杜葉會(huì)，裴菊紅，顏輝，南銳伶，2，錢曉玲，豆欣蔓，4

根據(jù)疼痛病因?qū)W，疼痛可以分為軀體痛苦和心理痛苦，但由于疼痛本質(zhì)上是一種心理體驗(yàn)，心理痛苦和軀體痛苦之間的邊界往往難以界定，心理痛苦尚未得到足夠的重視[1-2]。然而，心理痛苦真實(shí)存在，甚至心理痛苦被認(rèn)為是比軀體疼痛更糟糕的經(jīng)歷。既往研究表明，心理痛苦作為影響自殺意念的中間變量，與自殺行為及多種精神痛苦程度密切相關(guān)[3]，當(dāng)心理痛苦達(dá)到無法忍受的嚴(yán)重程度時(shí)，個(gè)體可能會(huì)采取自殺行為來逃避痛苦[4]；此外，心理痛苦長期存在將可能嚴(yán)重影響患者的治療效果[5]。因此，F(xiàn)ava等[6]提出，明確心理痛苦的診斷特征并對(duì)其進(jìn)行有效評(píng)估在心理藥理學(xué)和心理治療的干預(yù)研究中具有重要臨床意義。近年來，心理痛苦評(píng)估得到越來越多的關(guān)注，國外已開發(fā)了較多的評(píng)估工具用于心理痛苦測量，但由于心理痛苦術(shù)語定義尚不明確，暫無可推薦的普適性心理痛苦評(píng)估工具[7]，且我國臨床實(shí)踐中心理痛苦評(píng)估開展較少。本文對(duì)心理痛苦概念及評(píng)估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高我國醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理痛苦的認(rèn)識(shí)，并為選擇合適的心理痛苦評(píng)估工具提供參考。

1 心理痛苦概述

目前尚缺乏對(duì)心理痛苦統(tǒng)一的操作性定義，心理痛苦、精神痛苦、情緒痛苦、空虛等術(shù)語被用來指代同一種心理體驗(yàn)[2]。多位學(xué)者就心理痛苦概念提出了自己的觀點(diǎn)，Orbach等[8]認(rèn)為，心理痛苦是人們?cè)诮?jīng)歷慘痛損失后對(duì)心愛事物的渴望和哀悼。失去的經(jīng)歷或者疾病是造成心理痛苦的主要因素，持續(xù)經(jīng)歷心理痛苦可能對(duì)保持個(gè)體的完整性和社會(huì)統(tǒng)一性產(chǎn)生破壞傾向[9]。而Baumeister[10]認(rèn)為，心理痛苦是由于失敗或現(xiàn)實(shí)自我與理想自我之間差距不斷擴(kuò)大產(chǎn)生的自我意識(shí)不足，是一種自我厭惡的狀態(tài)。1993年，Shneidman[11]將心理痛苦定義為一種強(qiáng)烈、急性的伴隨著內(nèi)疚、痛苦、恐懼、恐慌、焦慮、孤獨(dú)和無助感的心理狀態(tài)。Bolger[12]則提出，心理痛苦是個(gè)體對(duì)自己在情感痛苦體驗(yàn)中角色的自我意識(shí)，其基本特征是自我的喪失或不完整感。Meerwijk等[7]基于不同視角下心理痛苦概念的共同特征，將心理痛苦定義為由于未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、失去重要事物或由于極度的內(nèi)疚羞恥而產(chǎn)生的一種源自對(duì)自我無能或缺陷的負(fù)面評(píng)價(jià)，表現(xiàn)為持久的不愉快體驗(yàn)。

