唐長(zhǎng)友 劉成剛 陳善斌 劉洪 李明清 賀健軍

股骨粗隆間骨折是老年人常發(fā)的骨折類(lèi)型，由于老年人體質(zhì)或骨骼較脆弱，機(jī)體代謝能量較為緩慢，骨折后難以愈合，給患者的關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。中醫(yī)將股骨粗隆間骨折歸屬于“跌打損傷”的范疇，老年氣血衰弱，骨髓失養(yǎng)，骨折后局部血管破裂，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)一步影響骨折部位的滋養(yǎng)，中醫(yī)當(dāng)以補(bǔ)肝益腎，活血化瘀為主要原則[3-4]。本研究對(duì)37例老年股骨粗隆間骨折患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪脂補(bǔ)腎壯骨方治療，探討其對(duì)患者骨代謝水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年8月至2020年10月在長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院就診的77例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組39例和對(duì)照組38例。研究組脫落2例，剩余37例，年齡65～82歲，平均(71.40±6.13)歲，其中男性10例，女性27例，病程32～55天，平均(41.28±6.14)天，體重指數(shù)(21.03±2.10)kg/m2，Garden分型分為Ⅰ型8例、Ⅱ型23例、Ⅲ型14例。對(duì)照組脫落1例，剩余37例，年齡66～81歲，平均(71.08±6.25)歲，其中男性14例，女性23例，病程31～57天，平均(44.10±5.79)天，體重指數(shù)(21.20±2.02)kg/m2，Garden分型分為Ⅰ型10例、Ⅱ型20例、Ⅲ型15例。兩組的臨床資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)X線(xiàn)片確診為股骨粗隆間骨折；(2)閉合性骨折，順利進(jìn)行股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療；(3)病程31～57天；(4)患者同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或機(jī)體重要器官病變；(2)依從性差，無(wú)法完成整個(gè)研究；(3)伴有其他部位骨折；(4)嚴(yán)重骨代謝病變；(5)下肢深靜脈血栓等其他原因引起的肢體腫脹；(6)易過(guò)敏體質(zhì)；(7)自身造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出本研究；(2)治療期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案；(3)失訪(fǎng)者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，包括口服骨化三醇(正大制藥，規(guī)格：0.25 μg，批號(hào)：20174710、20200304)，每日2次，每次0.25 μg，肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素(Novartis Pharma Stein AG，規(guī)格：50萬(wàn)IU，批號(hào)：20174718、20200201)，每日1次，每次50萬(wàn)IU。連續(xù)治療4周。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芪脂補(bǔ)腎壯骨方治療，方藥組成：黃芪30 g、補(bǔ)骨脂20 g、菟絲子15 g、骨碎補(bǔ)15 g、狗脊10 g、淫羊藿15 g、熟地黃15 g、川芎10 g、白芍10 g、枸杞子10 g、續(xù)斷15 g、狗脊12 g、山茱萸10 g、當(dāng)歸10 g、葛根10 g，每日1劑，分別制成兩袋150 mL的藥液，由長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，分兩次口服。連續(xù)治療4周。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的主要癥狀(水腫、疼痛、皮溫、皮色)進(jìn)行量化評(píng)分[5]，由輕到重分為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為證候積分，擬定：(1)顯效，癥狀體征顯著減輕，血液高凝狀態(tài)降低，證候積分降低>70%；(2)好轉(zhuǎn)，癥狀體征好轉(zhuǎn)，證候積分降低30%～70%；(3)無(wú)效，癥狀體征無(wú)改善，證候積分降低<30%?？傆行?(顯效的例數(shù)+好轉(zhuǎn)的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 大小腿周徑比較 觀(guān)察兩組患者雙側(cè)大腿和小腿的周徑差值，大腿檢查部位在髕骨上15 cm，小腿檢查部位在脛骨結(jié)節(jié)下10 cm。

1.6.3 關(guān)節(jié)功能比較 運(yùn)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的關(guān)節(jié)功能變化[6]，包括疼痛、肢體畸形、日常生活功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，總分為0～100分，分值越大則功能越好。

1.6.4 骨代謝指標(biāo)比較 抽取患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，在酶標(biāo)儀(青島聚創(chuàng) JC-MB36型)運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide, PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β cross-linked C-telopeptide of type Ⅰ collagen, β-CTX)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)的水平，試劑盒由上海瑞番生物生產(chǎn)，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總有效率比較

研究組患者的總有效率為94.59%(35/37)，對(duì)照組為78.38%(29/37)，組間比較差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的雙側(cè)大小腿周徑差值比較

治療前，兩組患者的雙側(cè)大腿、小腿的周徑差值無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的大腿、小腿的周徑差值明顯降低(P<0.05)；治療后，研究組的雙側(cè)大腿、小腿的周徑差值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者的雙側(cè)大腿和小腿的周徑差值比較

