陳丹丹，莊 若，周潔玉，畢榮華，郜陽陽

(1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學附屬醫(yī)院 a.護理部，b.兒科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

醫(yī)療器械相關壓力性損傷(medical device-related pressure injury，MDRPI) 是指患者在使用醫(yī)療器械過程中，對局部皮膚和/或皮下組織造成的壓力性損傷，局部皮膚損傷的形狀與醫(yī)療器械形狀大致相似[1]。引起壓力性損傷的常見的醫(yī)療器械主要包括無創(chuàng)通氣設備、氣管插管、靜脈留置針、氧氣鼻塞或面罩、經(jīng)皮氧飽和度探頭、鼻胃管等。無創(chuàng)通氣設備(noninvasive ventilation，NIV) 作為治療急性呼吸衰竭的首選設備，調(diào)查[2]顯示，無創(chuàng)通氣設備相關的面部壓力性損傷的發(fā)生率在5%～50%左右，不僅使患者的醫(yī)療性損傷及醫(yī)療費用增加，而且可能由于設備與皮膚的接觸面發(fā)生的相關并發(fā)癥而造成依從性下降，通氣設備及患者不耐受、不配合，影響無創(chuàng)通氣治療的效果。病情危重的新生兒通常需無創(chuàng)輔助通氣，由于其特殊的生理狀態(tài)及疾病的影響，患兒往往存在軀體活動障礙、體質(zhì)量偏小、營養(yǎng)不良、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧、水鈉潴留、凝血功能障礙等情況，使得新生兒成為了發(fā)生無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的高危人群[3]。目前，無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI正受到世界性的廣泛關注，也是全球性健康問題的一大挑戰(zhàn)。本文就無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的危險因素，風險評估工具，護理干預和管理策略的最新進展進行綜述。

1 MDRPI的危險因素

1.1 新生兒自身因素

1.1.1皮膚生理性特點 新生兒皮膚角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，皮膚嬌嫩，表皮與真皮間的結(jié)締組織和彈性纖維組織形成較少，發(fā)育不良，難以提供組織解剖結(jié)構上的支持，當受到外界的不良刺激時，易產(chǎn)生不同程度的皮膚損傷[4]。胎齡越小，皮膚的角質(zhì)層發(fā)育越差，屏障功能越薄弱，發(fā)生壓力性損傷的危險就越高。此外，由于新生兒皮膚酸堿度偏中性，且顏面部pH值相較于額部和前臂明顯偏高，當其受到醫(yī)療器械壓迫時更加脆弱[5]。

1.1.2營養(yǎng)狀況 危重新生兒大部分存在攝入不足、營養(yǎng)不良的情況，營養(yǎng)不良患兒主要表現(xiàn)為皮下脂肪組織減少，局部肌肉組織萎縮，多器官功能調(diào)節(jié)失衡，當使用無創(chuàng)通氣設備等醫(yī)療器械時，則更易導致與醫(yī)療器械連接界面緊密接觸部位的循環(huán)障礙，使局部皮膚處于缺血、缺氧狀態(tài)，皮膚損傷的風險隨之增加。

1.1.3軀體活動受限 患兒軀體活動受限是指患兒不能自主改變體位，長期處于被動體位?；純涸跓o創(chuàng)通氣時常常較為煩躁，哭鬧不安，為達到輔助通氣的治療效果，對患兒使用藥物讓其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，活動能力下降，MDRPI發(fā)生的風險增加[6]。

1.2 護理因素臨床醫(yī)務人員對醫(yī)療器械所導致的壓力性損傷的認知及關注度不夠，沒有防范MDRPI的風險管理意識，是造成MDRPI高發(fā)的原因之一[7]。若護理人員不能及時發(fā)現(xiàn)和干預患兒使用無創(chuàng)通氣設備等醫(yī)療器械的高危風險因素，相關護理能力不足，則會增加發(fā)生MDRPI的風險。

1.3 無創(chuàng)通氣設備因素

1.3.1力學因素 分為壓力和摩擦力。無創(chuàng)通氣設備通常需與局部皮膚緊密接觸，才能維持其工作壓力，達到治療效果，無創(chuàng)通氣設備的鼻塞、面罩等材質(zhì)硬度大、彈性差、透氣性不佳[8]、固定過緊對局部皮膚產(chǎn)生高于毛細血管壓的壓力，造成局部皮膚血液及淋巴液回流障礙，缺血缺氧，同時被其覆蓋的局部皮膚不易觀察，極易造成壓力性損傷。當使用無創(chuàng)通氣設備時，患兒往往存在不適感，表現(xiàn)為躁動不安，無創(chuàng)通氣設備與皮膚接觸面摩擦力增加，壓力性損傷風險增加。

