趙 政

(遼寧省沈陽市中醫(yī)院門診部，遼寧 沈陽 110003)

偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，除典型的發(fā)作性頭痛外，有的只發(fā)生先兆，或伴見短暫性、反復(fù)發(fā)作的偏癱、眩暈、耳鳴、視覺癥狀及嗜睡等，這些癥狀的存在使偏頭痛的辨證論治復(fù)雜化。一般偏頭痛辨證多“治從肝膽”[1]，間雜經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證，這些辨證多基于偏頭痛發(fā)作期的特點，常用川芎、白芷等活血止痛藥，但偏頭痛辨證需結(jié)合先兆期、發(fā)作期和緩解期綜合辨證，正如《扁鵲心書》中說“頭風(fēng)之病，證候多端，治得其法者殊少，致為終身痼疾”。臨床實踐觀察認(rèn)為，脾胃與偏頭痛息息相關(guān)，故從脾胃角度防治偏頭痛探討如下。

1 偏頭痛的反復(fù)發(fā)作特性、飲食誘發(fā)因素及惡心、嘔吐癥狀與脾胃的關(guān)系

1.1 偏頭痛的反復(fù)發(fā)作特性 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求偏頭痛反復(fù)發(fā)作5次以上[2]，說明偏頭痛的反復(fù)發(fā)作性，多以頭風(fēng)論治，但這種反復(fù)發(fā)作的特性與痰飲、伏邪發(fā)作相關(guān)，而兩者均與脾胃有關(guān)。首先，痰飲致病有反復(fù)發(fā)作特性?！吨T病源候論·痰候》指出“痰者，由水飲停積在胸膈所成。人皆有痰，少者不能為害，多則成患。但胸膈飲漬于五臟，則變令眼痛，亦令目眩頭痛也”。說明痰飲是頭痛的病因，而反復(fù)發(fā)作、癥狀多變是痰飲致病特點，盡管還有肺、腎、肝等臟腑與痰飲生成有關(guān)，但痰飲的產(chǎn)生與脾運化水濕功能失調(diào)尤為相關(guān)?！兜は畏ㄐ囊ゎ^風(fēng)》指出“(頭風(fēng))有痰……諸家止言偏頭風(fēng)，而不知所屬，故治之多不效”“(頭痛)多主于痰”，《萬病回春》指出“肥人頭痛者，多是氣虛痰濕也……瘦人頭痛者，多是血虛痰火也”。治療上《醫(yī)學(xué)正傳》有“凡治頭風(fēng)，必以二陳湯加川芎、白芷為主”的觀點，主要以二陳湯燥濕化痰，理氣和中，通過調(diào)理中焦脾胃治療反復(fù)發(fā)作的頭痛。此外《太平惠民和劑局方》中治療頭痛多從“痰”論治及以調(diào)理脾胃為主，以半夏、茯苓為主要用藥?！妒備洝分杏涊d治療頭痛以辛溫藥物為主，辛溫之品多用于解表或理氣，頭痛多以內(nèi)傷為主，故辛溫之品多為理氣，雖未明說針對偏頭痛，但這些都體現(xiàn)了脾胃在偏頭痛辨治中的重要性。其次，偏頭痛的反復(fù)發(fā)作還與伏邪致病相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為偏頭痛反復(fù)發(fā)作的重要病機是邪伏三陰[3]，將伏邪托出三陰才能治愈偏頭痛。脾為太陰濕土，《靈樞·賊風(fēng)》謂“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”，這種“因加而發(fā)”與濕氣有關(guān)。脾胃處于中焦，運化水濕，當(dāng)脾胃虛弱時，體內(nèi)水濕運行不暢，加之諸多誘因而形成頭痛?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂“淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”。可見，偏頭痛反復(fù)發(fā)作特性與痰飲、伏邪均相關(guān)，痰飲、伏邪與脾胃有直接關(guān)系，脾胃運化水濕不利，多生痰飲、濕邪，為痰飲致病、伏邪致病奠定了病理基礎(chǔ)。

1.2 偏頭痛的飲食誘發(fā)因素 富含亞硝酸鹽的肉類、味精、巧克力、飲食不規(guī)律等飲食因素是偏頭痛的致病特點之一[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肥甘厚味”或飲食不節(jié)均可傷及脾胃，導(dǎo)致運化失司，從而引起偏頭痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，攝入一定量的色氨酸和蔗糖可減少偏頭痛的發(fā)生[5]，小米的色氨酸含量較高，小米色黃，脾色主黃，小米粥可養(yǎng)護脾胃；脾在味為甘，甘味攝入后先入脾，故長期服用5 g蔗糖或2.5 g葡萄糖對成人偏頭痛可能有預(yù)防性治療作用。值得注意的是，低劑量的糖才對偏頭痛有預(yù)防作用，過量攝入則會脾氣不濡，胃氣乃厚，從而影響脾胃氣機升降導(dǎo)致偏頭痛。

