張津鋮 石英初 郭華

1 病歷摘要

患者，男，20歲，在校大學(xué)生，2019年5月26日于北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院郭華診室就診。主訴：陣發(fā)性心悸2月余?，F(xiàn)病史：2月來心悸發(fā)作頻率與持續(xù)時間不定，無誘發(fā)、加重與緩解的因素，發(fā)作時不伴有胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、惡心。2019年3月25日患者曾于北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科就診，心臟無器質(zhì)性病變，僅24小時動態(tài)心電圖提示室性早搏。西醫(yī)診斷為功能性心律失常，予酒石酸美托洛爾片等，無明顯改善。后曾于別處就診2次，服用1月余疏肝寧心方(具體不詳)、柴胡桂枝干姜湯等均不效。既往脂肪肝病史?？滔掳Y：就診當(dāng)日心悸發(fā)作2次，性質(zhì)同前，頸項拘緊，常自汗，白天口渴，易上火，納可，眠差，小便略黃，大便臭穢稀黏，便后肛門灼熱。舌尖略紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉略滑。中醫(yī)診斷為心悸病，證屬濕熱內(nèi)蘊，治以清熱利濕，予葛根芩連湯加減，處方：葛根20 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草5 g、丹參15 g、赤芍10 g、桂枝5 g、五味子3 g、北沙參15 g、天花粉15 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、茯苓15 g、茯神15 g，7劑，水煎服。囑患者勿食辛辣、肥甘厚味。

2019年6月2日二診：患者述服藥后頸項拘緊緩解，大便成形，肛門灼熱消失，但心悸、口渴、眠差未見緩解，舌脈如前。仔細(xì)詢問，發(fā)現(xiàn)患者平日喜食熱辣和冰水，結(jié)合其飲食偏好、舌尖紅、苔薄黃和脈象滑辨證為飲熱郁滯隔間，治以消飲泄熱，予木防己湯加減，處方：粉防己10 g、生石膏先煎20 g、桂枝10 g、北沙參15 g、生姜10 g、大棗12 g、茯苓15 g、茯神15 g，7劑，水煎服。

2019年6月12日三診：患者線上復(fù)診，述服藥后白天小便量驟增，3劑后心悸、眠差、口渴均好轉(zhuǎn)，二便正常，但頸項拘緊復(fù)作，咯黃粘濃痰，苔由薄黃轉(zhuǎn)為白膩，脈象未及。證屬痰熱互結(jié)，寒熱錯雜兼有太陽經(jīng)脈不利，治以清熱化痰，平調(diào)寒熱兼以疏利太陽經(jīng)。予小陷胸湯、半夏瀉心湯合桂枝加葛根湯加減，處方：全瓜蔞15 g、法半夏10 g、黃連5 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍15 g、生姜6 g、大棗12 g、炙甘草5 g、干姜5 g、黃芩10 g、北沙參15 g，7劑，水煎服。

2019年9月26日四診：上次治療效果不顯，患者自行服用二陳丸、六君子丸等不效?；颊咔榫w低落，喉間痰阻加重，痰少色黃質(zhì)硬黏，午睡憋氣，夜寐尚可，厭食油膩，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉弱。證屬氣機不暢，痰熱閉肺，治以疏利三焦氣機兼以透熱化痰，予小柴胡湯合四逆散、梔子豉湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、炒梔子6 g、淡豆豉10 g、北沙參15 g、赤芍12 g、生姜10 g、炙甘草5 g、海浮石10 g、生牡蠣先煎15 g、炒枳殼12 g、桔梗10 g，7劑，水煎服。藥后諸癥均除。

