張 娟，肖 力，蘭 飛，溫賢秀*

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

中斷事件首次由美國著名社會學(xué)家Zimmerman和West 于1975 年在社會學(xué)領(lǐng)域提出[1]。社會學(xué)家Jett 等[2]將中斷事件分為侵?jǐn)_型(intrusion,I)、分心型(distraction, Dt)、矛 盾 型(discrepancy, Dc)、毀 損 型(break,B)4 個類型。Beckman[3]自1984 年將中斷概念運用于醫(yī)療領(lǐng)域。國內(nèi)學(xué)者將護(hù)理中斷事件(nursing interruption,NI)定義為在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中,護(hù)理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中,所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外來行為[1]。本研究通過對護(hù)理中斷事件的現(xiàn)有理論研究及干預(yù)管理方案進(jìn)行綜述,旨在為進(jìn)一步深入研究提供思路,也為臨床中管理護(hù)理中斷事件、防止護(hù)理不良事件的發(fā)生提供參考與借鑒。

1 護(hù)理中斷事件的理論研究進(jìn)展

自20 世紀(jì)20 年代初以來,心理學(xué)研究人員就以有限的注意力能力模型來研究注意力和干擾[4],之后對于干擾和中斷的理論研究有以下理論或模型。

1.1 前瞻記憶理論 前瞻記憶是指對在未來恰當(dāng)?shù)那榫盎驎r間,在沒有直接的外部提示的情況下,從事先前計劃好的目標(biāo)活動的記憶[5]。前瞻記憶故障可能在許多工作場所產(chǎn)生負(fù)面影響,如空中交通管制或重癥監(jiān)護(hù)室,因為在這樣的自然環(huán)境中,預(yù)期的動作通常相當(dāng)復(fù)雜[6]。根據(jù)McDaniel 等[7]前瞻記憶理論,由于被突然出現(xiàn)的事情打斷,護(hù)士很容易忘記或很難恢復(fù)到從事和(或)即將從事的護(hù)理工作；即使能恢復(fù),也會從已做過的某一步驟重新開始或跳過某一步驟,影響到正在從事或?qū)⒁獜氖碌淖o(hù)理工作。為了恢復(fù)到之前的狀態(tài),護(hù)士需要非常努力重建中斷前的記憶,但可能會大大增加錯誤、重復(fù)和省略的概率。所以,護(hù)理中斷事件能影響護(hù)士的當(dāng)前記憶,破壞工作流程的連續(xù)性,甚至?xí)?dǎo)致給藥錯誤。

1.2 中斷管理階段模型(interruption management stage model,IMSM) Latorella[8]基于理論和實驗的支持提出IMSM,對人在復(fù)雜系統(tǒng)中的中斷認(rèn)知過程建立了模型,是第一個完全基于人們?nèi)绾翁幚碇袛?、管理中斷而建立的模?描述了中斷管理的4 個階段,分別對應(yīng)了4 種不同的影響和5 種中斷管理的行為。

1.3 中斷管理決策框架 許多中斷相關(guān)的研究工作都是探索減輕中斷的負(fù)面影響,如通過使用傳感器和代理技術(shù)[9-10]來檢測和管理他們的中斷,減少不必要的干擾,但這低估了中斷的來源和內(nèi)容對中斷管理決策的影響。Grandi 等[4]提出的中斷管理決策框架,將情景分為認(rèn)知背景、社會背景和關(guān)系背景。個體能意識到自己的認(rèn)知和社會背景,但他們對關(guān)系背景的認(rèn)識在某種程度上是未知的。因此,他們通常會嘗試減少關(guān)系背景的不確定性來預(yù)測中斷值,對中斷做出最佳反應(yīng)。該理論框架指導(dǎo)了對護(hù)士對中斷的反應(yīng)以及情景因素和/或相關(guān)領(lǐng)域的調(diào)查。