1.3 偏頭痛的惡心、嘔吐癥狀 有研究顯示，偏頭痛患者中60%～70%出現(xiàn)惡心，40%～50%出現(xiàn)嘔吐[6]，經(jīng)常惡心的偏頭痛患者進展為慢性偏頭痛的幾率是無惡心或惡心頻率低患者的2倍[7]。惡心、嘔吐均與脾胃有直接關(guān)系，胃氣上逆是惡心、嘔吐的主要病機。

2 偏頭痛的非頭痛癥狀與脾胃的關(guān)系

偏頭痛的非頭痛癥狀普遍存在，與預(yù)后息息相關(guān)，類似中醫(yī)“證”中的“或然證”，但最易被忽視。有研究顯示，81%偏頭痛患者存在至少一種非頭痛癥狀，對患者的生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響[8-9]。偏頭痛的非頭痛癥狀散見于眩暈、郁病、不寐、多寐等證，與脾陽(氣)不足、氣血不足、脾虛生痰密切相關(guān)。

2.1 脾陽(氣)不足 《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽氣不足，神失所養(yǎng)，出現(xiàn)神疲、乏力、嗜臥等癥狀，特別是脾陽不足可見多寐、打呵欠、疲勞、注意力渙散等非頭痛癥狀，打呵欠可出現(xiàn)在前驅(qū)期及緩解期[10]?！秱摗吩弧靶l(wèi)氣虛者，則惡寒?dāng)?shù)欠”，偏頭痛患者在緩解期常出現(xiàn)嗜睡[11]、疲勞[12]等癥，與注意力渙散、情緒低落、但欲寐等可歸結(jié)為陽氣不足。有研究顯示，與晚起患者相比，早起患者偏頭痛發(fā)作頻率低，順應(yīng)四時變化，起居有節(jié)會使陽氣更加充裕[13]。30%～50%偏頭痛患者在發(fā)作期出現(xiàn)頭暈、目眩、平衡障礙等，有先兆或無先兆的偏頭痛出現(xiàn)前庭癥狀比例達70%～85%[14-15]，均以脾腎陽虛水泛致眩為主要原因。

脾陽不足還與惡心、嘔吐關(guān)系密切，《傷寒論》中提及的下焦陽氣衰微、寒邪犯胃上逆所致的少陰病表現(xiàn)為“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，厥陰病之肝寒犯胃、胃陽不足表現(xiàn)的“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，《金匱要略》中中陽不足、虛寒上逆表現(xiàn)的“干嘔，吐逆，吐涎沫”，這類虛寒上逆均可出現(xiàn)惡心、嘔吐?？梢?，偏頭痛患者本虛標(biāo)實，本虛基于脾陽不足，惡心、嘔吐、乏力、多寐等為標(biāo)實表現(xiàn)。

2.2 氣血不足 焦慮、抑郁是偏頭痛的非頭痛癥狀，屬中醫(yī)學(xué)郁病范疇。偏頭痛常伴抑郁、焦慮等情感障礙。研究顯示，焦慮、抑郁在偏頭痛患者中比非偏頭痛患者更常見[16]，其中焦慮與偏頭痛風(fēng)險增加的關(guān)系更密切[17]。說明偏頭痛既有伴情志內(nèi)傷表現(xiàn)，同時情志內(nèi)傷又能增加偏頭痛的發(fā)生。氣血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃為氣血生化之源，氣血不足，心神失養(yǎng)，加之頭痛日久不愈情緒低落，久則多生郁病?！兜は畏ㄐ囊分^“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。另有研究表明，偏頭痛患者比普通人群更易合并干眼癥[18]。目受全身精氣濡養(yǎng)，《靈樞·大惑論》謂“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼”，氣血不足，精無以生，不能濡養(yǎng)目，而致干眼。

疲勞、眩暈、不寐也可從氣血不足論治。脾主四肢肌肉，氣血不足，脈道不通，筋骨肌肉無氣以生，故見疲勞?！鹅`樞·口問》謂“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，氣血不足，髓海失養(yǎng)多見眩暈。心脾兩虛，氣血不足可表現(xiàn)為不寐。此外，《靈樞·經(jīng)脈》提及“胃足陽明之脈……是動則病……數(shù)欠”，陽明經(jīng)多氣多血，氣血不足，腦神失養(yǎng)可見打呵欠。

