曲紅梅 李靜 魏凌 馬佳超

現(xiàn)代醫(yī)學研究指出[1-2]，吞咽功能障礙是指腦卒中引發(fā)大腦皮層受損，導致口咽器官，包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管等功能損傷，無法安全有效將食物由口送至胃內(nèi)而出現(xiàn)進食困難。文獻顯示[3-4]，急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達30%~50%，且由吞咽相關(guān)肌無力、癱瘓、不協(xié)調(diào)引發(fā)，常導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至誤吸、窒息等不良事件。Burton等指出[5]，患者臨床康復過程中護士承擔了照顧者、健康教育者、管理者及個體恢復服務者，出院后居家延續(xù)性康復護理過程，多由主要家庭成員擔任患者護理管理者，而超過93%以上腦卒中照護者護理知識也源于護士[6]。因而，實施病房康復延伸訓練對患者及其主要照護者康復護理知識鞏固，以及為延續(xù)護理打好基礎至關(guān)重要，現(xiàn)將腦卒中后吞咽功能障礙的康復訓練護理研究進展綜述如下。

1 吞咽障礙的功能評定

醫(yī)護工作者根據(jù)吞咽障礙相關(guān)評定量表盡早實施篩查、診斷、治療與護理對于腦卒中患者至關(guān)重要。現(xiàn)階段，腦卒中吞咽障礙篩查工具較多且存在各自優(yōu)缺點，臨床上應結(jié)合個體具體狀況選取適宜評估工具。

1.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗是吞咽障礙程度評價常用的評價方法，采用日本洼田俊夫飲水測試[7]，具體方法：患者飲2~3口或一茶匙水，若無任何問題，再用藥杯盛30 ml溫水遞給患者，患者取端坐位讓其像平常一樣緩慢喝下，觀察整個飲水過程。洼田飲水試驗分級：評分分為Ⅰ~Ⅴ級，對應為“優(yōu)、良、中、可、差”，其中優(yōu)：5 s內(nèi)1次完成且無嗆咳；良：5 s內(nèi)分幾次完成且無嗆咳；中：5 s以上完成1次，但有嗆咳；可：5 s以上分2次完成，有嗆咳；差：10 s內(nèi)無法完成，頻繁嗆咳。其中Ⅰ~II級屬于吞咽功能正常；Ⅲ~V級為異常。該評估量表適用于神志清楚、檢查配合度高的患者，診斷吞咽障礙結(jié)果較為可靠。

1.2 吞咽能力評價標準

臨床通常選擇日本學者才藤榮一設計的藤氏吞咽障礙7級評價法[8]診斷患者是否有吞咽障礙，并將其分為7級。1~7級分別代表唾液誤咽、食物誤咽、水的誤咽、機會誤咽、口腔問題、進食及吞咽功能輕度異常、正常。該法具有分級標準明確清晰，評價方法簡單，應用診斷結(jié)果并與癥狀和體征、治療對策結(jié)合價值較高，利于各級患者康復，已在我國康復界廣泛應用。

1.3 其他吞咽障礙評定工具

標準吞咽功能評定量表(SSA)專門用于評定患者吞咽功能[9]，評分方法分為臨床檢查、吞咽水試驗與飲水試驗3個主要階段，國內(nèi)研究者證實SSA為腦卒中患者簡單、有效篩查工具，信效度良好，同時陳俊春等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該量表利于了解患者吞咽障礙原因與進食能力，進而予以患者個性化、針對性飲食方案和康復對策，減少誤吸效果顯著。

1.4 篩查工具

國外文獻提及[11]采取吞水試驗及吞糊試驗聯(lián)合監(jiān)測脈沖氧飽和度對腦卒中患者進行吞咽篩查，吞咽障礙檢出范圍在31.18%~35.9%。Daniels等[12]首先提出的 Any Two試驗是另一項具有一定使用價值的吞咽功能檢查手段，該試驗對腦卒中后誤吸診斷靈敏度與特異度良好。臨床護理用吞咽功能評估(CNSAT)證實[13]用于初步判斷腦血管病患者吞咽功能，該量表主要包括口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗6個小項目，方法簡單、安全，且與藤氏吞咽障礙7級評估法關(guān)聯(lián)效度高(r=0.878)。

