除此之外，腹腔鏡手術中由于患者采用膀胱截石位，腘窩部位容易受壓，導致雙下肢靜脈受壓，使血液回流受阻進一步加重。同時術中CO2氣腹導致的壓迫作用，阻礙下肢及盆腔靜脈回流，使下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，存在著靜脈淤積和高凝狀態(tài)，從而引起組織缺氧，導致血管內(nèi)皮細胞受損，淤滯的血小板促進血凝酶的粘附和釋放，從而加速血液凝固，為DVT 的形成產(chǎn)生了條件[5]。術中使用單極電鉤、雙極電凝、電剪等器械，對周圍組織容易造成電熱損傷，從而導致血液呈高凝狀態(tài)。腹腔鏡氣腹及其壓力、術中體位、手術時間的長短及術中全身麻醉等多方面因素均可導致靜脈血管內(nèi)皮細胞損傷，從而誘發(fā)凝血，導致下肢靜脈血栓形成[6]。所以手術的創(chuàng)傷、感染、術中麻醉、壓迫、臥床時間長短均是DVT 形成的主要因素。由于腹腔鏡手術時間短、損傷小、術后疼痛較輕、恢復快、下床活動時間早，在一定程度上均緩解了下肢靜脈血液回流的影響，從而導致術后DVT 的發(fā)生率減低，提高了患者的健康指數(shù)。

4.2 腹腔鏡術后DVT 的預防措施

雖然腹腔鏡手術后DVT 發(fā)生率較低，但由于DVT 影響著患者的身體康復，嚴重時導致肺栓塞甚至危及生命，故針對易發(fā)因素早期預防及采取合適的治療措施至關重要。應做到熟練腹腔鏡操作技巧，盡量減少手術對周圍組織的損傷，盡可能縮短手術操作時間，以減少DVT 的誘發(fā)因素。術前擺放體位時要使下肢自然、腘窩處擺放軟墊以減少靜脈受到壓迫。術中、術后要維持水、電解質平衡，及時輸液補充足夠的循環(huán)血量，以減輕血液濃縮、降低血液的粘稠度。囑患者術后24 h 應開始做下肢的抬高訓練，指導患者做雙下肢屈伸運動，以促進雙下肢血液循環(huán)。不能活動的患者，囑家屬多給予患者按摩雙下肢，以減少靜脈淤滯和促進靜脈回流。鼓勵患者術后盡早下床活動，術后囑患者穿醫(yī)療彈力襪，彈力襪能明顯改善下肢靜脈血流淤滯，促進靜脈回流，能更有效的預防下肢靜脈血栓形成，從而減低并發(fā)肺栓塞的可能性。術后應常規(guī)復查血常規(guī)及凝血因子，如果出現(xiàn)高凝狀態(tài)，即給予復方丹參注射液及低分子右旋糖酐預防。掌握腹腔鏡手術的適應證，對于高齡患者、手術難度較大、估計手術時間較長的，均應采取開腹手術，以避免下肢受壓時間過長而影響下肢靜脈回流導致術后發(fā)生DVT。

隨著腹腔鏡技術的日益提高與術后并發(fā)癥危險因素的提前干預，腹腔鏡下全子宮切除術后下肢靜脈血栓形成的機率會逐漸減低，其腹腔鏡技術在婦科疾病中均會得到廣泛應用。