綜上可見，脾胃為氣血生化之源，脾胃運化水谷無力，氣血生化乏源，不能充養(yǎng)于目則眼干，不能充養(yǎng)于腦則頭暈，不能充養(yǎng)于四肢肌肉則疲勞，不能為神志活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)則神疲，久則情志內(nèi)傷發(fā)生郁病，可見偏頭痛的這些癥狀與脾胃為氣血生化乏源密切相關(guān)。

2.3 脾虛生痰 《萬病回春》指出“痰之為病難明，或頭暈?zāi)垦６Q……眉棱骨痛”，眉棱骨痛在癥狀上更接近偏頭痛。脾胃運化水濕失常則生痰飲，而偏頭痛的很多非頭痛癥狀，可從痰論治。

睡眠障礙常見于慢性偏頭痛，包括嗜睡、失眠，偏頭痛睡眠障礙以睡眠質(zhì)量差和時間短為主，失眠和嗜睡多以不寐及多寐論治，兩者癥狀截然相反，不寐分型主要有肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛型，多寐分型主要有濕盛困脾、瘀血阻滯、脾氣虛弱、陽氣衰微型[19]，從病機證型上看，痰、瘀為兩者的共性病因。

嗅覺敏感、視覺異常等非頭痛癥狀也可從“痰多怪病”辨證。有研究顯示，95.5%的偏頭痛患者存在嗅覺敏感，最常見的觸發(fā)因素是香水、清潔產(chǎn)品、香煙煙霧和汽車尾氣[20]。肺開竅于鼻，《靈樞·脈度》說“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，但嗅覺敏感還與脾胃相關(guān)。一方面是肺與胃的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，肺手太陰之脈起于中焦脾胃；另一方面是從宗氣功能看，宗氣來自肺的清氣和中焦水谷精微，其除了貫心脈而行呼吸外，還有產(chǎn)生嗅覺的功能，如《靈樞·邪氣臟府病形》說“宗氣上出于鼻而為臭”。故肺和胃均與嗅覺有關(guān)。李東垣從中焦脾胃角度闡述肺與胃的聯(lián)系，在《內(nèi)外傷辨惑論》中說“脾胃虛則肺最受邪”，在《脾胃論》中也說“耳目口鼻為清氣所奉于天，而心勞胃損則受邪也”。結(jié)合上文，偏頭痛患者嗅覺敏感從病理上可以從兩方面理解，其一肺為貯痰之器，脾胃虛，水濕運化失常，聚而成痰，勢必導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降及其開竅于鼻等功能異常；其二某些氣味隨清氣入肺，隨經(jīng)絡(luò)入中焦脾胃，又可觸動中焦痰飲伏邪，從而誘發(fā)偏頭痛。偏頭痛患者的視覺系統(tǒng)問題[21]表現(xiàn)多樣化，如點狀或閃光、波浪形或鋸齒線、盲區(qū)、管狀視野等，且呈現(xiàn)持續(xù)性或重復(fù)性。視覺異常屬妄見，《審視瑤函》中說：“(妄見之視物顛倒)此癥謂目視物，皆震動而顛倒也……因其發(fā)時，別其因風(fēng)因虛因痰因火而治之?！碧禐椴±懋a(chǎn)物，風(fēng)、虛、火為病理狀態(tài)，痰可隨風(fēng)、虛、火而上擾清竅等而形成多種發(fā)作性視覺異常。

偏頭痛患者還可出現(xiàn)皮膚痛覺異常和纖維肌痛，皮膚痛覺異常表現(xiàn)為患者梳頭、淋浴、暴露于過冷過熱環(huán)境中時會出現(xiàn)疼痛；纖維肌痛是偏頭痛常見合并癥，并可加重殘疾。痰源于津液血氣，可隨氣血運行，內(nèi)至臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，無處不到，痰滯經(jīng)絡(luò)，則氣機不暢，血行瘀滯，以致痰瘀互阻，不通則痛。