2 心理痛苦評(píng)估工具

2.1多維情感和疼痛調(diào)查量表(Multidimensional Affect and Pain Survey，MAPS) 由Clark等[13]開發(fā)，用于評(píng)估疼痛的軀體層面和情感層面。該量表包括軀體疼痛維度(17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，57個(gè)描述軀體疼痛感覺的條目)、情緒痛苦維度(8個(gè)二級(jí)指標(biāo)，26個(gè)描述心理痛苦的條目)和幸福感維度(5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，18個(gè)關(guān)于痛苦積極影響的條目)3個(gè)維度共101個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法計(jì)分，從“一點(diǎn)也不”到“非?！辟x0～5分，各維度分別累計(jì)求和，分?jǐn)?shù)越高，表示軀體疼痛感、心理痛苦感和幸福感越強(qiáng)。Knotkova等[14]于2006年對(duì)癌癥患者的疼痛評(píng)估結(jié)果顯示，MAPS具有良好的并行結(jié)構(gòu)，可有效區(qū)分患者不同維度疼痛水平，從而為患者診療措施的制訂提供參考。Huber等[15]運(yùn)用MAPS對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)MAPS得分對(duì)視覺模擬量表(VAS)和數(shù)值評(píng)定量表(NRS)測量結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，研究結(jié)果顯示，MAPS各個(gè)維度均可預(yù)測NRS疼痛評(píng)分，且情緒痛苦維度對(duì)疼痛評(píng)分的影響大于其他維度，而患者在對(duì)單維度疼痛量表做出反應(yīng)時(shí)，傾向于將疼痛體驗(yàn)的感官和情感維度混合對(duì)待，這與Clark等[16]對(duì)術(shù)后疼痛患者的研究結(jié)果類似，證明單維度疼痛評(píng)定無法為更好的治療提供足夠信息。該量表的優(yōu)點(diǎn)是從多個(gè)維度對(duì)患者的疼痛體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果更加詳盡可靠，可為后期診療的開展提供充足的信息。但該量表?xiàng)l目繁多，不適合臨床常規(guī)使用，在其他人群中的可推廣性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2三維心理痛苦量表(Three-dimensional Psychological Pain Scale，TDPPS) 由Li等[17]于2014年開發(fā)，包括疼痛喚醒、疼痛感覺和疼痛回避3個(gè)分量表17個(gè)條目。疼痛喚醒包括5個(gè)條目，測量過去創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶疼痛；疼痛感受包含9個(gè)條目，用以測量主觀感受和身體癥狀；疼痛回避3個(gè)條目，對(duì)以自殺作為逃離心理痛苦手段意念的強(qiáng)度進(jìn)行測量。條目按Likert 5級(jí)評(píng)分法，“一點(diǎn)也不”到“非?！狈謩e賦1～5分，其中疼痛回避分量表得分與自殺意念呈正相關(guān)，可有效預(yù)測個(gè)體的自殺動(dòng)機(jī)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.91，內(nèi)部一致性良好，已被證明可用于大學(xué)生、抑郁患者和健康人群心理痛苦的測量[18]。該量表的優(yōu)點(diǎn)是易于臨床應(yīng)用，在測量心理痛苦和預(yù)測自殺行為敏感性等方面的效能高于其他工具。但由于目前研究樣本比較局限，研究結(jié)果是否能推廣到其他非情感性精神障礙患者中需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3心理痛苦量表(Psychache Scale，PAS) 由Holden等[19]于2001年研發(fā)，關(guān)注受試者當(dāng)前或一段時(shí)間內(nèi)的心理痛苦。該量表由13個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，其中9個(gè)條目描述疼痛頻率，評(píng)分從1分(從不)到5分(總是)；4個(gè)條目反映疼痛強(qiáng)度，評(píng)分從1分(非常不同意)到5分(非常同意)?？偡?3～65分，得分越高，代表心理痛苦越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，信度良好。楊麗等[20]在2017年對(duì)PAS進(jìn)行了漢化，選取453名大學(xué)生開展心理學(xué)測量，結(jié)果顯示，中文版PAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，提示該量表適合我國大學(xué)生群體心理痛苦程度評(píng)估。PAS的優(yōu)點(diǎn)是量表?xiàng)l目簡單，耗時(shí)短，可接受性強(qiáng)，應(yīng)用廣泛，已被翻譯成多種語言；但該量表的編制是以非臨床成年人或大學(xué)生為樣本，限制了其在精神病患者、出現(xiàn)自殺行為和不同社會(huì)人口學(xué)人群中應(yīng)用的效果。

2.4Mee-Bunney心理疼痛評(píng)估量表(Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale，MBPPAS) 由Mee等[21]于2010年發(fā)布的包含10個(gè)條目的自評(píng)量表，旨在對(duì)受試者此刻及過去3個(gè)月內(nèi)心理痛苦的強(qiáng)度、頻率、耐受性以及是否有自殺風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行評(píng)估。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分10～50分，得分越高，心理痛苦程度越嚴(yán)重，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)抑郁發(fā)作患者和非精神病患者進(jìn)行的信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作組Cronbach′s α系數(shù)0.827，非精神病對(duì)照組Cronbach′s α系數(shù)0.941，信效度良好，可作為評(píng)估心理痛苦的可靠工具。該量表?xiàng)l目簡單，內(nèi)容豐富，耗時(shí)短且易于實(shí)施，可為臨床工作人員提供有效、快速(5 min)的心理痛苦評(píng)估工具，在幫助識(shí)別有自殺行為風(fēng)險(xiǎn)的抑郁癥個(gè)體方面發(fā)揮重要作用。但該量表目前只有英語版本和土耳其版本[22]，尚無中文版本，在我國的適用性和有效性有待研究。

