周思君,諶永毅,許湘華,劉華云,朱小妹,韋迪,張揚(yáng)

生命末期患者是指疾病無法治愈、且死亡不可避免，生命預(yù)后通常不超過6個月的患者，其在生命末期需要接受安寧療護(hù)服務(wù)[1]。據(jù)估計，全世界接受安寧療護(hù)服務(wù)的晚期疾病患者在3 000萬至4億之間[2]。生命末期患者由于存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營養(yǎng)不良、疼痛、軀體移動障礙、預(yù)感性悲傷、皮膚彈性及抵抗力減弱，加之翻身受限、強(qiáng)迫體位、鎮(zhèn)靜療法等因素，極大地增加了發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險[3]。壓力性損傷導(dǎo)致生命末期患者住院時間延長、承受更大的痛苦和更高的病死率[4]。盡管預(yù)防壓力性損傷是一個關(guān)鍵目標(biāo)，但傷口護(hù)理專家一致認(rèn)為，并不是所有的傷害都是可以避免的[5]，這主要是因為生命末期患者壓力性損傷的發(fā)展是復(fù)雜的、多因素的。研究表明，預(yù)防生命末期患者壓力性損傷的形成已被證明是一項具有成本效益的努力[6]。隨著人口老齡化的加劇、癌癥發(fā)病率的增加，患者壓力性損傷的防治急需關(guān)注?，F(xiàn)將生命末期患者壓力性損傷管理的相關(guān)內(nèi)容綜述如下，旨在為臨床實踐提供指導(dǎo)和借鑒。

1 生命末期患者壓力性損傷的流行病學(xué)

Carlsson等[7]對瑞典生命末期患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，生命末期患者壓力性損傷形成風(fēng)險具有差異性，療養(yǎng)院患者的患病率為6.9%～16.2%，住院患者的患病率為13.8%～19.0%，而居家管理患者患病率為10.2%～11.0%。生命末期患者發(fā)生壓力性損傷往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如有感染或敗血癥，其病死率更是超過50%。壓力性損傷是一個特殊的健康問題，壓力性損傷最常見的身體部位是骶骨(28%～36%)、足跟(23%～30%)和坐骨(17%～20%)[8]。Beldon[9]對383例臨終關(guān)懷患者進(jìn)行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)35%患者有皮膚傷口，在這些傷口中，50%是壓瘡。

2 生命末期患者壓力性損傷的誘發(fā)因素

2.1內(nèi)在因素

2.1.1年齡 生命末期患者體質(zhì)羸弱，器官老化且皮下脂肪萎縮、變薄、彈性差，使皮膚的脆性增加，致使局部受壓后并不能迅速恢復(fù)有效血流灌注，故更容易發(fā)生壓力性損傷[10]。Carlsson等[7]對瑞典姑息治療登記簿登記的17歲以上的60 319例死亡患者進(jìn)行壓力性損傷危險因素回顧性分析結(jié)果顯示，年齡是壓力性損傷患病率的預(yù)測因子。

2.1.2活動障礙 不活動被認(rèn)為是發(fā)生壓力性損傷的必要因素。生命末期患者往往由于疼痛、翻身受限、不愿活動等因素，長時間保持同一體位，增加壓力性損傷的風(fēng)險。Brink等[11]發(fā)現(xiàn)，日常生活活動受限的生命末期患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險是未受限患者的1.393倍。

2.1.3營養(yǎng)狀況 有文獻(xiàn)報道,營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足是壓力性損傷發(fā)生發(fā)展和難以愈合的獨(dú)立危險因素[12]。生命末期患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高,部分患者常有惡病質(zhì)征象。巴西1項橫斷面調(diào)查顯示，發(fā)生壓力性損傷的患者中52.4%患有營養(yǎng)不良,且營養(yǎng)不良與壓力性損傷風(fēng)險及嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[13]。

2.1.4基礎(chǔ)疾病 生命末期患者往往自身患有基礎(chǔ)疾病。Lyder等[14]評估了壓力性損傷在醫(yī)院的發(fā)展情況，65歲以上及有慢性疾病(癌癥、心力衰竭、肺部疾病、腦血管事件和糖尿病)的患者，壓力性損傷發(fā)展的可能性更高。低鈉血癥和低血壓也可能是生命末期患者壓力性損傷形成的原因之一，因低鈉血癥是晚期患者病情進(jìn)行性惡化的一個指標(biāo)，可降低血壓、引起皮膚腫脹和周圍組織灌注減少，從而增加生命末期患者壓力性損傷的風(fēng)險[6]。

