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        1例重癥爆發(fā)性心肌炎發(fā)生電風(fēng)暴及應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理報(bào)告

        2021-01-06 08:38:10沈菲楊芳華雨趙曉溪
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年12期
        關(guān)鍵詞:室顫監(jiān)測(cè)活動(dòng)

        沈菲 楊芳 華雨 趙曉溪

        作者單位:214000 江蘇省無錫市人民醫(yī)院CCU

        重癥心肌炎是由病毒感染(最常見病毒為柯薩奇B組病毒)所致心肌嚴(yán)重炎性損害,患者常出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死,臨床上往往發(fā)病急,病情進(jìn)展快,如不及時(shí)救治,患者往往可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡,及時(shí)診斷并采取綜合性治療措施可改善預(yù)后,降低病死率。而體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxy-genation,ECMO)是一種生命支持技術(shù),可以有效支持心肺功能,為心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。如果患者的心肺和終末器官功能能在心肌功能恢復(fù)前得到有效支持,那么心室功能就可以恢復(fù)正常。近年來國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道應(yīng)用EMCO治療爆發(fā)性心肌炎,當(dāng)臨床上藥物治療無效時(shí), ECMO被認(rèn)為是最有效的支持手段。ECMO是把血液從體內(nèi)引流到體外,通過氧合器的氣體交換,再用離心泵將血液灌回體內(nèi),在此期間內(nèi)替代或部分替代人的心肺功能,支持生命,以爭(zhēng)取心肺功能的恢復(fù)及病變的愈合。我科收治1例重癥心肌炎患者,應(yīng)用EMCO治療,通過細(xì)致全面的護(hù)理,患者成功撤機(jī),未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,現(xiàn)將重癥心肌炎患者應(yīng)用ECMO的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

        1 病例介紹

        患者,女,27歲,2018年10月15日以重癥心肌炎收入院,發(fā)病前3 d“因感冒后發(fā)熱”,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診效果不明顯,并出現(xiàn)心悸、胸悶入我院就診,在急診室頻發(fā)室速、室顫,為進(jìn)一步診治收住我科。入院查體:神志清,頸靜脈無怒張,兩肺呼吸音清,呼吸頻率:23次/分,兩肺未聞及啰音,心率113次/分,律不齊,可及早搏8~10次/分,無病理性雜音,腹軟,無壓痛,雙下肢無浮腫,輔助檢查:心電圖:①竇性心律室性早搏呈二聯(lián)。②肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。③電軸右偏。④V1呈qrs型⑤ST-T改變。心肌酶譜:CK 478U/L,CKMB 82U/L,LDH 628U/L,AST 91U/L。床邊心臟超聲示:除基底段下壁外,左室其余室壁收縮活動(dòng)均明顯減弱、心包積液?;颊呷肟坪箢l發(fā)室速室顫,予應(yīng)用藥物復(fù)律無效,血氧飽和度維持在85%~90%,而患者心律失常后多次發(fā)生神志不清,即刻予經(jīng)口行氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用,模式:BIPAP。氣管插管后患者仍頻發(fā)室速室顫,外周血壓測(cè)不出,即經(jīng)股動(dòng)脈及股靜脈置入A-V ECMO生命支持。患者應(yīng)用ECMO仍多次發(fā)生室速及室顫,予多次行電除顫術(shù)后恢復(fù)竇性心律,并予置入保留胃管行營養(yǎng)支持、左鎖骨下深靜脈導(dǎo)管應(yīng)用血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗生素及激素類藥物應(yīng)用,置入保留導(dǎo)尿管予監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。期間做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及各管道護(hù)理。至10月22日08:00行床邊心臟超聲示:左室除下后壁外余室壁收縮活動(dòng)稍減弱、微量心包積液。 10月22日15:00予撤除股動(dòng)脈及股靜脈ECMO導(dǎo)管并予縫合,10月24日撤除經(jīng)口氣管插管及保留胃管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,10月26日拔除左鎖骨下深靜脈導(dǎo)管及保留導(dǎo)尿管,患者于2018年11月1日出院。11月8日電話隨訪時(shí),患者在家休養(yǎng),無胸悶、氣促主訴,能行一般日常自理活動(dòng)。