1.3.2時間因素 綜合國內(nèi)外研究可見，使用醫(yī)療器械的時間與MDRPI的發(fā)生風險呈正相關關系，一項回顧性研究[9]顯示，重癥監(jiān)護病房使用無創(chuàng)正壓通氣的患者，累計使用無創(chuàng)通氣設備的時間越長，發(fā)生頭面部MDRPI的風險越大。有研究[10]顯示，新生兒進行無創(chuàng)正壓通氣治療超過5天是發(fā)生MDRPI的一大風險因素。

2 MDRPI的風險評估工具

目前尚無適合新生兒使用的MDRPI風險評估工具。但臨床較為常用的主要包括NSRAS新生兒皮膚風險評估量表、Braden-Q 兒童壓瘡風險評估量表、NSCS新生兒皮膚狀況評分表、Starkid 皮膚評估量表及Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表。國內(nèi)外多采用NSRAS量表和Braden-Q量表進行新生兒壓力性損傷評估。

2.1 NSRAS量表該量表包括6個條目，即患兒一般生理情況、精神狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)和潮濕，各條目根據(jù)患兒自身情況的不同，分值為1～4分，總分6～24分。得分越高，則表示壓力性損傷的發(fā)生風險越高。研究[11]顯示，該量表得分為5分時，敏感性和特異性分別為83%和81%，陽性分數(shù)和陰性分數(shù)的預測值分別為50%和95%。Sari等[12]將NSRAS量表進行土耳其本土化并研究其預測價值，發(fā)現(xiàn)土耳其版的NSRAS量表有較好的可靠性及有效性，國內(nèi)學者[13]將其進行漢化并應用發(fā)現(xiàn)，NSRAS量表具有良好的預測能力，可有效識別高風險因素。雖NSRAS量表對新生兒壓力性損傷風險有著較高的預測能力，但未將醫(yī)療器械的使用情況納入風險評估之中，內(nèi)容仍不夠完善，因此，護理人員在對新生兒進行MDRPI評估時，還需要結(jié)合患兒自身的特殊情況進行綜合評估。

2.2 Braden-Q量表該量表包括7個條目，即移動度、活動度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)和組織與灌注，各條目評分1～4分，總分7～28分，得分越低則表示發(fā)生壓力性損傷的風險越高。研究[14]顯示，當最佳界值為18時，敏感性和特異性分別為81%和55%，陽性預測值和陰性預測值分別為12%和95%。Wacek 等[15]將Braden-Q量表應用于新生兒重癥監(jiān)護室中，以幫助識別有發(fā)生壓力性損傷風險的新生兒并及早進行干預，取得良好的效果。由于Braden-Q量表缺乏對醫(yī)療設備使用情況的評估，其在評估MDRPI發(fā)生風險時存在一定局限性。一項關于Braden-Q量表預測能力的Meta分析[16]結(jié)果顯示，Braden-Q量表對住院新生兒的壓力性損傷具有中等的預測效度和敏感性以及低的特異性，有必要進一步開發(fā)和修改該工具以用于新生兒人群。Chamblee等[17]對Braden-Q量表進行修訂和調(diào)整，形成Braden-QD量表，該量表共包括7個條目，即移動、感知覺、摩擦力/剪切力、營養(yǎng)、組織氧合及灌注、醫(yī)療器械數(shù)量、位置重置/皮膚保護，各條目分值0～2分，其中醫(yī)療器械數(shù)量最高得分為8分，總分值0～20分，分值越高，則說明MDRPI發(fā)生風險越高。該研究結(jié)果顯示，當最佳界值為13分時，敏感性和特異性分別為86%和59%。吳光英等[18]將Braden-QD量表進行漢化并進行信效度的研究，發(fā)現(xiàn)漢化版Braden-QD量表經(jīng)過驗證后具有良好的信效度，可對我國住院患兒壓力性損傷風險進行評估，但目前Braden-QD量表在國內(nèi)并未得以廣泛應用，還需大量的臨床試驗進一步進行驗證其實用性。

