萬苗，李紅梅，趙慧文

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

0 引言

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM)是指孕前糖代謝正?；驖撛谔悄土慨惓５挠g婦女孕期出現(xiàn)的一種的代謝性疾病[1]。GDM不僅增加了圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，而且顯著增加了孕婦及其后代長(zhǎng)期肥胖、糖尿病、心血管疾病和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟新近發(fā)布的糖尿病地圖數(shù)據(jù)(DIABETES ATLAS)，在全球范圍GDM的發(fā)病率為14.0%[2]。因此對(duì)妊娠期糖尿病這一特殊群體的體重監(jiān)測(cè)及科學(xué)管理已是大勢(shì)所趨。

1 GDM孕期增重標(biāo)準(zhǔn)

BMI較單純的體重衡量更為準(zhǔn)確，因?yàn)槠淇紤]到人體的身高因素，能夠有效避免身高產(chǎn)生的誤差，目前，作為反映肥胖程度和健康狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，國(guó)際上公認(rèn)其可靠性更高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的BMI分類指南，將孕前BMI分為4組：孕前BMI＜18.5kg/m2視為體重偏低，BMI18.5 ～24.9kg/m2為體重正常， BMI25～29.9kg/m2視為超重， BMI≥30.0kg/m2則為肥胖。懷孕期間體重增加的特別推薦標(biāo)準(zhǔn)于1990年制定[3]，2009年[4]由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)更新。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)婦女孕前體重指數(shù)進(jìn)行了分類。相應(yīng)的孕期增重指標(biāo)為：低體重孕婦孕期增重范圍為12.5-18kg，正常體重孕婦為11.5-16kg；超重孕婦體重增加范圍為7-11.5kg，肥胖孕婦為5-9kg[5]。但其針對(duì)的是美國(guó)人的BMI，與中國(guó)人體質(zhì)有一定的差異，且未綜合考慮年齡及妊娠期并發(fā)癥等因素，特別是妊娠期的特殊人群，如妊娠期糖尿病，許多研究已證實(shí)與肥胖關(guān)系密切， IOM卻未提出孕期增重的指導(dǎo)意見。我國(guó)有學(xué)者研究涉及此類，但樣本量較少，多為單中心研究，且各地生活狀況、經(jīng)濟(jì)條件及文化底蘊(yùn)不同，孕前BMI差異明顯。根據(jù)2015年發(fā)布的“中國(guó)肥胖指數(shù)”，研究顯示，我國(guó)肥胖人群分布由北向南逐漸趨緊，北方肥胖人口較多，南方偏少，特別是東北地區(qū)是我國(guó)肥胖人群的聚集地。在Mastella等[6]的研究中，只有1/4的人達(dá)到了2009年的IOM指南中推薦的體質(zhì)量增加值，這就意味著GDM孕婦的具體體重范圍應(yīng)該有所調(diào)整。考慮到這些因素，我國(guó)妊娠期糖尿病患者尚沒有理想的妊娠期體重增加范圍。

2 GDM與孕前BMI的相關(guān)性

1980年至2013年間，成年人超重和肥胖的患病率增加了27.5%，兒童增加了47.1%。目前，在許多中等收入國(guó)家，肥胖是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[7]。無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，女性的肥胖率都高于男性。這種高肥胖率使肥胖婦女有可能患上與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥，如糖尿病[7]。Torloni等人在他們的薈萃分析中指出，超重女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是正常體重女性的兩倍，肥胖女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重女性的4倍[8]。同樣有學(xué)者證實(shí)，超重是2型糖尿病的主要病因，其中腹型肥胖(女性孕前腰圍≥88cm)的胰島素抵抗明顯增加[9]。孕前肥胖、糖尿病家族史和30歲以上是GDM的三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孕婦孕前肥胖，優(yōu)勢(shì)比為2.74，是GDM最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[10]。但全世界人群的BMI在逐年增長(zhǎng)[11]。Najafi等對(duì)33項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，妊娠前BMI與GDM有關(guān)，BMI每增加1kg/m2，GDM風(fēng)險(xiǎn)增加14%[12]。對(duì)已發(fā)表研究的薈萃分析表明，懷孕前肥胖母親的孩子超重的風(fēng)險(xiǎn)是懷孕前體重正常母親的3倍[13]，并且在一定數(shù)值內(nèi)，出生巨大兒的可能性與孕前BMI成正比。目前尚不清楚這些風(fēng)險(xiǎn)是否因肥胖的嚴(yán)重程度而不同，以及這些影響是否僅限于母親BMI的極端程度，還是存在于整個(gè)范圍內(nèi)。然而，巨大兒顯著增加剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷和不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[14]。國(guó)外還有研究認(rèn)為母親的BMI對(duì)胎兒性別為女性有影響(但對(duì)男性的影響較小)，因?yàn)槟行院团詮某錾鹁捅憩F(xiàn)出身體組成的差異，通常女性出生時(shí)比男性肥胖，但目前相關(guān)研究較少，證據(jù)不足，將來還需要多中心，大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。有研究表明，妊娠前BMI、妊娠期體質(zhì)量增加與臍帶血C肽有直接關(guān)系，新生兒出生體重與臍血C肽呈正相關(guān)。適當(dāng)控制母嬰體重，特別是孕前BMI控制，可降低長(zhǎng)期代謝綜合征的發(fā)生率[15]。此外，在1494名澳大利亞人和3805名荷蘭參與者中，最近的兩項(xiàng)研究觀察到，母親BMI與兒童生長(zhǎng)和肥胖風(fēng)險(xiǎn)隨著母親年齡的增長(zhǎng)，呈現(xiàn)出的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)[16-17]。因此，高齡孕產(chǎn)婦BMI對(duì)子代結(jié)局有相當(dāng)大的影響，并可作為預(yù)防策略的目標(biāo)，尤其是妊娠前的BMI控制，更是預(yù)防工作的重中之重。