        2 護(hù)理措施

        2.1 電風(fēng)暴的急救與護(hù)理

        (1)電風(fēng)暴:是心律失常中的嚴(yán)重類型,是指24 h自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫,伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要緊急臨床處理的臨床癥候群。電風(fēng)暴發(fā)作會(huì)危及患者生命,此時(shí)最重要的措施是快速除顫或復(fù)律。該患者入室后頻發(fā)室速、室顫,電風(fēng)暴發(fā)作無規(guī)律,多次發(fā)生神志不清,在此期間為減少手動(dòng)操作耗費(fèi)時(shí)間,予粘貼全自動(dòng)體外除顫電極予患者胸前區(qū)除顫部位并予連接除顫儀應(yīng)用,并予多次行電除顫。患者直至予10月16日凌晨五時(shí)起,未再發(fā)生室性快速性心律失常,患者入科后共予電除顫60次,期間均電除顫成功?;颊咝碾姳O(jiān)護(hù)均為:竇性心律,予10月18日停用全自動(dòng)體外除顫儀。

        (2)專人看護(hù):密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)予電除顫,給患者實(shí)施60次電除顫均為CCU護(hù)士操作執(zhí)行成功,并做好了記錄,準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者生命體征、意識(shí)、瞳孔等,并書寫護(hù)理記錄。

        (3)皮膚護(hù)理:予每日更換粘貼電極,觀察局部粘貼電極處皮膚有無過敏及破損,患者粘貼除顫電極處皮膚予涂抹3M液體敷料保護(hù)皮膚。該患者粘貼除顫電極片期間,局部皮膚清潔、完整。

        2.2 ECMO的護(hù)理

        ECMO是救治終末期心肺功能衰竭患者的新技術(shù),主要通過人工、離心泵和體外模擬肺氧合器代替受損或喪失功能的心臟和肺臟作功,滿足機(jī)體重要臟器和組織的血氧供應(yīng),代謝二氧化碳,從而使受損的心臟和肺臟得到足夠休息和緩沖。護(hù)士需每小時(shí)記錄ECMO運(yùn)行參數(shù),實(shí)時(shí)比較,發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符及異常及時(shí)匯報(bào)處理。具體處理措施如下:

        (1)抗凝管理:ECMO需要大劑量肝素抗凝,有潛在出血的危險(xiǎn),最嚴(yán)重的是腦出血。激活凝血酶原時(shí)間(ACT)維持在160~200 s是ECMO治療要求的最佳狀態(tài)?;颊呙? h監(jiān)測(cè)1次ACT,每日送檢凝血全套,根據(jù)ACT、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分話化凝血酶原時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)水平,及時(shí)調(diào)整肝素鈉用量,應(yīng)用肝素鈉第3天,患者出現(xiàn)少量陰道流血,予調(diào)整肝素鈉用量,ACT基本維持在140~170 s,陰道出血兩天后停止,期間未出現(xiàn)其他出血征兆。

        (2)氧合器的護(hù)理 :由于氧合器是中空纖維膜,經(jīng)過長時(shí)間的血液轉(zhuǎn)流,可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而使有效面積減少,因此,要注意觀察膜肺顏色變化,顏色變深表示有凝血傾向,應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)肝素劑量。每小時(shí)觀察膜肺顏色,同時(shí)注意觀察有無滲血、凝固,觀察氣泡、氧合器和管道有無異常振動(dòng)和動(dòng)靜脈管路中血液顏色的區(qū)別等,嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。

        (3)體溫監(jiān)測(cè)與控制:轉(zhuǎn)流過程中,由于管路和氧合器都暴露于室溫中,當(dāng)血液經(jīng)過時(shí)溫度降低,導(dǎo)致體溫下降,溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此,要給予患者足夠的保暖,本患者轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度維持在36.0~37 ℃。

        (4)并發(fā)癥觀察與護(hù)理:ECMO常見的并發(fā)癥有出血、栓塞溶血、腎功能不全、感染,神經(jīng)功能異常、下肢缺血等,以出血最為多見,尤以腦出血最為嚴(yán)重。因此注意觀察患者意識(shí)情況,每小時(shí)觀察瞳孔1次,出現(xiàn)變化及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生,觀察傷口、引流管有無出血,觀察患者肢體活動(dòng)及雙下肢的皮溫、顏色、有無腫脹,僵硬,足背活動(dòng)情況,觀察尿液及胃液的顏色、痰液的性質(zhì),密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板變化。

        (5)體外循環(huán)管路護(hù)理:嚴(yán)格的體外循環(huán)管路管理是ECMO成功運(yùn)行的重要因素之一?;颊咧萌薊CMO置管后,在置管處縫線加固并紗布包扎,管路運(yùn)用醫(yī)用敷料固定在大腿及小腿上,防止?fàn)坷?并實(shí)時(shí)查看管路。根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物劑量。嚴(yán)防管道扭曲及脫落,同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備應(yīng)急電源,確保膜肺的正常運(yùn)行和安全。