1.4 中斷管理模型(IM) 中斷管理模型認(rèn)為實現(xiàn)中斷有效管理的一個有希望的方法是引入多模式接口,在感官通道上分布信息,以確?？煽?、及時的檢測、準(zhǔn)確的解釋以及對中斷任務(wù)和信號的適當(dāng)處理[11]。

1.5 中斷的特征、結(jié)果和干預(yù)模型(COI 模型) COI模型[12]是由中國學(xué)者在三維護(hù)理質(zhì)量測量模型等關(guān)于護(hù)士活動中斷和病人安全的研究結(jié)果上建立的一個新的中斷理論框架。根據(jù)COI 模型,中斷的特征包括中斷頻率、中斷類型或中斷來源；結(jié)果定義為中斷對病人安全的后果；干預(yù)定義為預(yù)防或減少中斷的策略,以提高病人安全。在一項描述性研究中,作者主要對COI模型的前兩個組成部分進(jìn)行研究,并測量兒科病房中斷事件的特點和結(jié)果,未對干預(yù)部分進(jìn)行開發(fā)和評估。

1.6 其他理論 護(hù)理中斷事件及不良事件的分析模型還有瑞士奶酪模型和功能共振事故模型。前者被Alvarez 等[13]運用時發(fā)現(xiàn)護(hù)理中斷事件是多數(shù)護(hù)理不良事件的誘發(fā)因素,并運用魚骨圖系統(tǒng)查找了問題的根本原因,消除了原因產(chǎn)生的不利因素；后者能解釋護(hù)理中斷事件導(dǎo)致正向和負(fù)向雙重影響的原因及分析其根本原因,產(chǎn)生積極因素,能更好地分析護(hù)理中斷事件與護(hù)理不良事件的關(guān)系[14]。

2 護(hù)理中斷事件的管理及干預(yù)

2.1 減少外界中斷來源 減少外界中斷來源的措施包括從環(huán)境上和管理上進(jìn)行改善,如環(huán)境上可設(shè)置黃色地板區(qū)域為“無中斷區(qū)域”或安全區(qū),或在給藥區(qū)域張貼通告或“Do not interrupt”或“STOP”警語,或通過護(hù)士給藥時佩戴醒目的“請勿打擾”的腰帶、背心、肩章[15-17]等措施來提醒潛在的外界中斷來源（如病人、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員）護(hù)士正在操作，不能打擾,以免護(hù)理差錯事故的發(fā)生。改善措施使給藥護(hù)士可以不受打擾,降低給藥安全事故發(fā)生可能性，如指派額外的護(hù)士來管理多任務(wù)[18],或使用助理護(hù)士或護(hù)理員[16]來篩選過濾必須傳達(dá)給護(hù)士的任務(wù),或佩戴“答疑天使”標(biāo)牌來解答病人及家屬相關(guān)問題[19]。但這需要增加額外的人力成本。

2.2 保護(hù)“易感人群” 保護(hù)“易感人群”是指通過策略使正在給藥的護(hù)士不被中斷事件影響以減少不良事件的發(fā)生。Henneman 等[20]提出的Stay S.A.F.E.中斷管理策略是基于目標(biāo)記憶模型，在高風(fēng)險、易出錯的環(huán)境中通過基于注意力的護(hù)士培訓(xùn)成功管理干擾的措施?！癝tay”指保持身體在你目前的位置,繼續(xù)從事手頭的任務(wù)；“S.A.F.E.”分別代表大聲且具體地說出你正在做的事情；讓打斷你的人知道你已經(jīng)知道他或她的存在(口頭或手勢)而不把目光從當(dāng)前任務(wù)上移開；繼續(xù)專注于你現(xiàn)在正在進(jìn)行的任務(wù)1～2 s（如核對病人姓名、藥物等）,然后在你可以暫停的時候（如完成口服藥發(fā)放）,找一個休息的時間；估計時間,直到你能處理好被打斷的人。持續(xù)性S.A.F.E.中斷管理策略為正在被干擾的護(hù)士提供了一個有效應(yīng)對措施,避免了被動接受中斷事件的無力,能夠縮短參與者偏離主要任務(wù)的時間。Ratwani 等[21]也提出了“認(rèn)知策略”管理中斷事件，包括停止當(dāng)前任務(wù)并開始中斷事件、在參與中斷事件時繼續(xù)當(dāng)前任務(wù)、拒絕或延遲中斷事件,急診醫(yī)生在執(zhí)行高風(fēng)險的主要任務(wù)時使用這些策略可以減少某些中斷的干擾。