筆者后追訪至2020年末，其心悸與咯痰均未再作，復(fù)查24小時動態(tài)心電圖一切正常。

2 本案思考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于不引起血流動力學(xué)改變的功能性心律失常多不進行干預(yù)，因此中醫(yī)干預(yù)本病是目前的主要手段。功能性心律失常主要對應(yīng)中醫(yī)病名中的“心悸”，心悸病歷來多從氣血陰陽的虛損及痰、瘀、熱等角度進行論治，近年來一些中醫(yī)學(xué)者也對功能性心律失常的論治進行了總結(jié)和論述，如李平教授認(rèn)為本病主要證型為痰熱互結(jié)，治以自創(chuàng)“連夏寧心方”[1]；張穎等[2]提出了從肝論治本病的新思路；謝海波等[3]從脾論治本病收獲良效等。其實中醫(yī)臨床診病是一個思辨的過程，診治能否獲效都取決于中醫(yī)辨證是否準(zhǔn)確。

2.1 變方中尋求準(zhǔn)確的辨證

本患者的診治雖然略有曲折，幾經(jīng)變方才收獲滿意療效，這也體現(xiàn)了一個中醫(yī)臨床思辨過程。初診時患者整體呈現(xiàn)濕熱相合之態(tài)，項背不舒，兼見下利臭穢，時自汗出，與《傷寒論》葛根黃芩黃連湯之協(xié)熱下利相合，口渴、小便黃、舌尖略紅、舌苔薄黃為熱在氣分，邊有齒痕、脈沉略滑為濕象，故認(rèn)為其心悸恐由濕熱內(nèi)蘊，外蒸內(nèi)迫所致。方用葛根黃芩黃連湯清熱燥濕止利，升津舒筋；心主血脈，故以丹參、赤芍、桂枝活血養(yǎng)心，桂枝兼制大隊寒涼藥物傷脾之弊；自汗損津耗氣，故用北沙參、天花粉養(yǎng)陰生津，五味子斂汗生津?qū)幮?；心主神志，心悸不安影響睡眠，故用茯苓、茯神滲濕健脾寧心，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；且方中葛根、桂枝、赤芍又構(gòu)成了桂枝加葛根湯的合方，可以宣通經(jīng)氣，緩解頸項拘緊。

二診時患者項背轉(zhuǎn)舒，下利臭穢消失而舌脈不變，一般當(dāng)守前法以鞏固治療，然患者最主要的癥狀心悸未有改善，可見其整體之態(tài)不是導(dǎo)致心悸的原因，初診的辨證雖然方向正確但并不準(zhǔn)確，因此有必要重新對四診信息進行分析?；}所指最是多變，痰壅、濕盛、停飲、食滯、實熱、營衛(wèi)充實等均可見到滑脈，《素問·征四失論篇》云“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，于是二診加強了問診的排查，發(fā)現(xiàn)了患者平日喜食熱辣和冰水的飲食習(xí)慣?；颊呱噙呌旋X痕，可見脾運不及而水飲之態(tài)了了，本案應(yīng)是辛辣生熱，冰水化飲，滑脈是飲熱互結(jié)，郁滯膈間的反應(yīng)。故選用木防己湯攻其寒熱互結(jié)之飲，酌加生姜、大棗固護脾胃之氣，茯苓、茯神滲濕健脾寧心。

線上三診，患者訴服藥后白天小便量驟然增多，3劑后心悸消失，進一步證明其滑脈確是停飲之象。而患者頸項拘緊復(fù)作，并出現(xiàn)咯黃色濃痰的新表現(xiàn)，結(jié)合其舌苔由薄轉(zhuǎn)膩，考慮患者應(yīng)是濕熱之體，現(xiàn)飲去而濕在，濕為陰邪，必?fù)p陽氣，加之素體脾運不及且陽熱亢盛，濕凝為痰，故出現(xiàn)痰熱互結(jié)、寒熱錯雜的表現(xiàn)。此時則采用清熱化痰、降逆散結(jié)的常規(guī)治法，以小陷胸湯和半夏瀉心湯為主進行治療。