        (6)感染護(hù)理: ECMO運(yùn)行期間,預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題。ECMO運(yùn)行期間需要給患者充分鎮(zhèn)靜,以減少氧耗。予按需吸痰,觀察痰液的量及性狀,定時(shí)翻身、拍背。同時(shí)做好各個(gè)置管的護(hù)理,觀察局部穿刺處有無滲血、滲液,及時(shí)更換敷料,做好維護(hù)。按醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,并監(jiān)測(cè)體溫變化。

        2.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

        (1)妥善固定氣管導(dǎo)管:定時(shí)測(cè)量導(dǎo)管的長度,如患者躁動(dòng)不能配合需耐心細(xì)致觀察病情變化,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,防止導(dǎo)管脫出或移位。

        (2)適當(dāng)聽診呼吸音:觀察呼吸頻率、節(jié)律,呼吸機(jī)是否與患者同步。定時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?,根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

        (3)保持呼吸道通暢:機(jī)械通氣時(shí),保持呼吸道通暢,觀察痰液的量、色、性質(zhì),吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度變化。

        (4)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:定時(shí)翻身拍背,指導(dǎo)其咳嗽咳痰。保持氣道通暢。

        (5)拔管護(hù)理:拔出氣管導(dǎo)管,遵醫(yī)囑予霧化吸入,以減輕喉頭水腫,降低痰液粘稠度。

        2.4 一般護(hù)理

        (1)排便護(hù)理:置管期間預(yù)防使用緩瀉劑(乳果糖)每日10 ml,每天3次,1~2 d無大便予開塞露保留灌腸。拔管后解除緊張情緒,練習(xí)床上排便,避免過度用力或屏氣,飲食宜易消化,含適量維生素和纖維素,避免辛辣食物,排便過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù),保持每日排便1次。

        (2)飲食原則:宜進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、纖維素的新鮮食物,合并心力衰竭者限制鈉鹽及控制攝水量。在留置胃管期間,行鼻飼飲食,每日行腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1500 ml(1500 kcal)。

        (3)心理調(diào)適:護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù)、親切熱情的態(tài)度。充分解釋與告知,準(zhǔn)確無誤執(zhí)行各項(xiàng)治療,促進(jìn)生理功能改善和疾病康復(fù),護(hù)士具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù),周到的生活護(hù)理和親切熱情的態(tài)度 ,避免不良心理刺激 ,針對(duì)性的健康教育,提供適合的讀物,允許家屬探視,緩解患者的焦慮和孤獨(dú)情緒。

        (4)早期活動(dòng):患者拔除管道后做好活動(dòng)評(píng)估,如:評(píng)估患者活動(dòng)耐力,指導(dǎo)活動(dòng)循序漸進(jìn),由生活自主活動(dòng)開始,醫(yī)護(hù)人員做好監(jiān)護(hù),告知患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的目的為爭(zhēng)取早日生活自理和出院??祻?fù)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度用代謝當(dāng)量(MET)來衡量。1MET=3.5 ml/(kg·min),即每公斤體重每分鐘3.5 ml的攝氧量,增量的原則:由被動(dòng)到主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng);由遠(yuǎn)端到近端關(guān)節(jié)活動(dòng);由肢體到軀干活動(dòng);由平臥到坐位,再到站立位活動(dòng);由平地緩慢步行到下臺(tái)階,再到上臺(tái)階;由省力活動(dòng)變?yōu)橘M(fèi)力活動(dòng)。患者在出院時(shí)能在床上自行洗漱、進(jìn)食,在旁人攙扶下下地走動(dòng)3~5 min。

        3 小結(jié)

        重癥心肌炎患者發(fā)病急,進(jìn)展快,病死率高。而該患者在發(fā)病期間發(fā)生電風(fēng)暴予多次電除顫成功,在應(yīng)用ECMO期間得到精心護(hù)理,至置管7 d后拔管,未出現(xiàn)腦、肝腎等臟器功能性損害,未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥,細(xì)致全面的護(hù)理是幫助患者順利度過危險(xiǎn)期的重要手段之一。因此在護(hù)理過程中,醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各種指標(biāo)及病情變化,在該患者出現(xiàn)電風(fēng)暴后給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及果斷行電除顫,為患者進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。適時(shí)有效的ECMO支持治療及ECMO運(yùn)行過程中密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),盡早預(yù)防及積極處理相關(guān)并發(fā)癥成為了患者成功治療的關(guān)鍵。而護(hù)士扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),嫻熟的急救技能及搶救配合的能力,是搶救成功的前提。

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