3 GDM與孕期增重的相關(guān)性

孕期體重增加是衡量胎兒正常發(fā)育和孕婦妊娠期適應(yīng)性變化的重要指標(biāo)。孕婦體重應(yīng)控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，否則會(huì)引起各種并發(fā)癥。妊娠婦女不同時(shí)期體重增加和GDM發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。GDM的發(fā)生率隨著孕期體重的增加而增加[18]。有學(xué)者指出，妊娠期體重增加不足和過多與高脂血癥、妊娠期糖耐量異常甚至GDM有關(guān)[19]。

3.1 孕期增重過多

研究發(fā)現(xiàn)，肥胖孕婦的腹部、臀部、盆腔和陰道中最容易儲(chǔ)存脂肪。脂肪會(huì)降低分娩時(shí)子宮平滑肌的收縮力度，宮內(nèi)空間狹窄，產(chǎn)道不得力致產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)程延長(zhǎng)，陰道助產(chǎn)，新生兒窘迫，剖宮產(chǎn)，感染機(jī)率增大，難產(chǎn)等，新生兒患病率和死亡率因此增加[20]。且成年早期的體質(zhì)量增加過多即使在正常BMI范圍內(nèi)，也是發(fā)生GDM的重要危險(xiǎn)因素，因此，從步入青春期到妊娠前控制適當(dāng)體質(zhì)量增加范圍似乎是預(yù)防GDM發(fā)生的主要策略[21]。有學(xué)者認(rèn)為妊娠期前3個(gè)月的體質(zhì)量增加對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒及兒童期的不良結(jié)局的影響最大，包括新生兒肥胖的增加[22]。妊娠期補(bǔ)充維生素D對(duì)GDM婦女的代謝指標(biāo)有有益影響，可改善糖代謝，尤其是懷孕前三個(gè)月[23]。另有一項(xiàng)關(guān)于早孕體重增重率與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究表明，早孕體重增重是孕前體重正常孕婦發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素[24]，此外，研究發(fā)現(xiàn)，在正常體重女性中，妊娠早期增重每超過預(yù)期增重的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，患GDM的風(fēng)險(xiǎn)便增加23%，而中期體重增重與GDM的發(fā)生無關(guān)[25]?？赡苁且?yàn)樵性缙谳^孕中晚期，早期的增重主要是不成比例的脂肪組織的蓄積，這個(gè)時(shí)期增重過多可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗大幅度上升。而到孕中晚期時(shí)，雖胎兒所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的增加，母體儲(chǔ)備脂肪和蛋白質(zhì)的能力增加，但此時(shí)的體重增加易引起孕婦及醫(yī)生的關(guān)注，積極給予飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)有關(guān)。然而，一些研究表明，與正常體重增加相比，孕期體重增加過多的孕婦和胎兒的不良后果會(huì)增加，而且，懷孕期間體重低、體重增加不足的孕婦分娩小于胎齡兒的概率增加[26]。因此，未來的干預(yù)研究應(yīng)該將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到先入為主的體重管理上，以育齡婦女為目標(biāo)，以達(dá)到正常體重。

3.2孕期增重不足

此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，增重不足可使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限及小于胎齡兒的概率增加，分娩可能導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)上升。因此，妊娠期間體重增加不足的婦女患GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍以上[27-28]。懷孕前BMI正常的女性應(yīng)避免體重增加低于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(IOM)推薦的推薦值。低于建議的孕期增重可能更適合超重和肥胖婦女。對(duì)于GDM患者來說，體質(zhì)量增幅應(yīng)小于IOM推薦的體質(zhì)量增幅，但仍需供給母體代謝及胎兒成長(zhǎng)的適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)。

