趙文彥 鄧 麗 沈其霖

(成都中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，四川 成都 610075)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證、咳嗽范疇，基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素主要為痰濁、水飲、血瘀，臨床辨治以祛邪扶正為基本原則。現(xiàn)代臨床側(cè)重于針對肺痰濁、水飲進(jìn)行論治，而對血瘀論述較少[1]。

李孔定，第一、二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省首屆“十大名老中醫(yī)”，他提出“肺病多瘀”的觀點(diǎn)[2]，倡導(dǎo)“治肺需活血”為COPD穩(wěn)定期的治療大法。李老師承襲古人經(jīng)典，根據(jù)肺與氣血的關(guān)系，認(rèn)為肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利，肺氣病，則血脈瘀，血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀，闡明了COPD發(fā)生、發(fā)展中的重要病機(jī)和治法。通過整理李老師的醫(yī)案和手稿，將其根據(jù)“治肺需活血”理論治療COPD穩(wěn)定期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “肺病多瘀”“治肺需活血”理論發(fā)端

1.1 肺與血脈的關(guān)系 中醫(yī)傳統(tǒng)藏象理論認(rèn)為，肺的生理功能包括肺主氣，司呼吸；朝百脈，主治節(jié)。古今醫(yī)家偏于論述肺對氣的生成、氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要性，而對肺朝百脈、主治節(jié)的論述較少，但在《素問》《靈樞》中對肺與血脈的關(guān)系已有諸多論述?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府”，指出經(jīng)氣經(jīng)過經(jīng)脈匯聚于肺，又由肺通向全身經(jīng)脈，經(jīng)脈中氣血的運(yùn)行依賴肺的調(diào)節(jié)，氣血相合，方能暢行于經(jīng)脈，明確了肺與血脈的關(guān)系和作用[3]。《素問·靈蘭秘典論》云“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，指出肺協(xié)助心調(diào)節(jié)氣血、行營衛(wèi)、治理諸臟的功能。其不僅參與血液運(yùn)行，也參與血液生成，《靈樞·營衛(wèi)生會》提到“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，是對肺臟參與血液生成過程的直接描述。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究采用活體雙光子成像技術(shù)首次發(fā)現(xiàn)，肺有造血功能，且儲存多種造血祖細(xì)胞，這些細(xì)胞可用于恢復(fù)受損骨髓的造血能力[4]，印證了肺臟參與血液生成的理論。

1.2 肺病多瘀的成因 《難經(jīng)》云“心者血,肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營周于外”，血液運(yùn)行的基本動力來自心氣推動，也依賴于肺氣宣降。心氣充盈則推動血液通行于血脈經(jīng)絡(luò)，遍至全身，如《類經(jīng)》指出“經(jīng)脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會”。肺朝百脈，全身血液朝會于肺，氣血同源，相互化生，經(jīng)肺再次輸布全身，若肺氣虧虛或氣機(jī)不利，則血的運(yùn)行受到影響[5]，宗氣由肺生成，其“司呼吸，貫心脈”，是推動氣血運(yùn)行的根本動力，若肺的呼吸功能異常，氣機(jī)失調(diào)，影響到宗氣生成，從而導(dǎo)致宗氣無力推動血行而致血瘀。正如《醫(yī)林改錯》言“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。血脈瘀滯，氣機(jī)不利，且“肺為貯痰之器”，痰瘀互結(jié)，瘀滯更甚，因而肺病多瘀。

1.3 “治肺需活血”的理論淵源 肺病從瘀血論治早有記載，元·朱丹溪提出肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)、阻礙肺氣有關(guān)，《丹溪心法》言“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，并用四物湯加桃仁等藥物治療，乃運(yùn)用活血化瘀之法治療肺脹之開端。清·張璐在《張氏醫(yī)通·肺痿肺脹》言“痰挾瘀血礙氣而脹”，認(rèn)為肺脹以實(shí)證居多，與朱丹溪的主張一致。清·唐宗海在《血證論·咳嗽》云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，指出痰濁蘊(yùn)肺是由肺血瘀阻導(dǎo)致，治以抵當(dāng)丸“但去瘀血，則痰水自消”；咳嗽側(cè)臥一邊，翻身則咳甚者，謂其“瘀血偏著一邊”，以血府逐瘀湯加杏仁、五味子主之，并按體位左右而分治，側(cè)臥左邊者，“宜加青皮、鱉甲、莪術(shù)”；側(cè)臥右邊者，“宜加郁金、桑皮、姜黃”。由此可見，諸家在臨床實(shí)踐中已認(rèn)識到瘀血在肺脹中的重要作用，但后世往往強(qiáng)調(diào)肺主氣、司呼吸，而忽略了肺與心、氣和血的相互作用，對肺病與瘀血的關(guān)系缺乏重視，形成了“凡此瘀血咳嗽之證，諸書少言及者”的局面。李老師提出“治肺需活血”理論，既是對前人理論的繼承，也是個人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