2.3 兩組患者的關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組患者疼痛、肢體畸形、日常生活功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的疼痛、肢體畸形、日常生活功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯升高(P<0.05)；治療后，研究組的疼痛、肢體畸形、日常生活功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年股骨粗隆間骨折患者的疼痛、肢體畸形、日常生活功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組患者的骨代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PINP、β-CTX、BALP無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的PINP、BALP明顯升高，β-CTX明顯降低(P<0.05)；治療后，研究組的PINP、BALP高于對(duì)照組，β-CTX低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年股骨粗隆間骨折患者的PINP、β-CTX、BALP比較

3 討論

近年來(lái)隨著生活方式的改變和老齡化加快，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病人群不斷擴(kuò)大[7]。老年髖關(guān)節(jié)骨折后易出現(xiàn)骨量流失，影響骨組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，明顯增加再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者骨折后長(zhǎng)期臥床修復(fù)，骨組織的機(jī)械應(yīng)力會(huì)明顯下降，抑制骨細(xì)胞相關(guān)骨形成，促使骨吸收進(jìn)程加速，可導(dǎo)致骨量流失增加[9]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后以補(bǔ)鈣為主，但老年患者機(jī)體骨代謝明顯下降，單純的補(bǔ)鈣無(wú)法獲得理想的治療效果[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年大多肝腎虧虛，肝藏血生筋，筋著于骨，肝氣血充盈，則筋骨有所養(yǎng)，筋脈強(qiáng)健，而肝腎氣血虧虛，則骨枯筋弱，骨髓失于濡養(yǎng)，發(fā)生骨折后，血管斷裂，形成瘀血，氣滯血瘀，筋骨失去滋養(yǎng)，患處屈伸不利，氣血運(yùn)行不暢，余瘀未盡，導(dǎo)致骨折術(shù)后恢復(fù)緩慢[11]。中醫(yī)當(dāng)補(bǔ)肝益腎，促使肝氣血充足和腎精充盈，提高筋骨濡養(yǎng)。本研究選用芪脂補(bǔ)腎壯骨方治療，方中黃芪能健脾益氣，促使氣血運(yùn)行；補(bǔ)骨脂能補(bǔ)腎助陽(yáng)；骨碎補(bǔ)能補(bǔ)腎活血、止血；菟絲子能補(bǔ)肝益腎，明目固精，止瀉；狗脊能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；淫羊藿能壯陽(yáng)補(bǔ)腎；熟地黃能滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)血；川芎可行氣活血；白芍能緩中止痛，養(yǎng)血柔肝，斂陰；枸杞子能補(bǔ)肝滋腎；續(xù)斷能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；山茱萸補(bǔ)肝腎，固脫；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血；葛根能生津止渴，退熱解?。蝗胶嫌?，共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎，活血化瘀，消腫止痛，強(qiáng)筋壯骨之效，標(biāo)本兼治，補(bǔ)給肝腎氣血，舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到精血充盈，氣血和暢，骨續(xù)筋強(qiáng)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)能促使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞，促使鈣無(wú)機(jī)鹽的沉積，加快骨形成[12]；淫羊藿能抑制破骨細(xì)胞增殖，降低骨吸收水平[13]；枸杞子、熟地黃還能提高骨代謝水平，促使骨折愈合[14]。補(bǔ)骨脂有效成分包括黃酮類(lèi)、豆甾醇、香豆素類(lèi)等成分組成，有抗炎、抗氧化的作用，有助于降低骨折后骨細(xì)胞損傷[15]。續(xù)斷能促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)和基質(zhì)鈣化，提高成骨細(xì)胞活性[16]。山茱萸的新苷成分能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑提高成骨活動(dòng)的進(jìn)展[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率比對(duì)照組高，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比對(duì)照組高，大腿、小腿的周徑差值低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，芪脂補(bǔ)腎壯骨方可提高老年股骨粗隆間骨折的療效，有效減輕癥狀體征，有助于改善關(guān)節(jié)功能。

隨著年齡增大，機(jī)體骨吸收的速度明顯大于骨形成，骨代謝動(dòng)態(tài)平衡被打破，嚴(yán)重影響患者骨折后恢復(fù)[18]。PINP是種新型骨代謝標(biāo)志物，其水平與骨形成的活躍程度相關(guān)[19]；β-CTX是反應(yīng)骨吸收的重要標(biāo)志物，其水平與破骨細(xì)胞的活性成正相關(guān)[20]。BALP是反映成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)，BALP高表達(dá)表明成骨細(xì)胞明顯升高，骨折愈合能力增強(qiáng)[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的PINP、BALP高于對(duì)照組，β-CTX低于對(duì)照組。結(jié)果表明，芪脂補(bǔ)腎壯骨方有助于改善老年股骨粗隆間骨折患者骨代謝水平。

綜上所述，芪脂補(bǔ)腎壯骨方可提高老年股骨粗隆間骨折的療效，有助于改善關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)骨代謝的分泌，具有良好研究?jī)r(jià)值。