2.2外在因素

2.2.1壓力、摩擦力及剪切力 有文獻(xiàn)報道,局部組織持續(xù)受壓2 h以上,就可引起組織不可逆損害[15]。生命末期患者由于虛弱、疼痛和藥物鎮(zhèn)靜的綜合作用而引起活動能力下降，致使組織受壓而導(dǎo)致組織缺血。任何骨突上的壓力都會壓縮毛細(xì)血管，阻止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)和氧氣到達(dá)皮膚，代謝物在組織間質(zhì)積累，導(dǎo)致缺氧和細(xì)胞死亡。

2.2.2潮濕 潮濕是導(dǎo)致生命末期患者壓力性損傷的另一個原因。由于其身體狀況差、意識不佳、疾病的影響，可能存在大小便失禁的現(xiàn)象。長期接觸尿液、糞便、分泌物和汗液會導(dǎo)致過度潮濕，引起皮膚軟化，削弱皮膚屏障功能，使皮膚的抵抗力下降。

2.2.3住院時間 生命末期患者在院的時間越長，其感染風(fēng)險增加，病情越惡化，患壓力性損傷的風(fēng)險越高。Henoch等[16]和Kayser-Jones等[17]指出，住院時間長是生命末期患者壓力性損傷的危險因素之一，其中壓力性損傷患者與無壓力性損傷患者的平均住院時間分別為31 d和24 d，57.2 d和37.4 d。

3 生命末期患者壓力性損傷的評估工具

3.1姑息行為功能評分量表(Palliative Performance Scale，PPS)[18]在生命末期患者中，PPS量表常被用來代替Braden量表。PPS評估的5個領(lǐng)域是軀體移動、活動及疾病征象、自我照護(hù)、口腔攝入量和意識水平。PPS被劃分為11個水平,分?jǐn)?shù)變動是從0～100%,0表示死亡,10%表示患者完全臥床不能進(jìn)行任何活動并且需要完全的幫助，100%表示患者在沒有專門幫助下完全能進(jìn)行一些日?；顒?，得分越高則表明癌癥患者的功能狀態(tài)相對越好。Olajide等[19]研究表明,該量表具有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性。Abdelhafeez等[20]將PPS量表翻譯成阿拉伯語，檢驗其Cronbach′s α系數(shù)為0.986。Lai等[21]回顧分析127份生命末期患者臨床記錄，結(jié)果顯示低PPS評分的患者容易出現(xiàn)壓力性損傷不愈合，因此，正確運(yùn)用PPS量表對于生命末期患者的壓力性損傷也至關(guān)重要。

3.2Waterlow評估量表[22]內(nèi)容包括體質(zhì)量和身高、皮膚類型、性別、年齡、控便能力、運(yùn)動能力、飲食與食欲、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)障礙、大手術(shù)/創(chuàng)傷和特殊藥物治療11個條目共45個子條目，分值越高，表明發(fā)生壓力性損傷的危險性越高。累計<10分者無危險，≥10分者為危險，10～14分為輕度危險，15～19分為高度危險, 20分以上為非常危險。Waterlow評估表是一個有效的工具，以幫助壓力性損傷風(fēng)險的分層，并指導(dǎo)照顧者采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防方案，其Cronbach′s α系數(shù)為0.737。Galvin[23]將該量表運(yùn)用于生命末期患者中，研究結(jié)果表明Waterlow評估表>15分預(yù)測了95.3%的壓力性損傷。

3.3Hunters Hill量表[24]現(xiàn)有的量表在靈敏度和特異度方面對于生命末期患者有所欠缺，這可能增加生命末期患者的壓力性損傷風(fēng)險。在影響壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展上，患者的皮膚狀況被認(rèn)為是一個關(guān)鍵因素。為了解決生命末期患者的皮膚脆弱性，Chaplin[24]開發(fā)了此量表，該工具保留了其他量表的各種危險因素，但也考慮了皮膚狀況，最終確定7個危險因素:感覺、移動性、濕度、床上活動、營養(yǎng)/體質(zhì)量變化、皮膚狀況和摩擦/剪切力?？偡?8分，≤11分為低風(fēng)險，12～17為中風(fēng)險，18～21為高風(fēng)險，22～28為極高風(fēng)險。該量表被推薦與臨床判斷一起用于生命末期患者的壓力性損傷風(fēng)險評估。

