杜葉會，裴菊紅，顏輝，南銳伶，2，錢曉玲，豆欣蔓，4

根據(jù)疼痛病因?qū)W，疼痛可以分為軀體痛苦和心理痛苦，但由于疼痛本質(zhì)上是一種心理體驗，心理痛苦和軀體痛苦之間的邊界往往難以界定，心理痛苦尚未得到足夠的重視[1-2]。然而，心理痛苦真實存在，甚至心理痛苦被認(rèn)為是比軀體疼痛更糟糕的經(jīng)歷。既往研究表明，心理痛苦作為影響自殺意念的中間變量，與自殺行為及多種精神痛苦程度密切相關(guān)[3]，當(dāng)心理痛苦達(dá)到無法忍受的嚴(yán)重程度時，個體可能會采取自殺行為來逃避痛苦[4]；此外，心理痛苦長期存在將可能嚴(yán)重影響患者的治療效果[5]。因此，F(xiàn)ava等[6]提出，明確心理痛苦的診斷特征并對其進行有效評估在心理藥理學(xué)和心理治療的干預(yù)研究中具有重要臨床意義。近年來，心理痛苦評估得到越來越多的關(guān)注，國外已開發(fā)了較多的評估工具用于心理痛苦測量，但由于心理痛苦術(shù)語定義尚不明確，暫無可推薦的普適性心理痛苦評估工具[7]，且我國臨床實踐中心理痛苦評估開展較少。本文對心理痛苦概念及評估工具的研究進展進行綜述，旨在提高我國醫(yī)護人員對心理痛苦的認(rèn)識，并為選擇合適的心理痛苦評估工具提供參考。

1 心理痛苦概述

目前尚缺乏對心理痛苦統(tǒng)一的操作性定義，心理痛苦、精神痛苦、情緒痛苦、空虛等術(shù)語被用來指代同一種心理體驗[2]。多位學(xué)者就心理痛苦概念提出了自己的觀點，Orbach等[8]認(rèn)為，心理痛苦是人們在經(jīng)歷慘痛損失后對心愛事物的渴望和哀悼。失去的經(jīng)歷或者疾病是造成心理痛苦的主要因素，持續(xù)經(jīng)歷心理痛苦可能對保持個體的完整性和社會統(tǒng)一性產(chǎn)生破壞傾向[9]。而Baumeister[10]認(rèn)為，心理痛苦是由于失敗或現(xiàn)實自我與理想自我之間差距不斷擴大產(chǎn)生的自我意識不足，是一種自我厭惡的狀態(tài)。1993年，Shneidman[11]將心理痛苦定義為一種強烈、急性的伴隨著內(nèi)疚、痛苦、恐懼、恐慌、焦慮、孤獨和無助感的心理狀態(tài)。Bolger[12]則提出，心理痛苦是個體對自己在情感痛苦體驗中角色的自我意識，其基本特征是自我的喪失或不完整感。Meerwijk等[7]基于不同視角下心理痛苦概念的共同特征，將心理痛苦定義為由于未實現(xiàn)目標(biāo)、失去重要事物或由于極度的內(nèi)疚羞恥而產(chǎn)生的一種源自對自我無能或缺陷的負(fù)面評價，表現(xiàn)為持久的不愉快體驗。

2 心理痛苦評估工具

2.1多維情感和疼痛調(diào)查量表(Multidimensional Affect and Pain Survey，MAPS) 由Clark等[13]開發(fā)，用于評估疼痛的軀體層面和情感層面。該量表包括軀體疼痛維度(17個二級指標(biāo)，57個描述軀體疼痛感覺的條目)、情緒痛苦維度(8個二級指標(biāo)，26個描述心理痛苦的條目)和幸福感維度(5個二級指標(biāo)，18個關(guān)于痛苦積極影響的條目)3個維度共101個條目，采用6級評分法計分，從“一點也不”到“非?！辟x0～5分，各維度分別累計求和，分?jǐn)?shù)越高，表示軀體疼痛感、心理痛苦感和幸福感越強。Knotkova等[14]于2006年對癌癥患者的疼痛評估結(jié)果顯示，MAPS具有良好的并行結(jié)構(gòu)，可有效區(qū)分患者不同維度疼痛水平，從而為患者診療措施的制訂提供參考。Huber等[15]運用MAPS對慢性肌肉骨骼疼痛患者進行評估，并根據(jù)MAPS得分對視覺模擬量表(VAS)和數(shù)值評定量表(NRS)測量結(jié)果進行預(yù)測，研究結(jié)果顯示，MAPS各個維度均可預(yù)測NRS疼痛評分，且情緒痛苦維度對疼痛評分的影響大于其他維度，而患者在對單維度疼痛量表做出反應(yīng)時，傾向于將疼痛體驗的感官和情感維度混合對待，這與Clark等[16]對術(shù)后疼痛患者的研究結(jié)果類似，證明單維度疼痛評定無法為更好的治療提供足夠信息。該量表的優(yōu)點是從多個維度對患者的疼痛體驗進行評估，評估結(jié)果更加詳盡可靠，可為后期診療的開展提供充足的信息。但該量表條目繁多，不適合臨床常規(guī)使用，在其他人群中的可推廣性也有待進一步驗證。