2 從“肺病多瘀”分析COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳(CO2)潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭[6]。而中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為COPD的基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺、腎、心、脾虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，復(fù)感外邪，氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降[7]。李老師遵古創(chuàng)新，提出“肺病多瘀”的觀點(diǎn)，從COPD穩(wěn)定期的肺氣虛兼血瘀證(初期)、肺脾氣虛兼血瘀證(中期)、肺腎氣虛兼血瘀證(后期)3個方面論述其病因病機(jī)。

2.1 正虛邪實(shí)，肺氣不固 肺為華蓋，外邪從口鼻、皮毛而入，以致肺氣宣降不利，氣逆于上而作咳，肅降不及而作喘，久則傷肺。《靈樞·決氣》指出“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺傷則肺宣發(fā)和布散脾胃運(yùn)化之水谷精微、津液至全身的功能失司，不能滋養(yǎng)臟腑，正氣漸虛。外邪中又以風(fēng)邪為主，《素問·風(fēng)論》曰“風(fēng)者，百病之長也”，《臨證指南醫(yī)案》又曰“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕曰風(fēng)濕，兼燥曰風(fēng)燥，兼火曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長也”。風(fēng)兼五氣鼓動邪氣而傷肺，肺為嬌臟，不耐寒熱，肺傷則宣發(fā)肅降功能失司，清氣難入，濁氣難出，見慢性咳嗽，天氣變化加重。肺氣虛損，難以完成正常的氣體交換，出現(xiàn)宗氣虧虛證候。宗氣虛則衛(wèi)氣亦虛，衛(wèi)氣不固致腠理疏松，外邪易侵，臨床表現(xiàn)為痰液清稀，免疫下降，對天氣變化極為敏感，易感冒和繼發(fā)肺部感染導(dǎo)致急性加重，此為COPD穩(wěn)定期的肺氣虛兼血瘀證。正如《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》曰“營氣衛(wèi)氣，無非資借于宗氣，故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”。隨著病情反復(fù)，COPD患者肺氣虧虛，無力輸布?xì)庋蛞?，不能濡養(yǎng)臟腑，進(jìn)而出現(xiàn)肺脾腎陽虛證候，臨床主要表現(xiàn)為身寒怕冷，汗出清冷，神疲乏力，聲低懶言，食欲不振，氣短氣促，舌淡或黯，脈沉細(xì)無力。此時COPD以小氣道病變?yōu)橹?，即小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓[8]。李老師提出COPD此時應(yīng)重視整體，顧護(hù)肺氣。若肺氣不固，則致病情進(jìn)展，正邪交爭，衛(wèi)氣虛損，邪氣入里，疾病遷延難愈，治以補(bǔ)肺益氣、固護(hù)衛(wèi)氣為主。

2.2 血脈不利，血瘀肺絡(luò) COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛兼血瘀證的癥狀大多兼夾邪氣且病勢纏綿，病久則正氣愈虛，肺絡(luò)空虛，肺氣清濁難分，宗氣生成不足，助心行血功能減退，調(diào)節(jié)血液運(yùn)行功能減弱，血行緩慢，久則血瘀絡(luò)阻，進(jìn)一步加重正氣耗損和氣機(jī)阻滯[9]。肺虛失其所主，子盜母氣，肺病及脾，脾失健運(yùn)，影響運(yùn)化水液功能；母病及子，脾運(yùn)化水谷功能減退，氣血生化不足，宗氣生成減少，影響肺主一身之氣功能，致肺脾兩虛之證。同時還因肺氣郁滯，不能布散津液，聚液成痰，痰濁形成又阻礙氣血運(yùn)行，可致瘀血形成，瘀血與痰互結(jié)，進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯，臨床表現(xiàn)為痰多色白清稀，喘咳持久難已，胸悶，氣急，食欲不振，神疲乏力，下肢水腫，唇甲紫紺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，COPD中期的病理改變是大量肺泡周圍的毛細(xì)血管因肺泡膨脹受到擠壓而退化，肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，因此通氣與血液比例失調(diào)，患者因換氣功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)缺氧和CO2潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸功能衰竭[10]。李老師提出肺脾氣虛兼血瘀證的治療應(yīng)補(bǔ)肺健脾與通利血脈并行，以恢復(fù)氣機(jī)通暢，血脈流利。

