沈菲 楊芳 華雨 趙曉溪

作者單位：214000 江蘇省無錫市人民醫(yī)院CCU

重癥心肌炎是由病毒感染（最常見病毒為柯薩奇B組病毒）所致心肌嚴(yán)重炎性損害，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死，臨床上往往發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如不及時救治，患者往往可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡，及時診斷并采取綜合性治療措施可改善預(yù)后，降低病死率。而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是一種生命支持技術(shù)，可以有效支持心肺功能，為心肺功能的恢復(fù)爭取時間。如果患者的心肺和終末器官功能能在心肌功能恢復(fù)前得到有效支持，那么心室功能就可以恢復(fù)正常。近年來國內(nèi)外陸續(xù)報道應(yīng)用EMCO治療爆發(fā)性心肌炎，當(dāng)臨床上藥物治療無效時， ECMO被認(rèn)為是最有效的支持手段。ECMO是把血液從體內(nèi)引流到體外，通過氧合器的氣體交換，再用離心泵將血液灌回體內(nèi)，在此期間內(nèi)替代或部分替代人的心肺功能，支持生命，以爭取心肺功能的恢復(fù)及病變的愈合。我科收治1例重癥心肌炎患者，應(yīng)用EMCO治療，通過細(xì)致全面的護(hù)理，患者成功撤機(jī)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，現(xiàn)將重癥心肌炎患者應(yīng)用ECMO的護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，27歲，2018年10月15日以重癥心肌炎收入院，發(fā)病前3 d“因感冒后發(fā)熱”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診效果不明顯，并出現(xiàn)心悸、胸悶入我院就診，在急診室頻發(fā)室速、室顫，為進(jìn)一步診治收住我科。入院查體：神志清，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，呼吸頻率：23次/分，兩肺未聞及啰音，心率113次/分，律不齊，可及早搏8~10次/分，無病理性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫，輔助檢查：心電圖：①竇性心律室性早搏呈二聯(lián)。②肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。③電軸右偏。④V1呈qrs型⑤ST-T改變。心肌酶譜：CK 478U/L，CKMB 82U/L，LDH 628U/L，AST 91U/L。床邊心臟超聲示：除基底段下壁外，左室其余室壁收縮活動均明顯減弱、心包積液?；颊呷肟坪箢l發(fā)室速室顫，予應(yīng)用藥物復(fù)律無效，血氧飽和度維持在85%~90%，而患者心律失常后多次發(fā)生神志不清，即刻予經(jīng)口行氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，模式：BIPAP。氣管插管后患者仍頻發(fā)室速室顫，外周血壓測不出，即經(jīng)股動脈及股靜脈置入A-V ECMO生命支持?；颊邞?yīng)用ECMO仍多次發(fā)生室速及室顫，予多次行電除顫術(shù)后恢復(fù)竇性心律，并予置入保留胃管行營養(yǎng)支持、左鎖骨下深靜脈導(dǎo)管應(yīng)用血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗生素及激素類藥物應(yīng)用，置入保留導(dǎo)尿管予監(jiān)測每小時尿量，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。期間做好各項基礎(chǔ)護(hù)理及各管道護(hù)理。至10月22日08:00行床邊心臟超聲示：左室除下后壁外余室壁收縮活動稍減弱、微量心包積液。 10月22日15:00予撤除股動脈及股靜脈ECMO導(dǎo)管并予縫合，10月24日撤除經(jīng)口氣管插管及保留胃管、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管，10月26日拔除左鎖骨下深靜脈導(dǎo)管及保留導(dǎo)尿管，患者于2018年11月1日出院。11月8日電話隨訪時，患者在家休養(yǎng)，無胸悶、氣促主訴，能行一般日常自理活動。

2 護(hù)理措施

2.1 電風(fēng)暴的急救與護(hù)理

（1）電風(fēng)暴：是心律失常中的嚴(yán)重類型，是指24 h自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急臨床處理的臨床癥候群。電風(fēng)暴發(fā)作會危及患者生命，此時最重要的措施是快速除顫或復(fù)律。該患者入室后頻發(fā)室速、室顫，電風(fēng)暴發(fā)作無規(guī)律，多次發(fā)生神志不清，在此期間為減少手動操作耗費時間，予粘貼全自動體外除顫電極予患者胸前區(qū)除顫部位并予連接除顫儀應(yīng)用，并予多次行電除顫。患者直至予10月16日凌晨五時起，未再發(fā)生室性快速性心律失常，患者入科后共予電除顫60次，期間均電除顫成功?；颊咝碾姳O(jiān)護(hù)均為：竇性心律，予10月18日停用全自動體外除顫儀。