綜上可見，痰上蒙清竅可出現(xiàn)頭痛、眩暈、嗅覺視覺異常；痰滯于胃腸出現(xiàn)惡心、嘔吐、納少等癥狀；痰阻經(jīng)絡(luò)可見皮膚感覺異常；痰濁擾心則出現(xiàn)睡眠障礙、情志障礙等?！峨s病源流犀燭》云“頭風(fēng)之癥，索有痰飲，或櫛沐取涼，或久臥當(dāng)風(fēng)，以致賊風(fēng)入腦入項，自頸以上，耳目口鼻眉之間，有麻不仁之處，或頭重，或頭暈，或頭皮頑厚，不自覺知，或口舌不仁，不知食味，或耳聾，或目痛，或眉棱上下掣痛，或鼻聞香極香，聞臭極臭，或只呵欠而作眩冒之狀”，其中描述的頭風(fēng)癥狀與偏頭痛癥狀極為相似，不僅包含頭痛癥狀，還有非頭痛癥狀。痰為陰邪，溫藥治之，說明痰飲在體內(nèi)過久會傷及陽氣，故《明醫(yī)雜著》指出“若夫偏正頭風(fēng)，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎”，可見從痰論治的思路是可取的。而脾為生痰之源，用溫中健脾藥抑制病理性痰飲出現(xiàn)。

3 從脾胃治療及預(yù)防偏頭痛

脾升胃降，調(diào)整氣機，氣機升降失常導(dǎo)致偏頭痛?！秷A運動的古中醫(yī)學(xué)》謂“上部之氣，不能右降，則頭痛”，六腑之一陽明胃，以降為和，陽明降則氣機降。臨床常用芒針針刺中脘治療急性偏頭痛，腑會中脘，腑以降為和，針刺中脘調(diào)整氣機，氣機和則病愈。說明治療偏頭痛不是一味補益脾胃，補益氣血，還有降陽明，因勢利導(dǎo)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“中滿者，瀉之于內(nèi)”，通降腑氣也是治療偏頭痛的方法。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道微生物與偏頭痛的發(fā)生關(guān)系密切，如應(yīng)激和促炎癥細胞因子引起的腸道失調(diào)，偏頭痛中樞性改變是皮質(zhì)擴散性抑制，主要是谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性增加，通過N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體NR2B亞型介導(dǎo)所致，而丁氨酸水平上升或褪黑素水平下降都可導(dǎo)致谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性增加，從而導(dǎo)致偏頭痛[22]。還有研究顯示，頻繁的胃腸刺激釋放胃腸道黏膜下層的組胺，使偏頭痛更易發(fā)作[23]?！端貑枴ねㄔu虛實論》謂“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。一項收集頭痛中心1148名患者的橫斷面研究顯示，偏頭痛患者最常見的高水平多巴胺樣癥狀是打呵欠，其次是嗜睡、惡心、嘔吐、疲勞、情緒變化和小便清長，而且高水平多巴胺樣癥狀的偏頭痛患者的發(fā)作持續(xù)時間更長，嗅覺障礙更頻繁，痛覺超敏和單側(cè)顱自主神經(jīng)癥狀，這些癥狀與脾胃關(guān)系密切，間接說明脾胃調(diào)治可為偏頭痛預(yù)防性治療帶來較大益處[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，199名女性偏頭痛患者舌象以淡白舌、胖大舌、白膩苔多見，因并非全部偏頭痛發(fā)作期的舌苔，同時可能會因觀察對象存在長期口服止痛藥的情況，從而影響舌苔變化，但其仍可作為臨床證據(jù)[25]。

石青教授基于“一氣周流”理論，治療偏頭痛涉及氣機升降，特別是中焦脾胃氣機[26]，蘇鳳哲教授治療偏頭痛尤為重視中焦脾胃調(diào)理，以濕論治，運用祛濕化痰治療偏頭痛[27]，均從調(diào)整脾胃治療和預(yù)防偏頭痛，應(yīng)進一步深入研究。

4 結(jié)語

從偏頭痛發(fā)作特點和非頭痛的癥狀辨證來看，“脾胃”是關(guān)鍵因素，陽氣不足特別是脾陽不足可出現(xiàn)多寐、打呵欠、疲勞、注意力渙散、惡心嘔吐；氣血不足與郁證、眩暈、不寐、疲勞相關(guān)；脾虛生痰又與眩暈、睡眠障礙、嗅覺敏感、視覺異常等相關(guān)，都可基于脾胃論治?！毒霸廊珪分^“蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元氣”，脾胃為后天之本，調(diào)理脾胃，固護元氣預(yù)防偏頭痛頗有意義。辨治偏頭痛應(yīng)以“治從肝膽，防從脾胃”為側(cè)重點，特別是不要拘泥于少陽、獨取肝膽，降低偏頭痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時間的預(yù)防性治療才是根本，才更符合中醫(yī)“治未病”觀念，而調(diào)整脾胃運化是重點，同時需結(jié)合飲食習(xí)慣、情志調(diào)節(jié)等。