2.2三維心理痛苦量表(Three-dimensional Psychological Pain Scale，TDPPS) 由Li等[17]于2014年開發(fā)，包括疼痛喚醒、疼痛感覺和疼痛回避3個分量表17個條目。疼痛喚醒包括5個條目，測量過去創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶疼痛；疼痛感受包含9個條目，用以測量主觀感受和身體癥狀；疼痛回避3個條目，對以自殺作為逃離心理痛苦手段意念的強度進行測量。條目按Likert 5級評分法，“一點也不”到“非?！狈謩e賦1～5分，其中疼痛回避分量表得分與自殺意念呈正相關(guān)，可有效預(yù)測個體的自殺動機。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.91，內(nèi)部一致性良好，已被證明可用于大學(xué)生、抑郁患者和健康人群心理痛苦的測量[18]。該量表的優(yōu)點是易于臨床應(yīng)用，在測量心理痛苦和預(yù)測自殺行為敏感性等方面的效能高于其他工具。但由于目前研究樣本比較局限，研究結(jié)果是否能推廣到其他非情感性精神障礙患者中需進一步驗證。

2.3心理痛苦量表(Psychache Scale，PAS) 由Holden等[19]于2001年研發(fā)，關(guān)注受試者當(dāng)前或一段時間內(nèi)的心理痛苦。該量表由13個條目組成，采用Likert 5級計分法，其中9個條目描述疼痛頻率，評分從1分(從不)到5分(總是)；4個條目反映疼痛強度，評分從1分(非常不同意)到5分(非常同意)?？偡?3～65分，得分越高，代表心理痛苦越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，信度良好。楊麗等[20]在2017年對PAS進行了漢化，選取453名大學(xué)生開展心理學(xué)測量，結(jié)果顯示，中文版PAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，提示該量表適合我國大學(xué)生群體心理痛苦程度評估。PAS的優(yōu)點是量表條目簡單，耗時短，可接受性強，應(yīng)用廣泛，已被翻譯成多種語言；但該量表的編制是以非臨床成年人或大學(xué)生為樣本，限制了其在精神病患者、出現(xiàn)自殺行為和不同社會人口學(xué)人群中應(yīng)用的效果。

2.4Mee-Bunney心理疼痛評估量表(Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale，MBPPAS) 由Mee等[21]于2010年發(fā)布的包含10個條目的自評量表，旨在對受試者此刻及過去3個月內(nèi)心理痛苦的強度、頻率、耐受性以及是否有自殺風(fēng)險等進行評估。采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分10～50分，得分越高，心理痛苦程度越嚴(yán)重，自殺風(fēng)險越高。對抑郁發(fā)作患者和非精神病患者進行的信效度檢驗結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作組Cronbach′s α系數(shù)0.827，非精神病對照組Cronbach′s α系數(shù)0.941，信效度良好，可作為評估心理痛苦的可靠工具。該量表條目簡單，內(nèi)容豐富，耗時短且易于實施，可為臨床工作人員提供有效、快速(5 min)的心理痛苦評估工具，在幫助識別有自殺行為風(fēng)險的抑郁癥個體方面發(fā)揮重要作用。但該量表目前只有英語版本和土耳其版本[22]，尚無中文版本，在我國的適用性和有效性有待研究。