2.3 血脈瘀則肺病益甚，累及心、脾、腎 COPD病變臟腑主要在肺，繼而影響到脾、腎，心腎相交，繼而波及到心。COPD患者因痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯，李老師認(rèn)為“血脈瘀則肺病益甚”為COPD發(fā)展的重要病機(jī)，在此基礎(chǔ)上累及心、脾、腎三臟，而腎受累尤甚。呼吸除由肺所主，還與“腎主納氣”有關(guān)，久病及腎，金不生水，腎氣衰憊，腎攝納無權(quán)，出現(xiàn)呼吸氣短難續(xù)，氣喘加重。肺主治節(jié)，朝百脈，心脈上通于肺，血液運(yùn)行靠氣的推動作用，而宗氣生成不足，助心行血功能減退，致心血瘀阻，影響心氣、心陽；心氣、心陽不足，血行不暢，反過來影響肺的呼吸功能，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致慢性缺氧?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在COPD后期，肺腎氣虛兼血瘀證多見持續(xù)慢性缺氧狀態(tài)，使肺血管收縮，同時使肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子，刺激管壁平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生；缺氧還會導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，使肺動脈壓力增高，繼而影響心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭。李老師臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)COPD肺腎氣虛的患者可表現(xiàn)出血瘀癥狀，如唇甲青紫，面色晦黯，心悸，脅下脹滿，喘息，動則加重，耳鳴，腰膝痠軟，喉中痰鳴，舌體胖大有瘀點(diǎn)。此外，COPD患者常出現(xiàn)痰的癥狀，因與瘀血結(jié)合，痰的表現(xiàn)各異，如痰多白稀，一般為白色黏痰或漿液性泡沫性痰；黃黏痰，黏稠難咯出；白痰，量多黏膩；灰白色塊狀痰。此“痰”有虛、實(shí)兩方面，虛以肺脾氣虛，實(shí)以氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，《臨證指南醫(yī)案》中載“痰乃病之標(biāo)，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”，因此治療上注重活血化瘀，瘀去痰消。由此可見瘀血在COPD穩(wěn)定期發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

3 “治肺需活血”是治療COPD穩(wěn)定期的重要治法

COPD穩(wěn)定期肺氣虛兼血瘀證以肺氣不足、血脈不利為主，久病則發(fā)展至肺腎氣虛、肺脾氣虛兼血瘀證，故出現(xiàn)瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)虛中夾實(shí)的證候表現(xiàn)。在COPD穩(wěn)定期治療中李老師提出“治肺需活血”的學(xué)術(shù)思想，該思想并非以使用大劑量活血化瘀藥為主，而是立足于“肺為氣之主”的基礎(chǔ)上，主要治法為活血，防止瘀血形成，促進(jìn)痰飲消散，這是李老師治療肺系疾病時重要的補(bǔ)充思想，涵蓋了虛實(shí)并治、補(bǔ)虛瀉實(shí)的意義。

3.1 肺氣虛宜暢氣機(jī)，利血脈 COPD屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，老年人高發(fā)，肺氣虛兼血瘀證臨床表現(xiàn)多見慢性咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、氣喘、胸悶、神疲自汗，這與肺氣不和、血脈不利存在密切關(guān)系。李老師以宣肺活血法作為治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛兼血瘀證之大法。宣肺可復(fù)肺宣肅，又可理肺氣助血行；活血既可解血脈之瘀阻，又可助肺氣之宣肅，宣肺與活血同用，起到事半功倍之效。李老師常選用荊芥、防風(fēng)、柴胡宣肺。活血則視其病之盛衰、體質(zhì)虛實(shí)、是否夾痰，綜合考量，自擬金水交泰湯治療肺氣失宣、痰瘀阻絡(luò)之肺脹不兼外感者，有調(diào)暢氣機(jī)、活血祛痰之用。藥物組成：南沙參50 g，黃精30 g，紫蘇子30 g，赤芍30 g，木蝴蝶10 g，地龍12 g，膽南星15 g，葶藶子15 g，黃芩30 g，甘草15 g，夜關(guān)門30 g，沉香(為末，分6次沖服)6 g。方中南沙參、黃精補(bǔ)肺氣、滋肺陰；《本經(jīng)逢原》記載紫蘇子“性能下氣，故胸膈不利者宜之”，《開寶本草》記載葶藶子“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”，紫蘇子、葶藶子同用降氣祛痰，瀉肺利水，緩解肺氣上壅之證；木蝴蝶寬胸快膈，疏通氣機(jī)；膽南星清熱化痰；夜關(guān)門收澀，有補(bǔ)腎澀精、健脾利濕、化痰之效，與溫腎納氣之沉香同用，調(diào)補(bǔ)肺腎之精，恢復(fù)上下氣機(jī)；《本草經(jīng)解》謂赤芍“行而不留，主破血也”，有行血化瘀之效，用其涼血中郁熱，也防寒涼之品冰伏氣血，地龍清熱利水，通絡(luò)平喘，二者合用，一通痹阻之肺絡(luò)，活血通絡(luò)，二透郁滯之營血，用于COPD穩(wěn)定期肺絡(luò)痹阻、血脈不利。加減：大便秘結(jié)者首選桃仁；氣血兩虛者選當(dāng)歸[11]、雞血藤[12]；肝氣郁滯者選旋覆花、川芎、香附。李老師認(rèn)為，甘草性平味甘，取仲景炙甘草湯之意，大劑量甘草可緩解心氣心陽不足，針對長期應(yīng)用激素的病患者選用此藥，可酌減或停用激素，并逐漸減少甘草用量[13]。