四診，發(fā)現(xiàn)前面常規(guī)治法并未起效，患者是醫(yī)學(xué)生，自行服用二陳丸、六君子丸等不效。線上三診未效，究其原因，未有切診，不了解脈象，故辨證不準(zhǔn)確?；颊咛瞪偕S質(zhì)硬黏，午睡憋氣而晚上睡眠正常，舌紅，均為陽熱盛的表現(xiàn)，但脈象反見沉弱，考慮此沉弱脈非虛證而是氣機閉塞，熱勢不得外透所致。故改用疏利三焦氣機、宣透胸中郁熱兼以散結(jié)化痰之法以運轉(zhuǎn)樞機、開通閉郁。方用小柴胡湯和解少陽，行氣解郁，扭轉(zhuǎn)樞機，梔子豉湯宣透胸中郁熱，佐以海浮石、生牡蠣、炒枳殼、桔?；瞪⒔Y(jié)，清熱暢氣，并伍赤芍取四逆散疏肝理脾之功，藥后諸證悉除。

2.2 敢于打破常規(guī)思路

本則驗案多次變方的主要根據(jù)是對脈象的解讀。中醫(yī)脈象在四診之中最為玄妙，中醫(yī)學(xué)者對脈象的解讀莫衷一是，不同醫(yī)者對待同一患者的脈象感受更是不盡相同。臨床過程中正確解讀脈象的最佳途徑應(yīng)是四診合參，要通過望聞問切的互相佐證來說明醫(yī)者的辨證結(jié)果。本案中患者年輕，其滑脈容易被考慮為氣血充盛、實熱或痰濕之象，導(dǎo)致難以抓住其正確的病機，這也就是前醫(yī)略有效果卻對心悸一癥束手無策的原因；而后脈象變?nèi)酰趺}氣血衰弱的常規(guī)解讀不能支撐其表現(xiàn)出的痰熱之象，脈證不符更考驗中醫(yī)臨床的思辨能力，結(jié)合患者情志，將病位定于少陽肝膽，認(rèn)為氣機的閉塞同樣可以深伏血脈，導(dǎo)致出現(xiàn)弱脈。

另外，本案治療心悸的主方木防己湯出自張仲景《金匱要略》，大部分當(dāng)代學(xué)者運用木防己湯來治療以“喘滿”為主要表現(xiàn)的急癥重癥及“痹證”范疇的疾病，鮮有關(guān)于治療功能性心律失常的報道，如熊興江[4]報道本方在治療心力衰竭方面療效顯著；葉霈智等[5]報道本方可加減用于治療癌性胸腔積液；翟昌明等[6]總結(jié)葉天士常將本方化裁治療濕熱痹病。且經(jīng)典條文中“虛實”之解及石膏的運用等問題在中醫(yī)學(xué)者中長期存在爭議，如李亞南等[7]認(rèn)為虛實是指脈象的差異，石膏是因其味辛能散飲、性寒能清熱而投；徐建虎等[8]認(rèn)為虛實可從病機、痰的質(zhì)地、癥狀進行多角度解釋，石膏是為化痰散結(jié)而投。中醫(yī)臨床中不應(yīng)被常規(guī)所束縛，見心悸即施以寧心、通絡(luò)、溫陽之法是不恰當(dāng)?shù)?，一定要抓?zhǔn)病機，以此活用經(jīng)方就可取得良效。

3 結(jié)語

功能性心律失常主要對應(yīng)中醫(yī)病名中的“心悸”，多發(fā)生于青年人，中醫(yī)干預(yù)本病是目前的主要治療手段。本文整理介紹了一位患者先后使用柴胡桂枝干姜湯、葛根芩連湯、木防己湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、桂枝加葛根湯、小柴胡湯、四逆散、梔子豉湯數(shù)個經(jīng)方治療的曲折就診過程，對其看似簡單的癥狀卻非常復(fù)雜的病程進行了中醫(yī)病因病機的詳細(xì)分析，并就此進行了中醫(yī)臨床思維的思考。經(jīng)方針對性極強，但辨證不準(zhǔn)常使其難以奏效，臨證時往往只有四診并重才能把握正確的病機，進而從病機的角度對經(jīng)方進行適當(dāng)?shù)丶訙p化裁，以擴大其治療范圍。