2.5Orbach-Mikulincer精神痛苦量表(Orbach & Mikulincer Mental Pain Scale，OMMPS) 由Orbach等[23]于2003年研發(fā)，用于評估當(dāng)前和過去出現(xiàn)過最嚴(yán)重的精神痛苦。該量表共44個條目，由9個子量表組成，分別測量不可逆性、失去控制、自戀創(chuàng)傷、情感泛濫、凍結(jié)、自我疏離、困惑、空虛和社交距離。按照Likert 5分制評分，“非常不同意”至“非常同意”計1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示經(jīng)歷的痛苦水平越高。OMMPS量表內(nèi)部一致性較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.95，已被廣泛用于青少年到成人抑郁、自殺或自傷精神狀態(tài)下的精神痛苦研究。Levi等[24]的后續(xù)研究顯示，9個維度的OMMPS量表Cronbach′s α系數(shù)較低，因此作者刪除了社交距離維度，將其縮減為8個維度。該量表的優(yōu)點是其每個分量表的開發(fā)都有相關(guān)精神痛苦文獻(xiàn)的支撐，可以為醫(yī)務(wù)人員和心理工作者提供全面而有效的信息；但問卷條目數(shù)量相對較多，各個維度之間的聯(lián)系薄弱，可能在某種程度上降低參與調(diào)查者回復(fù)的可靠性[25]。

2.6精神痛苦耐受性量表(Tolerance for Mental Pain Scale，TMPS) 是目前唯一可用于評估精神痛苦耐受性的自評工具，該量表包括20個條目，主要從忍受痛苦的能力、相信應(yīng)對痛苦的信念、控制痛苦的能力3個方面進行評估[26]。每個條目采用Likert 5級評分法，從“不正確”至“非常正確”計1～5分。每個維度得分是該維度內(nèi)所有條目評分之和的平均值，分?jǐn)?shù)越高表明對精神痛苦的容忍度越高[26]。TMPS量表每個維度的內(nèi)部可靠性差別較大，忍受痛苦的能力維度Cronbach′s α系數(shù)為0.84、0.91，內(nèi)部可靠性良好；但其余2個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.61、0.71，內(nèi)部可靠性屬于不可接受或較低范圍[27-28]。因此Meerwijk等[26]在20個條目的TMPS量表基礎(chǔ)之上開發(fā)了TMPS-10，該版本量表共10個條目，包含管理痛苦和忍受痛苦2個維度，管理痛苦維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，忍受痛苦維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，均表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性，具有比原版問卷更好的信效度。TMPS-10版本量表的優(yōu)點是條目數(shù)只有原始量表的一半，操作簡單，耗時短，反應(yīng)負(fù)擔(dān)較低。因此，TMPS-10應(yīng)用廣泛，目前已有意大利[29]、希臘[30]和土耳其[31]等多個版本，均有較高的可信度和可靠性，在精神痛苦相關(guān)的自殺研究和臨床實踐中發(fā)揮了重要作用。

2.7其他 除以上較為成熟的心理痛苦評估問卷之外，還有其他未經(jīng)充分驗證和廣泛應(yīng)用的心理痛苦評估工具，主要包括精神痛苦問卷(Mental Pain Questionnaire，MPQ)和心理痛苦量表(Psychological Pain Assessment Scale，PPAS)等。MPQ由Fava[32]于2016年研發(fā)，共10個條目，回答“是”計1分、“否”計0分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明精神痛苦的程度越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.77，信效度均在可接受范圍內(nèi)，但目前僅在偏頭痛患者中進行了驗證，且尚無中文版本。PPAS由Shneidman[33]研發(fā)，通過提供圖片來量化受試者的心理痛苦，旨在解釋高度的精神痛苦和自殺行為之間的關(guān)系。該量表的優(yōu)點是以圖片、文字等多種形式對心理痛苦進行動態(tài)詳細(xì)的描述，評估全面而深刻；缺點是PPAS在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上都受到主題統(tǒng)覺測試的影響，包含了書面文章成分，需要訓(xùn)練有素的操作者來管理測試和解釋結(jié)果。