目前，我國使用的壓力性損傷評估量表主要由國外學者設計研發(fā)，雖有簡易方便、經(jīng)濟無創(chuàng)，能及時評估患兒壓力性損傷危險因素，被廣泛應用，但由于新生兒這一特殊的人群，且使用無創(chuàng)通氣設備的新生兒更是有著特殊性，故應通過大量的臨床研究，并結(jié)合我國無創(chuàng)輔助通氣患兒的特點，設計出更適用于我國新生兒的中國本土化的MDRPI風險評估工具。

3 MDRPI的護理干預

3.1 皮膚評估2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》建議[19]，在使用無創(chuàng)通氣設備前評估患兒是否存在移動受限、活動受限、局部摩擦力、PI史、水腫、皮膚濕度等風險因素。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議臨床醫(yī)務人員考慮面罩相關的危險因素，包括面罩的種類、材質(zhì)、硬度、佩戴方法和使用時間對MDRPI的影響。同時，該證據(jù)總結(jié)建議臨床醫(yī)務人員熟悉發(fā)生無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的高危部位，包括鼻部、耳后、口唇、面頰部等。陳金等[21]MDRPI預防的證據(jù)總結(jié)中推薦檢查與醫(yī)療器械接觸的局部及周圍皮膚每天≥2次；對于容易發(fā)生局部或全身水腫患兒，與醫(yī)療器械交界處的皮膚檢查和評估頻次更高(>2次/天)。在對醫(yī)療器械重新定位和護理活動中，及時評估局部皮膚情況。劉曉黎等[20]建議若持續(xù)使用無創(chuàng)通氣設備應每4 h評估一次皮膚完整性；建議增加對重癥患者、認知障礙、發(fā)生局限性或全身性水腫，易激惹患者的評估次數(shù)。

3.2 正確選擇、佩戴與固定連接界面2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》建議[19]，選擇醫(yī)療器械時，考慮設備對組織造成的最小損害、適合患者尺寸/形狀；在合適和安全的情況下，對接受氧氣治療的新生兒，變換氧氣輸送裝置位置，減輕鼻面罩對鼻面部的壓力。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議盡可能選擇材質(zhì)柔軟，大小合適的連接界面；結(jié)合設備說明書和患者情況，正確佩戴和固定，松緊適宜。

3.3 壓力再分布2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》建議[19]，定期旋轉(zhuǎn)或重新定位、為醫(yī)療器械提供物理支撐，以減少壓力和剪切力、若條件允許，盡快移除醫(yī)療設備。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議制定無創(chuàng)通氣設備變換策略，包括位置變換、連接界面的變換等。Newnam等[22]在新生兒患者的一項隨機對照試驗中，用鼻導管和面罩交替進行氧療，結(jié)果顯示1期MDRPI的發(fā)生率比連續(xù)使用鼻導管或氧氣面罩要低，安全性要高。

3.4 保持皮膚清潔和適度濕潤應保持無創(chuàng)通氣設備下局部皮膚的清潔和適度的濕潤。陳金等[21]MDRPI預防的證據(jù)總結(jié)中推薦使用pH值平衡的皮膚清洗劑；使用皮膚保護產(chǎn)品，避免局部皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，增加MDRPI發(fā)生風險。

3.5 預防性使用敷料綜合國內(nèi)外相關研究、指南以及大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，預防性使用敷料可預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的發(fā)生。2019 版《壓瘡 /壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》建議[19]，使用預防性敷料降低醫(yī)療器械相關壓力性損傷風險，如泡沫敷料、水膠體敷料等；不要在醫(yī)療器械的下方使用預防性敷料過多，避免增加醫(yī)療器械處的壓力。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)中增加了在使用預防性敷料時，若敷料破損、移位、松動或飽和，應予以更換，每次更換時，認真檢查并清潔器械下方和周圍的皮膚。

3.6 多學科團隊合作國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，MDRPI的預防和處理需要臨床醫(yī)護多學科的合作，改善患者結(jié)局。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議要形成有醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和呼吸治療師組成的多學科聯(lián)合干預團隊，并要構建可實施分工明確的預防策略。

