徐海青 惠振亮 喬樹(shù)真

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病一科，陜西 西安 710003)

中風(fēng)又稱(chēng)卒中，是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，多發(fā)生于中老年人群，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)有意識(shí)喪失、口眼斜、肢體活動(dòng)不遂、言語(yǔ)不能或言語(yǔ)不利等[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，人們?nèi)粘Ｉ钚袨榱?xí)慣也隨之改變，各種不健康的飲食、睡眠、生活習(xí)慣，導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn)因素越來(lái)越多，其發(fā)病率也持續(xù)增高，并且出現(xiàn)發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)[2]。

李寶華(1943—2013)，主任中醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)。李寶華教授從事中醫(yī)腦病臨床及科研工作50余年，對(duì)中風(fēng)及其后遺癥的治療具有獨(dú)到見(jiàn)解，形成了其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)將李寶華教授治療中風(fēng)及其后遺癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中風(fēng)的治療

1.1 急性期 李寶華教授認(rèn)為，中風(fēng)急性期屬本虛標(biāo)實(shí)證，其發(fā)病與虛、痰、瘀、風(fēng)、火密切相關(guān)。機(jī)體正氣虧虛，邪氣趁機(jī)入侵，臟腑功能受損，氣血運(yùn)行受阻，津液輸布失調(diào)，水濕不化，凝聚為痰，血行遲緩，滯留脈絡(luò)成瘀，痰瘀內(nèi)生，相互凝結(jié)阻滯三焦，導(dǎo)致脾胃升降功能異常，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，日久化火，火擾風(fēng)動(dòng)，邪熱風(fēng)火充斥三焦，導(dǎo)致痰瘀化熱，熱結(jié)阻滯中焦，氣機(jī)運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，腑氣不通，邪氣上擾，上蒙清竅，導(dǎo)致腦絡(luò)氣血逆亂而發(fā)病。由此可見(jiàn)，中風(fēng)急性期病機(jī)以痰瘀阻滯導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢、氣血逆亂為主。因此，李寶華教授針對(duì)性提出以醒腦化痰通腑為法進(jìn)行治療，其中以通腑泄熱為主，意在通過(guò)疏通臟腑，釜底抽薪，使痰、瘀等邪濁隨二便排泄，濁氣下降，清氣上升，氣血得以敷布，而起到醒腦開(kāi)竅的作用，并在中風(fēng)急性期的臨床治療中起到了很好的療效[3]。星蔞承氣湯是由中國(guó)工程院院士王永炎教授創(chuàng)制的治療中風(fēng)病的經(jīng)典方劑，適用于中風(fēng)急性期及急重癥的治療，具有化痰通腑的功效[4-5]。王永炎教授認(rèn)為，中風(fēng)病機(jī)是“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛”(《素問(wèn)·五臟生成》，中風(fēng)病位在腦，而星蔞承氣湯功效為清熱化痰通腑，重在治療邪氣阻滯中焦，屬于上病下治[6]，這與李寶華教授的觀點(diǎn)不謀而合，因此星蔞承氣湯也成為李寶華教授臨床應(yīng)用最多的方劑之一。星蔞承氣湯原方由生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星4味藥組成，其中生大黃味苦性寒，瀉下力強(qiáng)，可蕩滌腸胃，推陳致新，又能清熱瀉火，解毒逐瘀；芒硝瀉下攻積，軟堅(jiān)散結(jié)，輔助大黃通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)腸通便。諸藥合用，共奏腑泄熱、清熱化痰的功效，具有祛邪而不傷正氣的特點(diǎn)。李寶華教授提出，除非中風(fēng)急性期患者機(jī)體極度虛弱之外，應(yīng)盡早應(yīng)用通腑泄熱之法，并在此基礎(chǔ)上常加用蟲(chóng)類(lèi)藥物，認(rèn)為合理使用蟲(chóng)類(lèi)藥對(duì)改善和治療中風(fēng)急性期癥狀，加速腦細(xì)胞的功能恢復(fù)，預(yù)防后遺癥具有重要意義[7]。如水蛭可破瘀血而不傷新血，專(zhuān)入血分而不傷氣分；蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開(kāi)之，全蝎和蜈蚣配伍，相須為用，更是力專(zhuān)效宏?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，星蔞承氣湯可提高痰熱腑實(shí)證缺血性中風(fēng)模型大鼠血超氧化物歧化酶(SOD)含量，降低丙二醛(MDA)含量，從而對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷有保護(hù)作用[8]；星蔞承氣湯還能明顯降低痰熱腑實(shí)證腦出血模型大鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素1β(IL-1β)水平，抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，從而起到保護(hù)腦細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損的癥狀[9]。

1.2 恢復(fù)期 恢復(fù)期是中風(fēng)急性期過(guò)后爭(zhēng)取全面康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、防止中風(fēng)再發(fā)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)患者日后神經(jīng)功能缺損癥狀的改善尤為重要。