3 心理痛苦評估工具對實踐的指導(dǎo)意義

Frumkin等[34]研究發(fā)現(xiàn)，心理痛苦可能是慢性疼痛綜合征的一部分，且與軀體疼痛的嚴(yán)重程度相關(guān)，在群體水平上，心理痛苦與慢性疼痛患者的負(fù)性情緒以及疼痛災(zāi)難化傾向呈顯著正相關(guān)。考慮到軀體疼痛和心理痛苦在神經(jīng)生物學(xué)上的變化有所重疊[35]，提示緩解心理痛苦的干預(yù)(如心理治療)也可能對減少軀體疼痛有效，疼痛定義的更新也提示多維度疼痛評估工具可更準(zhǔn)確全面地對疼痛進行評估[36]。因此，對患者心理痛苦的評估可能有助于提高疼痛的干預(yù)和管理效果。此外，心理痛苦是自殺風(fēng)險評估中一個潛在的十分重要但相對缺乏研究的概念。有研究顯示，個體心理痛苦水平與自殺傾向線性相關(guān)[37]。因此，心理痛苦評估工具的合理使用可能在自殺預(yù)防和干預(yù)方面有特別作用，并有可能成為其他心理健康狀況的替代評估工具[7]。目前，國外評估心理痛苦的工具相對較多，除精神痛苦耐受性量表(TMPS)外，其他工具主要對心理痛苦強度進行評估，與心理痛苦強度不同，心理痛苦耐受性與受試者自殺風(fēng)險呈負(fù)性相關(guān)，即受試者對心理痛苦的耐受性越低意味著其自殺風(fēng)險越高[29]。因此，對個體心理痛苦強度和耐受性詳細(xì)而又準(zhǔn)確的評估至關(guān)重要，其不僅有益于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防受試者的自殺意念，而且有助于臨床患者軀體疼痛管理，臨床醫(yī)護人員和心理工作者應(yīng)提高對心理痛苦的認(rèn)識，更加合理地使用心理痛苦評估工具，有效發(fā)揮其對實踐的指導(dǎo)意義。

4 心理痛苦評估工具應(yīng)用中存在的問題

由于心理痛苦評估尚未被納入精神病學(xué)評估體系中，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)，心理痛苦評估工具的選擇和應(yīng)用存在較多隱患。首先，以上關(guān)于心理痛苦的評估工具部分基于大學(xué)生等健康人群研發(fā)，雖然在健康人群中的心理學(xué)測量顯示信效度良好，但在臨床患者中的應(yīng)用效果證據(jù)不足，未來研究應(yīng)在經(jīng)歷了長期心理健康問題的人以及慢性疼痛患者等群體中展開應(yīng)用[38]。其次，由于臨床醫(yī)護人員和心理工作者對心理痛苦的認(rèn)識不足，心理痛苦相關(guān)研究比較缺乏，多個工具僅在某一地區(qū)使用，其可推廣性有限，部分工具雖然被翻譯成不同版本，但不同地區(qū)研究者在使用工具時發(fā)現(xiàn)其信效度較低，可能不適用于當(dāng)?shù)厝巳海枰M一步調(diào)整才能在實踐中使用[31]。而且現(xiàn)有工具中缺乏特異性評估工具，精神異?；颊吆蛙|體疼痛患者的心理痛苦采用相同工具進行評估，可能存在評估項目不全和評估條目冗余等情況[39]。此外，由于心理痛苦是一個心理學(xué)概念，部分工具對評估者水平要求較高，非心理學(xué)專業(yè)工作者由于個人能力不足可能容易將心理痛苦與其他類似概念相混淆，以致評估結(jié)果可信度和準(zhǔn)確性受影響，并對后續(xù)的預(yù)防和治療造成干擾[33]。由此可見，現(xiàn)存心理痛苦評估工具的效能可能受不同地區(qū)、人群和條件的影響，建議后續(xù)研究和臨床實踐根據(jù)研究目的、受試對象以及研究者自身能力等選擇最適宜工具。

5 小結(jié)

目前，國外針對心理痛苦評估的研究相對較多，而我國可用于心理痛苦評估的工具較少，現(xiàn)有工具也只在大學(xué)生中進行了信效度檢驗，評估臨床患者心理痛苦的有效性有待進一步驗證?？紤]到心理痛苦對人們產(chǎn)生的消極影響，有必要提高我國學(xué)者及臨床工作者對心理痛苦的認(rèn)識，對國外應(yīng)用廣泛且信效度較好的評估工具進行本土化，了解分析我國不同人群的心理痛苦現(xiàn)狀，從而在此基礎(chǔ)之上研發(fā)適合我國的心理痛苦強度及耐受性評估工具，為減輕患者及正常人群的心理痛苦，有效管理其疼痛癥狀、提高其心理健康水平提供參考。