1.5 借助器械輔助診斷

查閱國內(nèi)外文獻[14-15]，借助電視透視錄像造影檢查(VFSS)、纖維光學內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)等器械輔助診斷腦卒中后是否存在吞咽功能障礙，前者因為病情穩(wěn)定恢復期的腦卒中吞咽障礙診斷方面提供更多評價信息，故而被認定為“金標準”，后者則具備經(jīng)濟實惠、誤吸診斷高靈敏度與特異度等優(yōu)點作為VFSS替代方法[16]。

2 康復訓練干預方式

護理人員依據(jù)吞咽障礙評估結(jié)果聯(lián)合醫(yī)囑予以腦卒中吞咽障礙患者對應干預計劃，是患者治療護理全過程的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究納入冰刺激康復訓練、冰刺激康復訓練以及手工作業(yè)包3項應用最廣泛干預方式，為醫(yī)護工作者依據(jù)患者具體情況選取針對性、適用性護理干預辦法提供選項。

2.1 冰刺激康復訓練

方針等[17]對30例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者 采用針刺配合冰刺激治療， 治療4周后總有效率96.67%，明顯高于單純針刺治療的有效率73.33%(P<0.05)。認為針刺配合冰刺激治療腦卒中后吞咽困難,方法簡單、療效確切。此外，劉詩丹等[18]、郭鋼花等[19]、宋明明等[20]也陸續(xù)證實上述結(jié)論，總結(jié)冰刺激康復訓練步驟如下：

2.1.1 口唇顏面訓練和感官刺激 進食前康復護士指導患者進行閉眼、鼓腮、張閉嘴、微笑等動作表情訓練，放松面頰部肌肉。護士取醫(yī)用棉簽蘸清水浸濕（以吸足水分且不滴水為標準），置于冰箱冷凍備用，治療過程從冰箱取出1根置于室內(nèi)1~3 min，預防立即接觸咽部黏膜導致?lián)p傷。

2.1.2 攝食訓練 體位：訓練時協(xié)助患者坐位，枕墊偏癱側(cè)肩部，喂食者處于患者健側(cè)。食物的形態(tài)選擇：早期患者易嗆咳，選取凝固粉調(diào)制而成的糊狀食物，之后好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)化為正常糊狀食物，用破壁機混合攪碎患者喜愛營養(yǎng)豐富易消化食物，并聯(lián)合吞咽訓練逐漸轉(zhuǎn)化為半流食（稀飯、面食等）。一口量：取薄而小匙子（3~4 ml），將厚流質(zhì)食物送至舌中部，輕微下壓，傾倒食物后迅速退出湯匙并緊閉嘴，觀察患者有無≥2次明顯喉上提動作，每次完全清除喉部殘留食物，口腔無滯留再進食下一口。

2.1.3 冰刺激 冰塊制作：用2 cm×2 cm×3 cm冰盒分格制作冰塊。取用冰塊過程：專科護士指導患者每次使用勺子逐塊從健側(cè)放入口腔，引導舌頭攪動交替刺激舌面、舌弓、咽后壁、軟腭、咽腭弓等部位，持續(xù)刷擦10-20 s/次，然后囑做吞咽動作練習，咽下口腔內(nèi)冰水，循環(huán)3~4次。時間：中、晚餐前30 min完成，每天2次，持續(xù)1個月后采用洼田飲水試驗檢測。

2.2 徒手呼吸訓練

時間：用餐前后2 h外，每天1次。訓練模塊與次序：胸廓可動度訓練、肋間肌松動練習、橫膈肌抗阻力鍛煉[21]。具體內(nèi)容：①治療師雙手放置患者兩側(cè)鎖骨下方，五指順應肋骨方向，根據(jù)患者呼吸節(jié)奏，自上而下采取呼氣末按壓、吸氣末撤離。②治療師雙手沿肋骨方向平行置于某側(cè)胸廓，自下而上交互用力逐一進行肋間松動。③治療師兩手置于患者劍突下方，依據(jù)患者呼吸，吸氣掌根施加阻力，呼氣撤離，觀察患者能否在吸氣時不使用輔助肌狀況下，保持橫膈肌呼吸模式。研究顯示[22]常規(guī)康復治療的基礎上配合徒手呼吸訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的洼田飲水試驗(KDWT)、標準吞咽功能評定(SSA)、功能性吞咽困難評分(FDS)等評分療效更優(yōu)良。王賽華等[23]采取早期核心肌群及徒手呼吸功能訓練，腦卒中后吞咽障礙患者SSA等各項指標均有明顯改善(P<0.05)。