3.4臨終壓瘡風(fēng)險評估量表(The Hospice Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，HoRT)[25]該量表確定了導(dǎo)致臨終關(guān)懷患者患壓力性損傷的3個主要因素:體力活動(分級為4級，其中4表示功能完全恢復(fù)，1表示功能嚴(yán)重惡化或完全喪失)、行動能力和年齡，在準(zhǔn)確度方面，與Norton和Braden量表相似，但樣本量小，研究時間短，臨床實踐經(jīng)驗相對不足，需要更多測試來驗證其通用性，且目前暫無中文版本。

4 生命末期患者壓力性損傷的干預(yù)

4.1壓力再分布 現(xiàn)有的壓力性損傷防治指南并沒有針對生命終末期患者的特殊條目,指南中的一些建議,如適當(dāng)使用有效的緩解壓力的支撐面，重新擺放患者的體位等，對于避免危險患者壓力性損傷的發(fā)生以及促進(jìn)損傷明顯部位的愈合至關(guān)重要。此外，壓力再分配墊對難以控制的部位，如耳朵、鼻梁、足跟和關(guān)節(jié)之間的部位尤其有用[26]。在接受姑息治療的終末期癌癥患者中，雙貼合的空氣細(xì)胞床墊可能有助于預(yù)防壓力性損傷，提高他們在休息和活動時的舒適度[27]。Langemo等[28]提到雖然一般的指導(dǎo)原則是每2小時或視情況需要頻繁地調(diào)整患者的床位，但對于生命末期患者必須考慮到，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、疼痛、惡心嘔吐或某些體位無法平躺時，調(diào)整體位是困難的。由于生命末期患者通氣能力受損，需要抬高床頭，應(yīng)盡可能將床頭保持在30°或更低，以減少對骶骨和臀部的摩擦力和剪切力。

4.2傷口護(hù)理 生命終末期患者的壓力性損傷創(chuàng)面具有愈合難度大，甚至無法愈合的特點(diǎn)，因此對于3、4期壓力性損傷進(jìn)行姑息性治療勢在必行。姑息性創(chuàng)面治療是將姑息性治療的理念運(yùn)用于創(chuàng)面的氣味、疼痛、滲出物和感染等的管理[29]，對緩解患者痛苦和改善創(chuàng)面癥狀極具價值。據(jù)Begbie等[30]報道，經(jīng)姑息性創(chuàng)面治療后95%患者創(chuàng)面氣味明顯減輕，62.5%患者創(chuàng)面氣味可通過應(yīng)用甲硝唑和吸附性敷料完全消除。土耳其某醫(yī)院對ICU中壓力性損傷患者通過壓瘡治療風(fēng)險評估量表、愈合概率評估工具為生命終末期患者進(jìn)行壓力性損傷患病風(fēng)險的評估，采取姑息性創(chuàng)面治療的方式為患者提供壓力性損傷的抗菌治療和換藥處理等，可控制和預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者恢復(fù)生理功能和身體活動[31]。我國新近研究顯示，通過姑息性創(chuàng)面治療聯(lián)合攣縮松解術(shù)可修復(fù)痙攣性截癱并髖部4期壓力性損傷，預(yù)防創(chuàng)面復(fù)發(fā)；采用多次姑息性擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)可有效減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)組織愈合和再生，避免截肢，可有效改善患者生命質(zhì)量[32]。對于1、2期壓力性損傷，首要任務(wù)是解除皮膚組織壓迫，消除高危因素，維持皮膚完整性，同時可用水膠體和泡沫敷料保持創(chuàng)面環(huán)境濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和壞死組織的自溶，且敷料與創(chuàng)面可互相作用形成凝膠層，與外界環(huán)境形成封閉的屏障，防止再次損傷，并減少由更換敷料引起的疼痛[28]。