2.5Orbach-Mikulincer精神痛苦量表(Orbach & Mikulincer Mental Pain Scale，OMMPS) 由Orbach等[23]于2003年研發(fā)，用于評(píng)估當(dāng)前和過去出現(xiàn)過最嚴(yán)重的精神痛苦。該量表共44個(gè)條目，由9個(gè)子量表組成，分別測量不可逆性、失去控制、自戀創(chuàng)傷、情感泛濫、凍結(jié)、自我疏離、困惑、空虛和社交距離。按照Likert 5分制評(píng)分，“非常不同意”至“非常同意”計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示經(jīng)歷的痛苦水平越高。OMMPS量表內(nèi)部一致性較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.95，已被廣泛用于青少年到成人抑郁、自殺或自傷精神狀態(tài)下的精神痛苦研究。Levi等[24]的后續(xù)研究顯示，9個(gè)維度的OMMPS量表Cronbach′s α系數(shù)較低，因此作者刪除了社交距離維度，將其縮減為8個(gè)維度。該量表的優(yōu)點(diǎn)是其每個(gè)分量表的開發(fā)都有相關(guān)精神痛苦文獻(xiàn)的支撐，可以為醫(yī)務(wù)人員和心理工作者提供全面而有效的信息；但問卷?xiàng)l目數(shù)量相對(duì)較多，各個(gè)維度之間的聯(lián)系薄弱，可能在某種程度上降低參與調(diào)查者回復(fù)的可靠性[25]。

2.6精神痛苦耐受性量表(Tolerance for Mental Pain Scale，TMPS) 是目前唯一可用于評(píng)估精神痛苦耐受性的自評(píng)工具，該量表包括20個(gè)條目，主要從忍受痛苦的能力、相信應(yīng)對(duì)痛苦的信念、控制痛苦的能力3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[26]。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不正確”至“非常正確”計(jì)1～5分。每個(gè)維度得分是該維度內(nèi)所有條目評(píng)分之和的平均值，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)精神痛苦的容忍度越高[26]。TMPS量表每個(gè)維度的內(nèi)部可靠性差別較大，忍受痛苦的能力維度Cronbach′s α系數(shù)為0.84、0.91，內(nèi)部可靠性良好；但其余2個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.61、0.71，內(nèi)部可靠性屬于不可接受或較低范圍[27-28]。因此Meerwijk等[26]在20個(gè)條目的TMPS量表基礎(chǔ)之上開發(fā)了TMPS-10，該版本量表共10個(gè)條目，包含管理痛苦和忍受痛苦2個(gè)維度，管理痛苦維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，忍受痛苦維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，均表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性，具有比原版問卷更好的信效度。TMPS-10版本量表的優(yōu)點(diǎn)是條目數(shù)只有原始量表的一半，操作簡單，耗時(shí)短，反應(yīng)負(fù)擔(dān)較低。因此，TMPS-10應(yīng)用廣泛，目前已有意大利[29]、希臘[30]和土耳其[31]等多個(gè)版本，均有較高的可信度和可靠性，在精神痛苦相關(guān)的自殺研究和臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。

2.7其他 除以上較為成熟的心理痛苦評(píng)估問卷之外，還有其他未經(jīng)充分驗(yàn)證和廣泛應(yīng)用的心理痛苦評(píng)估工具，主要包括精神痛苦問卷(Mental Pain Questionnaire，MPQ)和心理痛苦量表(Psychological Pain Assessment Scale，PPAS)等。MPQ由Fava[32]于2016年研發(fā)，共10個(gè)條目，回答“是”計(jì)1分、“否”計(jì)0分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明精神痛苦的程度越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.77，信效度均在可接受范圍內(nèi)，但目前僅在偏頭痛患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，且尚無中文版本。PPAS由Shneidman[33]研發(fā)，通過提供圖片來量化受試者的心理痛苦，旨在解釋高度的精神痛苦和自殺行為之間的關(guān)系。該量表的優(yōu)點(diǎn)是以圖片、文字等多種形式對(duì)心理痛苦進(jìn)行動(dòng)態(tài)詳細(xì)的描述，評(píng)估全面而深刻；缺點(diǎn)是PPAS在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上都受到主題統(tǒng)覺測試的影響，包含了書面文章成分，需要訓(xùn)練有素的操作者來管理測試和解釋結(jié)果。