2.3 手工作業(yè)包

鄒貴娣等[24]以收治的120例腦卒中患者作為研究對象，試驗組在對照組常規(guī)康復治療基礎上給予手工作業(yè)包治療后3、5周,試驗組MBI評分均明顯高于對照組(P<0.05)，認為其能提高腦卒中患者日常生活活動能力,值得在康復病房中推廣應用。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻[25-26]，總結(jié)出如下內(nèi)容：①查閱各自醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)學科文獻資料、以往病患資料，了解患者訴求、評價工具、治療工具與輔具，初步設計手工作業(yè)包及其訓練方案，組織專員采購手工產(chǎn)品并通過小規(guī)模試驗后最終確定6套手工作業(yè)包方案：數(shù)字油畫包、不織布包、揉紙畫包、衍紙畫包、絲網(wǎng)花包及拼豆包等。②根據(jù)患者主客觀功能評價，結(jié)合興趣自愿選取1項手工作業(yè)任務。③由專業(yè)護士指導教會患者完成手工作業(yè)包，每次60 min，每周3~5次。

3 康復訓練療效分析

臨床指出，腦卒中吞咽困難患者發(fā)病6個月內(nèi)超過50%仍無法恢復正常吞咽功能，其誤咽或吞咽不暢感、反復嗆咳或進食困難癥狀對患者預后影響嚴重[27]。常規(guī)腦卒中吞咽障礙訓練存在忽略個體病情、功能障礙特征、康復需求等明顯不足，常無法滿足實際需求；而伴隨康復技術(shù)成熟與信息技術(shù)運用，虛擬現(xiàn)實技術(shù)等用于功能鍛訓練新技術(shù)存在滯后，錯過最佳干預時機等問題。

此外，由于多數(shù)患者治療室時間短暫，無法完全恢復功能后再轉(zhuǎn)入病房，同時存在院內(nèi)臨床護理與家庭護理銜接不暢等問題，而病房康復延伸訓練是指以患者為中心，專業(yè)護士與康復治療為主要服務提供者[28]，執(zhí)行制定承受訓練量、強度或其他訓練處方，并繪制家庭作業(yè)表單，針對性、階段性、系統(tǒng)性強，進而促使患者“學以致用”，達到康復治療生活、趣味、實用化。

有研究者指出[29]，冰刺激康復訓練過程，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可塑性決定反復機械、溫度與壓力刺激的冰刺激法可有效增強軟腭及咽部敏感性，改善唇舌、顏面及軟腭活動度，誘發(fā)吞咽反射[30]；還可促使局部肌收縮，強化口、咽部肌肉群運動靈活性與協(xié)調(diào)性；同時冰刺激患者咽部水與壓力感受器，使得吞咽反射過程觸發(fā)區(qū)異常敏感，進而改善攝食與吞咽注意力。

資料顯示[31]，呼吸運動與機體實現(xiàn)吞咽、咳嗽反射相互影響，正常吞咽需瞬間暫停呼吸0.3~0.5 s。在吞咽口腔期呼吸持續(xù)不中斷，而食物因咀嚼、變軟形成食團后傳遞至舌根過程，呼吸發(fā)生中斷，喉上抬前移、會厭折返，自動閉合前庭襞和聲帶以預防誤吸，徒手呼吸訓練因改善咳嗽反射，促使胸壁與胸廓活動，增強呼吸肌力量，減少肺通氣量進而起到良好呼吸協(xié)調(diào)功能。

手工作業(yè)包是基于傳統(tǒng)作業(yè)療法與手工制作形式的簡化、個性化、主動性與趣味性康復治療手段，有學者良性研究對比傳統(tǒng)作業(yè)療法認為[32]其在改善機械、被動、枯燥、乏味等訓練動作及內(nèi)容，提升依從性、積極情緒、自我肯定等干預效果穩(wěn)定，本次研究設計該形式在病房延伸訓練應用落實效果明顯。

4 小結(jié)

腦卒中后吞咽困難易并發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，加重患者心理壓力，其康復是一個復雜訓練過程，做好院內(nèi)專業(yè)護理與院外居家療護銜接，對于不同吞咽障礙腦卒中患者神經(jīng)功能缺失后遺癥與生活質(zhì)量改善意義確切。本次綜述提及的徒手呼吸訓練、手工作業(yè)包及冰刺激三聯(lián)康復訓練需在醫(yī)護患三者聯(lián)合干預，及時科學評估下，參照不同類型、程度予以康復護理預后改善，可有效改善患者呼吸功能各項指標，提升吞咽功能，促進肢體運動功能與日常生活活動能力增強。