4.3皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔干燥及其完整性是生命末期患者的皮膚護(hù)理重點(diǎn)。瘙癢是接受安寧療護(hù)生命末期患者的常見癥狀。如化療藥物會引起瘙癢，很大程度上對抗組胺藥物沒有反應(yīng)，而三環(huán)抗抑郁藥即阿米替林，可能有緩解作用。非藥物干預(yù)，如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激有一定療效[33]。護(hù)理人員需要對皮膚破損保持警惕，因為皮膚上的任何小破損都可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的皮膚損傷。生命末期患者宜使用pH值平衡的皮膚清潔品，避免使用肥皂、堿性清潔劑等刺激性液體，以防止皮膚過度干燥和刺激，同時避免頻繁地清洗皮膚，破壞表皮和角質(zhì)層[34]。保持生命末期患者床單、被褥清潔、干燥、舒適、平整, 衣物以純棉質(zhì)地、寬松為宜[35],以此來減少由于衣物、被褥等因素給皮膚帶來的刺激和摩擦，減少壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。除非有禁忌，否則在生命的最后階段，通常需要對患者進(jìn)行溫和的全身按摩[8]。

4.4營養(yǎng)支持 生命末期壓力性損傷患者應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)需求、進(jìn)食方式和營養(yǎng)評估確定的護(hù)理目標(biāo)制訂個性化護(hù)理計劃。護(hù)理計劃的重點(diǎn)是改善和/或維持個體的營養(yǎng)狀況，接受營養(yǎng)干預(yù)和臨床結(jié)果。營養(yǎng)篩查應(yīng)在入院時完成，當(dāng)營養(yǎng)風(fēng)險觸發(fā)時，應(yīng)自動轉(zhuǎn)到注冊營養(yǎng)師或營養(yǎng)護(hù)理小組進(jìn)行全面營養(yǎng)評估。一項在荷蘭、德國和英國的1 087所醫(yī)院、療養(yǎng)院和家庭護(hù)理組織中進(jìn)行的橫斷面研究顯示，采用正式的、便利的營養(yǎng)指南有助于日常實踐中進(jìn)行常規(guī)的營養(yǎng)篩選，以及減少提供營養(yǎng)支持的障礙[36]。Wolfe等[37]指出，在傷口愈合情況下，健康成年人每天的蛋白質(zhì)水平高于0.8 g/kg的推薦標(biāo)準(zhǔn)是合適的。飲食蛋白質(zhì)對生命末期患者尤其重要，因為隨著年齡的增長和活動水平的降低，可能會發(fā)生代謝變化和骨骼肌減少癥。這些變化，連同免疫功能的下降，會導(dǎo)致傷口愈合受損，無法充分對抗感染。因此應(yīng)注意加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持。

4.5疼痛護(hù)理 對于生命末期患者的疼痛，首先應(yīng)考慮的是患者個人意愿，當(dāng)考慮如何治療疼痛時，可用的治療方案有:全身、局部、環(huán)境和替代治療。全身性治療是指集中作用的藥物，遵循世界衛(wèi)生組織的疼痛治療階梯有助于確定使用何種藥物。局部治療包括直接將藥物涂抹在傷口和/或傷口周圍區(qū)域。環(huán)境處理包括重新定位、支撐面和敷料的選擇。替代療法包括音樂、治愈撫摸、按摩、分散注意力、放松和視覺意象等措施。Pieper等[38]強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理、放松、音樂、分散注意力和溫和的交談的重要性，并將其運(yùn)用在生命末期患者中，結(jié)果顯示非藥物干預(yù)對患者有較好的效果，能改善壓力性損傷結(jié)局。而Aziz等[39]通過電磁療法作用于生命末期壓力性損傷患者，結(jié)果表明也可緩解疼痛和促進(jìn)傷口愈合，但取決于患者的情況和傷口的位置。

5 小結(jié)

隨著死亡過程的進(jìn)行，所有人在生命最后都會經(jīng)歷一些甚至所有器官的衰竭，包括皮膚。在生命末期患者中預(yù)防和治療壓力性損傷是一個綜合的多學(xué)科合作過程。其總體目標(biāo)是盡量減少疼痛和氣味，增強(qiáng)舒適度，并潛在地改善壓力性損傷的狀況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在維護(hù)患者尊嚴(yán)的同時，平衡最好的傷口預(yù)防和處理方法。目前，我國對于生命末期患者壓力性損傷的評估，沒有特異的本土量表，今后可編制適用于我國患者的壓力性損傷評估量表。同時，護(hù)士與患者接觸較多，對壓力性損傷有關(guān)知識的不足會對預(yù)防保健策略產(chǎn)生不利影響?？赏ㄟ^定期培訓(xùn)，更新護(hù)士的專業(yè)知識和技能，這將有助于提升護(hù)理專業(yè)水平，最終使我國的安寧療護(hù)得到發(fā)展和完善。