（2）專人看護(hù)：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常并及時予電除顫，給患者實施60次電除顫均為CCU護(hù)士操作執(zhí)行成功，并做好了記錄，準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者生命體征、意識、瞳孔等，并書寫護(hù)理記錄。

（3）皮膚護(hù)理：予每日更換粘貼電極，觀察局部粘貼電極處皮膚有無過敏及破損，患者粘貼除顫電極處皮膚予涂抹3M液體敷料保護(hù)皮膚。該患者粘貼除顫電極片期間，局部皮膚清潔、完整。

2.2 ECMO的護(hù)理

ECMO是救治終末期心肺功能衰竭患者的新技術(shù)，主要通過人工、離心泵和體外模擬肺氧合器代替受損或喪失功能的心臟和肺臟作功，滿足機(jī)體重要臟器和組織的血氧供應(yīng)，代謝二氧化碳，從而使受損的心臟和肺臟得到足夠休息和緩沖。護(hù)士需每小時記錄ECMO運(yùn)行參數(shù)，實時比較，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)與實際不符及異常及時匯報處理。具體處理措施如下:

（1）抗凝管理：ECMO需要大劑量肝素抗凝,有潛在出血的危險，最嚴(yán)重的是腦出血。激活凝血酶原時間(ACT)維持在160~200 s是ECMO治療要求的最佳狀態(tài)?；颊呙? h監(jiān)測1次ACT,每日送檢凝血全套,根據(jù)ACT、凝血酶原時間(PT)、部分話化凝血酶原時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)水平，及時調(diào)整肝素鈉用量，應(yīng)用肝素鈉第3天，患者出現(xiàn)少量陰道流血，予調(diào)整肝素鈉用量，ACT基本維持在140~170 s，陰道出血兩天后停止，期間未出現(xiàn)其他出血征兆。

（2）氧合器的護(hù)理 ：由于氧合器是中空纖維膜，經(jīng)過長時間的血液轉(zhuǎn)流,可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而使有效面積減少，因此，要注意觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時調(diào)節(jié)肝素劑量。每小時觀察膜肺顏色，同時注意觀察有無滲血、凝固，觀察氣泡、氧合器和管道有無異常振動和動靜脈管路中血液顏色的區(qū)別等，嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。

（3）體溫監(jiān)測與控制：轉(zhuǎn)流過程中，由于管路和氧合器都暴露于室溫中，當(dāng)血液經(jīng)過時溫度降低,導(dǎo)致體溫下降，溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動力學(xué)紊亂。因此，要給予患者足夠的保暖，本患者轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度維持在36.0~37 ℃。

（4）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：ECMO常見的并發(fā)癥有出血、栓塞溶血、腎功能不全、感染，神經(jīng)功能異常、下肢缺血等，以出血最為多見，尤以腦出血最為嚴(yán)重。因此注意觀察患者意識情況，每小時觀察瞳孔1次，出現(xiàn)變化及時報告給醫(yī)生，觀察傷口、引流管有無出血，觀察患者肢體活動及雙下肢的皮溫、顏色、有無腫脹,僵硬，足背活動情況，觀察尿液及胃液的顏色、痰液的性質(zhì)，密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板變化。

（5）體外循環(huán)管路護(hù)理：嚴(yán)格的體外循環(huán)管路管理是ECMO成功運(yùn)行的重要因素之一?；颊咧萌薊CMO置管后，在置管處縫線加固并紗布包扎，管路運(yùn)用醫(yī)用敷料固定在大腿及小腿上，防止?fàn)坷?并實時查看管路。根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評分及時調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物劑量。嚴(yán)防管道扭曲及脫落,同時應(yīng)準(zhǔn)備應(yīng)急電源，確保膜肺的正常運(yùn)行和安全。