3 心理痛苦評(píng)估工具對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義

Frumkin等[34]研究發(fā)現(xiàn)，心理痛苦可能是慢性疼痛綜合征的一部分，且與軀體疼痛的嚴(yán)重程度相關(guān)，在群體水平上，心理痛苦與慢性疼痛患者的負(fù)性情緒以及疼痛災(zāi)難化傾向呈顯著正相關(guān)。考慮到軀體疼痛和心理痛苦在神經(jīng)生物學(xué)上的變化有所重疊[35]，提示緩解心理痛苦的干預(yù)(如心理治療)也可能對(duì)減少軀體疼痛有效，疼痛定義的更新也提示多維度疼痛評(píng)估工具可更準(zhǔn)確全面地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估[36]。因此，對(duì)患者心理痛苦的評(píng)估可能有助于提高疼痛的干預(yù)和管理效果。此外，心理痛苦是自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中一個(gè)潛在的十分重要但相對(duì)缺乏研究的概念。有研究顯示，個(gè)體心理痛苦水平與自殺傾向線性相關(guān)[37]。因此，心理痛苦評(píng)估工具的合理使用可能在自殺預(yù)防和干預(yù)方面有特別作用，并有可能成為其他心理健康狀況的替代評(píng)估工具[7]。目前，國外評(píng)估心理痛苦的工具相對(duì)較多，除精神痛苦耐受性量表(TMPS)外，其他工具主要對(duì)心理痛苦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，與心理痛苦強(qiáng)度不同，心理痛苦耐受性與受試者自殺風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)性相關(guān)，即受試者對(duì)心理痛苦的耐受性越低意味著其自殺風(fēng)險(xiǎn)越高[29]。因此，對(duì)個(gè)體心理痛苦強(qiáng)度和耐受性詳細(xì)而又準(zhǔn)確的評(píng)估至關(guān)重要，其不僅有益于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防受試者的自殺意念，而且有助于臨床患者軀體疼痛管理，臨床醫(yī)護(hù)人員和心理工作者應(yīng)提高對(duì)心理痛苦的認(rèn)識(shí)，更加合理地使用心理痛苦評(píng)估工具，有效發(fā)揮其對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義。

4 心理痛苦評(píng)估工具應(yīng)用中存在的問題

由于心理痛苦評(píng)估尚未被納入精神病學(xué)評(píng)估體系中，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)，心理痛苦評(píng)估工具的選擇和應(yīng)用存在較多隱患。首先，以上關(guān)于心理痛苦的評(píng)估工具部分基于大學(xué)生等健康人群研發(fā)，雖然在健康人群中的心理學(xué)測量顯示信效度良好，但在臨床患者中的應(yīng)用效果證據(jù)不足，未來研究應(yīng)在經(jīng)歷了長期心理健康問題的人以及慢性疼痛患者等群體中展開應(yīng)用[38]。其次，由于臨床醫(yī)護(hù)人員和心理工作者對(duì)心理痛苦的認(rèn)識(shí)不足，心理痛苦相關(guān)研究比較缺乏，多個(gè)工具僅在某一地區(qū)使用，其可推廣性有限，部分工具雖然被翻譯成不同版本，但不同地區(qū)研究者在使用工具時(shí)發(fā)現(xiàn)其信效度較低，可能不適用于當(dāng)?shù)厝巳?，需要進(jìn)一步調(diào)整才能在實(shí)踐中使用[31]。而且現(xiàn)有工具中缺乏特異性評(píng)估工具，精神異?；颊吆蛙|體疼痛患者的心理痛苦采用相同工具進(jìn)行評(píng)估，可能存在評(píng)估項(xiàng)目不全和評(píng)估條目冗余等情況[39]。此外，由于心理痛苦是一個(gè)心理學(xué)概念，部分工具對(duì)評(píng)估者水平要求較高，非心理學(xué)專業(yè)工作者由于個(gè)人能力不足可能容易將心理痛苦與其他類似概念相混淆，以致評(píng)估結(jié)果可信度和準(zhǔn)確性受影響，并對(duì)后續(xù)的預(yù)防和治療造成干擾[33]。由此可見，現(xiàn)存心理痛苦評(píng)估工具的效能可能受不同地區(qū)、人群和條件的影響，建議后續(xù)研究和臨床實(shí)踐根據(jù)研究目的、受試對(duì)象以及研究者自身能力等選擇最適宜工具。

5 小結(jié)

目前，國外針對(duì)心理痛苦評(píng)估的研究相對(duì)較多，而我國可用于心理痛苦評(píng)估的工具較少，現(xiàn)有工具也只在大學(xué)生中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，評(píng)估臨床患者心理痛苦的有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。考慮到心理痛苦對(duì)人們產(chǎn)生的消極影響，有必要提高我國學(xué)者及臨床工作者對(duì)心理痛苦的認(rèn)識(shí)，對(duì)國外應(yīng)用廣泛且信效度較好的評(píng)估工具進(jìn)行本土化，了解分析我國不同人群的心理痛苦現(xiàn)狀，從而在此基礎(chǔ)之上研發(fā)適合我國的心理痛苦強(qiáng)度及耐受性評(píng)估工具，為減輕患者及正常人群的心理痛苦，有效管理其疼痛癥狀、提高其心理健康水平提供參考。