3.7 教育與培訓目前臨床護理人員對MDRPI的認知及關注度不高，大多數(shù)臨床護士的觀念仍停留在傳統(tǒng)概念上的壓力性損傷，對MDRPI更是沒有風險防范的意識，成為MDRPI高發(fā)的原因之一。護士對MDRPI的預防和處理知識大多來源于同事間經(jīng)驗交流和院內(nèi)的效果培訓，極少能通過查閱效果文獻和指南獲取，導致對MDRPI的評估和護理干預缺乏科學性、規(guī)范性和統(tǒng)一性。陳金等[21]醫(yī)療器械相關壓力性損傷預防的證據(jù)總結(jié)推薦教導醫(yī)療從業(yè)者如何進行全面的皮膚評估，要納入對如下情況識別的技術：指壓變白、局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱、皮膚水腫和硬結(jié)；對醫(yī)療服務提供者進行教育，教育其對醫(yī)療器械下的皮膚進行檢查，包括如何安全移開醫(yī)療器械以清晰地觀察，皮膚及組織出現(xiàn)何種變化時需引起警覺和醫(yī)療介入等。劉曉黎等[20]預防無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI證據(jù)總結(jié)建議定期對臨床醫(yī)務人員進行無創(chuàng)通氣設備使用注意事項、并發(fā)癥、皮膚保護等相關內(nèi)容的培訓。臨床醫(yī)務人員要時刻保持高度警覺，降低新生兒無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的發(fā)生率改善新生兒臨床結(jié)局。

4 MDRPI管理策略

新生兒MDRPI發(fā)生率已經(jīng)成為評價新生兒護理質(zhì)量的重要指標，通過行之有效的管理策略來規(guī)避護理風險，不僅能降低發(fā)生率，同時可提高臨床護理人員新生兒皮膚管理能力，提升護理質(zhì)量，提高患兒家屬滿意度，增強對醫(yī)務人員信任感。國內(nèi)外的一些研究在壓力性損傷指南的指導下，結(jié)合護理管理的一些理念，探究新生兒的器械相關性壓力性損傷的預防和處理。國內(nèi)常用的管理策略主要有基于證據(jù)的集束化護理，前瞻性護理管理，目標管理以及失效模式與效應分析；國外目前關于MDRPI的管理策略的最新研究有持續(xù)質(zhì)量改進，SECURE模式，護士驅(qū)動的標準化臨床評估及管理計劃，風險及預防流程圖管理模式。

4.1 國內(nèi)管理策略的研究

4.1.1集束化護理 是以最佳循證護理證據(jù)為依據(jù)，將諸多經(jīng)過循證的護理干預措施結(jié)合在起來而形成的一套護理方案，該方案包括一系列簡單明確且操作性強的循證護理實踐措施，其目的在于為患者提供更為優(yōu)化和科學的護理方案。由美國健康促進研究所(IHI)首先提出，目前在國內(nèi)應用廣泛。晏玲等[23]將基于證據(jù)的集束化護理應用于預防危重患兒壓力性損傷中，包括高危風險評估、自制水枕和新型敷料的應用、體位管理、人員教育及知識培訓等方面，運用循證的方法，構建成可操作性強的集束化護理方案，有效減少 NICU 危重新生兒壓力性損傷的發(fā)生，提高新生兒臨床護理質(zhì)量。

4.1.2前瞻性護理管理 是通過正確評估和預測高風險因素、前瞻性的干預，盡最大可能減少不良結(jié)局事件發(fā)生的一種護理管理模式。由Boakes[24]在2009年研究構建并應用。丁楊等[25]運用前瞻性護理管理預防新生兒MDRPI發(fā)生，主要措施有構建相關流程和具體干預措施；加強護士培訓；減小皮膚表面壓力；重視風險評估與危險因素識別；保持皮膚完整性。該研究顯示前瞻性護理管理可有效降低MDRPI的發(fā)生率，說明前瞻性護理管理可在一定程度上預防MDRPI發(fā)生。

4.1.3目標管理(Management By Objectives，MBO) MBO是以順利完成目標為宗旨，通過對目標任務進行分解和執(zhí)行，使管理活動緊密圍繞既定目標的一種管理模式。由管理學家Peter Drucker在其著作《管理實踐》中最先提出，目前被護理學者們普遍應用于護理安全質(zhì)量管理中。孫經(jīng)俠等[26]將MBO應用于全麻患者MDRPI管理中。通過MBO，有效降低了MDRPI發(fā)生率，并認識到減除壓迫和進行局部皮膚保護是預防MDRPI的重點工作，合理及規(guī)范使用醫(yī)療器械，以減少MDRPI的發(fā)生。