（6）感染護(hù)理： ECMO運(yùn)行期間，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題。ECMO運(yùn)行期間需要給患者充分鎮(zhèn)靜,以減少氧耗。予按需吸痰，觀察痰液的量及性狀，定時翻身、拍背。同時做好各個置管的護(hù)理，觀察局部穿刺處有無滲血、滲液，及時更換敷料，做好維護(hù)。按醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，并監(jiān)測體溫變化。

2.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

（1）妥善固定氣管導(dǎo)管：定時測量導(dǎo)管的長度，如患者躁動不能配合需耐心細(xì)致觀察病情變化，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管脫出或移位。

（2）適當(dāng)聽診呼吸音：觀察呼吸頻率、節(jié)律，呼吸機(jī)是否與患者同步。定時檢測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

（3）保持呼吸道通暢：機(jī)械通氣時，保持呼吸道通暢，觀察痰液的量、色、性質(zhì)，吸痰時嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度變化。

（4）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：定時翻身拍背，指導(dǎo)其咳嗽咳痰。保持氣道通暢。

（5）拔管護(hù)理：拔出氣管導(dǎo)管，遵醫(yī)囑予霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液粘稠度。

2.4 一般護(hù)理

（1）排便護(hù)理：置管期間預(yù)防使用緩瀉劑（乳果糖）每日10 ml，每天3次，1~2 d無大便予開塞露保留灌腸。拔管后解除緊張情緒，練習(xí)床上排便，避免過度用力或屏氣，飲食宜易消化，含適量維生素和纖維素，避免辛辣食物，排便過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持每日排便1次。

（2）飲食原則：宜進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、纖維素的新鮮食物，合并心力衰竭者限制鈉鹽及控制攝水量。在留置胃管期間，行鼻飼飲食，每日行腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1500 ml（1500 kcal）。

（3）心理調(diào)適：護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù)、親切熱情的態(tài)度。充分解釋與告知，準(zhǔn)確無誤執(zhí)行各項治療，促進(jìn)生理功能改善和疾病康復(fù)，護(hù)士具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù)，周到的生活護(hù)理和親切熱情的態(tài)度 ，避免不良心理刺激 ，針對性的健康教育，提供適合的讀物，允許家屬探視，緩解患者的焦慮和孤獨情緒。

（4）早期活動：患者拔除管道后做好活動評估，如：評估患者活動耐力，指導(dǎo)活動循序漸進(jìn)，由生活自主活動開始，醫(yī)護(hù)人員做好監(jiān)護(hù)，告知患者康復(fù)運(yùn)動的目的為爭取早日生活自理和出院?？祻?fù)運(yùn)動的強(qiáng)度用代謝當(dāng)量（MET)來衡量。1MET=3.5 ml/（kg·min）,即每公斤體重每分鐘3.5 ml的攝氧量，增量的原則：由被動到主動的關(guān)節(jié)活動；由遠(yuǎn)端到近端關(guān)節(jié)活動；由肢體到軀干活動；由平臥到坐位，再到站立位活動；由平地緩慢步行到下臺階，再到上臺階；由省力活動變?yōu)橘M力活動?；颊咴诔鲈簳r能在床上自行洗漱、進(jìn)食，在旁人攙扶下下地走動3~5 min。

3 小結(jié)

重癥心肌炎患者發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高。而該患者在發(fā)病期間發(fā)生電風(fēng)暴予多次電除顫成功，在應(yīng)用ECMO期間得到精心護(hù)理，至置管7 d后拔管，未出現(xiàn)腦、肝腎等臟器功能性損害，未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，細(xì)致全面的護(hù)理是幫助患者順利度過危險期的重要手段之一。因此在護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測患者的各種指標(biāo)及病情變化，在該患者出現(xiàn)電風(fēng)暴后給予嚴(yán)密監(jiān)測及果斷行電除顫，為患者進(jìn)一步治療爭取了寶貴時間。適時有效的ECMO支持治療及ECMO運(yùn)行過程中密切監(jiān)測各項指標(biāo)，盡早預(yù)防及積極處理相關(guān)并發(fā)癥成為了患者成功治療的關(guān)鍵。而護(hù)士扎實的專業(yè)知識，嫻熟的急救技能及搶救配合的能力，是搶救成功的前提。