4 GDM孕前BMI與孕期增重的關(guān)系

孕婦孕前肥胖反映了母親的遺傳傾向、營(yíng)養(yǎng)狀況、脂肪積累和低度炎癥，而孕婦在懷孕期間體重增加也反映了胎兒、胎盤和子宮的液體擴(kuò)張和生長(zhǎng)[29-30]。目前尚不清楚二者間是否有因果關(guān)系，以及這些關(guān)聯(lián)背后的機(jī)制。Mastella等[10]認(rèn)為，高血糖和BMI升高的獨(dú)立作用勝過孕期體質(zhì)量增加，因?yàn)樗麄兺ㄟ^母體的高血脂和相對(duì)胰島素不足介導(dǎo)的協(xié)同作用，進(jìn)一步刺激胎兒胰腺分泌胰島素，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)過度生長(zhǎng)。但也有研究證實(shí)，懷孕前已經(jīng)超重或肥胖的婦女中，過多的妊娠期體重增加對(duì)兒童超重/肥胖風(fēng)險(xiǎn)的額外影響很小[31]。且與體重正常和妊娠增重充足的婦女的子女相比，超重和肥胖母親的子女超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更高，而不管妊娠增重如何。孕期體質(zhì)量增加過多，尤其是肥胖和超重女性，大于胎齡兒、巨大兒的發(fā)生率則越高[32]。表明了妊娠期體重增加的影響可能只在一定程度上增加了孕婦孕前BMI的影響。也有研究顯示，孕期體重增長(zhǎng)過多是GDM孕婦出現(xiàn)分娩巨大兒等多種不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[33]。在未來，可進(jìn)行多中心，大樣本的前瞻性研究，以消除混雜因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的影響，明確二者之間的聯(lián)系。

5 干預(yù)措施

隨著經(jīng)濟(jì)水平的逐漸提高，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而在妊娠這一特殊時(shí)期，運(yùn)動(dòng)量顯著減少，營(yíng)養(yǎng)攝入又相對(duì)過多，GDM患病率增加已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生及臨床問題。

5.1飲食及體育鍛煉

有研究表明，適度的個(gè)體化的生活方式干預(yù)，包括適度體育鍛煉與飲食干預(yù)相結(jié)合，可使高危孕婦中GDM的發(fā)生率降低39%[34]，同時(shí)還能控制GDM孕期的體重增加，使GDM孕婦相關(guān)的不良妊娠結(jié)局得到改善。芬蘭的一項(xiàng)GDM預(yù)防研究表明，通過攝入富含水果、蔬菜和全麥谷物的飲食以及積極的體育鍛煉，GDM的風(fēng)險(xiǎn)可降低約40%[35]。Mijatovic-Vukas等指出與缺乏體育鍛煉的孕婦相比，孕婦在妊娠前和妊娠早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可使GDM的發(fā)生率降低30%和21%，且孕婦在妊娠前每周進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)間≥90min，可使GDM的發(fā)生率下降46%[36]。Nasiri-Amiri等采用病例對(duì)照研究對(duì)100例GDM孕婦和100例非GDM孕婦進(jìn)行孕期體育鍛煉問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠早期體育活動(dòng)總量較低的女性發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)高于體育鍛煉水平較高的女性(OR=4.12，95%CI：2.28～2.743，P=0.001)[37]?？梢缘贸?，適度的體育鍛煉對(duì)降低GDM發(fā)生率起到了積極的作用，尤其是孕前和妊娠早期作用更明顯，步行、游泳或水中有氧運(yùn)動(dòng)及瑜伽等運(yùn)動(dòng)方式均能夠幫助孕婦改善孕期代謝，加速脂肪分解，從而使得妊娠結(jié)局得到改善。

5.2 其他干預(yù)措施

對(duì)于孕前肥胖人群，也有專家建議可以進(jìn)行藥物治療及減重手術(shù)?！?019SOGC妊娠期肥胖管理指南》中指出，在加拿大，藥物治療肥胖可選用奧利司他和利拉魯肽，但這兩種藥物均需在孕前停用。減重手術(shù)則是對(duì)消化道進(jìn)行重塑，從而減少人體食物的攝入和吸收，改善代謝功能。在歐美國(guó)家已經(jīng)成為一種安全、有效、常規(guī)的減肥方法。最常見的術(shù)式包括袖狀胃切除術(shù)(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB，39.6%)、可調(diào)胃束帶術(shù)(AGB，7.4%)和膽胰分流術(shù)(BD，1.1%)。但減肥手術(shù)后受孕間隔時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，通常建議在進(jìn)行減肥手術(shù)后至少避孕24個(gè)月[38]。指南推薦：建立產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)有助于對(duì)肥胖孕婦進(jìn)行孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后的管理(Ⅲ-3A)。產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的建立，有助于對(duì)復(fù)雜多變的孕期進(jìn)行更加全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定適宜的分娩計(jì)劃，尤其對(duì)于高危人群益處更多。通過飲食及鍛煉等專業(yè)指導(dǎo)，達(dá)到科學(xué)、均衡、健康的孕前BMI和妊娠體重增加可以減輕妊娠并發(fā)癥的負(fù)擔(dān)，最終降低母嬰發(fā)病率。