4.1.4失效模式與效應分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA) 通過設立假說、原因分析、措施制定來預防可能存在的臨床風險，提高臨床護理質(zhì)量。最初來源于美國軍隊進行流程管理，1990年后引入醫(yī)療行業(yè)。經(jīng)升琴等[27]將其應用于預防PICC所致的MDRPI中，評估PICC操作流程中存在的護理風險，對高失效的風險環(huán)節(jié)進行篩查，對失效原因進行分析、制定并實施改進措施，研究結(jié)果顯示運用FMEA可有效降低PICC相關MDRPI的發(fā)生率。

4.2 國外管理策略的研究

4.2.1持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI) CQI是基于全面質(zhì)量管理的的質(zhì)量管理理論，該理論注重對過程的管理和環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，能夠讓員工主動參與設計計劃并實施持續(xù)質(zhì)量改進流程的組織過程，實現(xiàn)為人們提供符合或超過預期的高質(zhì)量服務的目的。Monarca等[28]將持續(xù)質(zhì)量改進用于降低住院患者MDRPI發(fā)生率中，該持續(xù)質(zhì)量改進項目目的是在一個醫(yī)院建立一個以證據(jù)為基礎的指南，用于預防醫(yī)療設備相關的壓力損傷(MDRPIs)，并在醫(yī)院范圍內(nèi)實施一種新的鼻胃管固定裝置，將壓力卸至鼻孔。該項目分為2個階段，持續(xù)12個月，第一階段包括制定指導方針和多種教育機會。第二階段包括評估和隨后轉(zhuǎn)換為新的鼻胃管固定裝置，通過該項目的推進，有效降低了MDRPI的發(fā)生率.

4.2.2SECURE模式 是一種用于預防和管理醫(yī)療器械相關壓力性損傷的安全預防管理模式，由Gefen 等[29]研究構建并應用，主要包括6方面內(nèi)容：皮膚/組織評估(Skin/tissue)、教育(Education)、 領導/合作(Champion/ collaborate)、理解(Understanding)、報道(Report)、 評估(Evaluate)。該研究表明可通過SECURE模式對MDRPI進行預防及管理，利用高科技數(shù)字化設備，結(jié)合信息化手段，促進醫(yī)療護理專業(yè)的高新技術發(fā)展，降低MDRPI發(fā)生率。

4.2.3護士驅(qū)動的標準化臨床評估及管理計劃(standard clinical assessment and management plans，SCAMPs) 是以現(xiàn)有的指南和管理策略為指導，制定的一種新的標準化的管理模式，由Kulik等[30]研究創(chuàng)建。該研究利用SCAMPs，對心臟外科術后患兒進行護士驅(qū)動的壓力性損傷預防標準化臨床評估和入院管理計劃，規(guī)范護理評估流程和預防干預方案，有效減少了住院患兒的壓力性損傷的發(fā)生。

4.2.4風險及預防流程圖管理模式 是一種將風險評估和預防及管理干預措施納入流程管理圖中，具有通俗易懂，操作簡單，應用方便等特點。由Rodrigues等[31]研究構建并應用，壓力性損傷的預防流程圖中涵蓋的內(nèi)容主要有入院時患者皮膚評估；使用Braden-Q量表進行風險評估；根據(jù)風險評估進行預防護理。通過流程圖管理有效提高護士皮膚護理的能力，在入院早期篩查出高風險患兒并給予干預措施，降低發(fā)生壓力性損傷的風險。

綜合國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，大部分學者已經(jīng)關注到新生兒MDRPI，并從其危險因素、評估、護理干預及管理策略進行了不同程度的臨床研究，也取得了相應的臨床研究成果，但就新生兒無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI來說，目前的關注度仍不高，大多學者根據(jù)成人無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的相關研究成果對新生兒這一特殊人群進行管理，但仍缺少適合新生兒人群使用的MDRPI風險評估量表和詳細的臨床指南與護理規(guī)范，為新生兒人群無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI提供預防和護理干預的補充指導。結(jié)合目前新生兒無創(chuàng)通氣設備相關MDRPI的現(xiàn)狀，臨床工作中亟待大樣本、多中心的臨床研究，同時將MDRPI相關的危險因素進行更全面的分析，指導新生兒無創(chuàng)通氣相關的風險評估表的制定，以便臨床工作中對高?；純哼M行早識別、精準識別，對高危患兒制定個性化的治療、管理措施，進而降低 MDRPI 發(fā)生率，改善患兒尤其是高危患兒的預后，提高護理質(zhì)量。