2.3 形成預(yù)警氛圍 在護(hù)士工作環(huán)境中形成預(yù)警氛圍可減少同事及自身來源的護(hù)理中斷事件。王玲玲等[22]制定紅色及黃色標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警項目，通過多渠道宣講,使醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬形成預(yù)警思維,從而防范和減少護(hù)理中斷事件。Zakria 等[23]開展的3 個月“安全教育項目”及制定的“安全教育手冊”能提高護(hù)理人員安全給藥相關(guān)意識、知識和技能。另外,通過要求護(hù)理人員上班時間不帶手機、不接待朋友、不談?wù)撆c工作無關(guān)的話題[24]可減少護(hù)理人員自身來源的護(hù)理中斷事件。通過培訓(xùn)可使醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬知曉不打擾正在給藥或進(jìn)行要緊操作的護(hù)士的危害及重要性,并自覺遵守約定,從而在整個科室乃至整個醫(yī)院逐漸熏陶,形成一種良好的預(yù)警氛圍。但臨床工作中要求護(hù)理人員上班時間不帶手機可能執(zhí)行起來會很困難,需要進(jìn)一步研究來管理由于護(hù)理人員自身手機鈴聲帶來的中斷。

2.4 其他措施 謝建飛等[25]以“知-信-行”模式和PDCA循環(huán)等落實質(zhì)量控制,創(chuàng)新并實踐護(hù)理中斷事件干預(yù)方案,可有效改善護(hù)理工作質(zhì)量與結(jié)局,有利于提高護(hù)士工作效率與自我效能感。李嚴(yán)峰等[26-27]運用根本原因分析法分析病房護(hù)理中斷事件的原因并采用干預(yù)性管理減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。這些研究運用了科學(xué)的護(hù)理管理手段或工具,能在有效管理護(hù)理中斷事件、確保病人安全方面發(fā)揮作用。

3 小結(jié)

護(hù)理中斷事件會對病人安全及資源造成影響,還會對護(hù)理人員帶來焦慮、壓力或增加工作量[28-29]。美國衛(wèi)生保健質(zhì)量管理局在2003 年報告中指出,減少中斷事件可減少醫(yī)療不良事件[30]。但Raban 等[31]在2012年的一篇系統(tǒng)評價中納入了10 項研究結(jié)果表明有微弱的證據(jù)表明干預(yù)措施的有效性可以顯著降低中斷率,并且非常有限的證據(jù)證明其可有效減少藥物管理錯誤。而2015 年有學(xué)者納入19 篇文章進(jìn)行綜述表明需要進(jìn)一步探索護(hù)士在服藥期間如何管理干擾[32]?？梢?對于護(hù)理中斷事件干預(yù)方案與護(hù)理不良事件之間的相關(guān)性研究結(jié)果不盡一致，還需進(jìn)一步探索。

綜上所述,國內(nèi)外對于護(hù)理干預(yù)事件的理論研究進(jìn)展緩慢,深入研究開展不夠,未能全面闡述其機制，相關(guān)的臨床干預(yù)措施也還在逐步探索中,循證研究較為缺乏。為進(jìn)一步闡明中斷事件與安全風(fēng)險的相關(guān)性,需要設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炐匝芯炕蚋哔|(zhì)量的系統(tǒng)評價來證實,還需深入挖掘其理論基礎(chǔ)及作用機制,從而制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)方案,運用服務(wù)于臨床,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,保障病人安全。