3.2 久病應(yīng)扶正氣，祛瘀血，溫脾腎 COPD久病以正虛為主，主要為肺脾氣虛及肺腎氣虛，出現(xiàn)神疲倦怠，氣短乏力，形寒肢冷，腰膝痠軟，自汗，不耐寒熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于此類無明顯感染癥狀的患者沒有行之有效的方法，而中醫(yī)辨證論治發(fā)揮重要作用。李老師提出，在COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀證、肺脾氣虛兼血瘀證主要以扶正化瘀為主，創(chuàng)立咳喘康復(fù)丸，有補(bǔ)氣活血、三臟并調(diào)之效。藥物組成：黃芪120 g，紅參120 g，紫河車72 g，蛤蚧12 g，黃精120 g，熟地黃120 g，山茱萸120 g，山藥120 g，淫羊藿120 g，補(bǔ)骨脂72 g，三七24 g，干姜48 g，蜂房120 g，當(dāng)歸120 g，葶藶子120 g，陳皮72 g，合歡皮120 g，炙甘草70 g。方中熟地黃、三七、當(dāng)歸活血化瘀，滋陰涼血；紅參補(bǔ)氣滋陰生津；黃芪、黃精補(bǔ)肺養(yǎng)陰，山藥、陳皮補(bǔ)脾理氣，紫河車、蛤蚧、山茱萸、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎納氣；《得配本草》謂合歡皮“入手足太陰經(jīng)，安五臟，治肺癰”；蜂房雖有透熱破血之效，但其亦有益腎溫陽之功，使破瘀而不過。在大量補(bǔ)益之品中加入活血藥，一是因三七通脈行瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地黃養(yǎng)血滋陰，三者合用使瘀血去而新血生，祛瘀而不傷正，針對COPD穩(wěn)定期久病瘀血內(nèi)停，兼有正虛的情況；二是使補(bǔ)而不滯，溫而不燥，本方溫補(bǔ)肺、脾、腎三臟，但COPD后期患者痰瘀互結(jié)，純補(bǔ)恐壅塞為患，再加上年老者氣陰兩虛，溫補(bǔ)更傷陰，以三七通行血脈之力，熟地黃滋陰養(yǎng)血之功，使溫補(bǔ)之力暢達(dá)三臟，兼顧陰液。李老師使用活血化瘀之品，實(shí)證常選桃仁、赤芍、莪術(shù)；虛證常選丹參、雞血藤；胸部脹滿疼痛者選香附、郁金、降香[14]。桃仁活血化瘀，宣肺止咳，兼顧血瘀咳嗽；赤芍既活血又能通順益氣；莪術(shù)活血力猛，但清熱解毒之效對肺熱咳喘最為適用；丹參性味平和，化瘀不傷正，虛實(shí)皆可遣用；雞血藤祛瘀血，利經(jīng)脈；香附、郁金、降香活血行氣，胸悶疼痛者用之頗驗(yàn)。

4 結(jié)語

綜上所述，肺氣不和、正虛邪實(shí)為COPD發(fā)病之源，血脈不利、血瘀肺絡(luò)為病情發(fā)展加重的關(guān)鍵因素，由氣到血，由淺入深，故從李老師“肺病多瘀”“治肺需活血”理論分析COPD穩(wěn)定期，能很好地概括和闡述其發(fā)生發(fā)展演變過程，但在遣方用藥上并非一味選用大量活血藥，而是在“肺為氣之主”基礎(chǔ)上，針對血瘀和病情程度靈活加減，堅(jiān)持辨證論治，考慮藥物配伍，權(quán)衡虛實(shí)利弊，斟酌藥量，注重虛實(shí)變化的時機(jī)，既要防止瘀血形成，促進(jìn)痰飲消散，又要防止補(bǔ)益礙邪?！爸畏涡杌钛弊鳛槔罾蠋熤委煼蜗导膊r重要的補(bǔ)充思想為臨床治療COPD穩(wěn)定期提供了新思路。