1.2.1 剛?cè)嵯酀?jì) 李寶華教授臨床根據(jù)中風(fēng)恢復(fù)期患者的癥狀表現(xiàn)，以陰陽(yáng)剛?cè)岬脑瓌t分為2類(lèi)，即陰偏勝和陽(yáng)偏勝。陰偏勝者以虛證為主，肢體多為軟癱，肌張力下降，手足不能用，面色無(wú)華或萎黃，語(yǔ)聲低微，氣短乏力，語(yǔ)言不流利，小便多失禁或頻數(shù)，大便不成形，舌脈見(jiàn)虛證兼有瘀血之象。陽(yáng)偏勝者以實(shí)證為主，肢體多為硬癱，肌張力增高，麻木或疼痛，面色多紅或黯紅，情緒多急躁易怒，言語(yǔ)不流利但語(yǔ)聲洪亮，痰液、口水等分泌物多，大便多干澀、秘結(jié)，小便色黃量少，舌脈多實(shí)熱之象。李寶華教授將上述兩者異同簡(jiǎn)單歸納為4點(diǎn)：①肢體癱瘓的類(lèi)型，即肌張力增高還是降低；②面色的陰陽(yáng)屬性；③語(yǔ)言蹇澀的陰陽(yáng)屬性；④脈舌的陰陽(yáng)屬性。該分類(lèi)方法簡(jiǎn)單方便，其他癥狀只作辨證時(shí)的參考。李寶華教授繼承恩師李敬慈主任剛?cè)嵯酀?jì)的理論，分別采取治柔以剛和治剛以柔的治療方案[10]。對(duì)于陰偏勝者以治柔以剛為原則，選用具有陽(yáng)剛之性的馬海治癱片(主要藥物組成包括馬錢(qián)子、海風(fēng)藤、水蛭、大黃、當(dāng)歸等)治療，可明顯增強(qiáng)患者肌力及肌張力；對(duì)于陽(yáng)偏勝者則以治剛以柔為原則，選用具有陰柔之性的柔筋治癱片(主要藥物組成包括僵蠶、白芍、甘草、大黃、伸筋草等)治療，以緩解肌肉痙攣，提高患肢靈活性[11]。臨床實(shí)踐中，患者病情并非一成不變，軟癱患者隨著肌力的恢復(fù)，其肌張力也伴隨增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)硬癱的表現(xiàn)，適時(shí)換服柔筋治癱片，以柔筋活血，提高肢體柔韌性，對(duì)于肢體攣縮的硬癱患者，在緩解肌肉痙攣的同時(shí)，酌情配服馬海治癱片，以增強(qiáng)患肢的肌力，促使其恢復(fù)活動(dòng)能力，二者交替使用，取其剛?cè)嵯酀?jì)、一屈一伸之意，可顯著促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。我們又在李寶華教授上述兩方的基礎(chǔ)上酌情加減，研制出馬海膠囊和柔筋膠囊，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，對(duì)中風(fēng)病恢復(fù)期的治療效果顯著[12]。

1.2.2 治未病 治未病思想是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，主要是指在未病時(shí)加以預(yù)防，發(fā)病時(shí)盡早治療，治療中防止疾病傳變，疾病變化后要及時(shí)處理，其核心思想就是在診療過(guò)程中增強(qiáng)機(jī)體的正氣以達(dá)到祛邪防病的目的[13]?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“是故圣人不治已病治未病?！崩顚毴A教授在中風(fēng)恢復(fù)期的治療中同樣強(qiáng)調(diào)治未病思想，根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本的原則，認(rèn)為在中風(fēng)急性期病性以實(shí)證為主，治療當(dāng)以祛邪兼顧補(bǔ)虛，迅速控制病情發(fā)展，而中風(fēng)恢復(fù)期患者病情趨于穩(wěn)定，是鞏固前期治療成果，穩(wěn)定現(xiàn)階段病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防中風(fēng)后遺癥及疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵時(shí)期，也是體現(xiàn)中醫(yī)治未病理論價(jià)值的重要時(shí)期。中風(fēng)恢復(fù)期患者的病邪還未完全消除，身體還未完全恢復(fù)，稍有不慎仍有復(fù)發(fā)的可能，因此在康復(fù)治療的同時(shí)更應(yīng)做好預(yù)防工作，注意管理情緒，調(diào)整心情，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，規(guī)律服用藥物維持病情[14]。李寶華教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出“藥養(yǎng)結(jié)合，防治一體”的觀點(diǎn)。用藥方面，李寶華教授常以六味地黃湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)益類(lèi)藥物化裁治療，以補(bǔ)益元?dú)?，鞏固正氣，并?guī)律口服心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防藥物，調(diào)控好血壓、血糖及血脂。調(diào)養(yǎng)方面，李寶華教授提倡避免接觸可誘發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素，不吸煙，不飲酒，不熬夜，不食肥甘厚味之品，保證睡眠時(shí)間及質(zhì)量，調(diào)節(jié)情志，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣。另外，對(duì)中風(fēng)患者及其家庭成員進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教也很重要，要讓患者及其家屬充分了解病情，增強(qiáng)自身保健的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到預(yù)防工作的重要性，自覺(jué)控制發(fā)病危險(xiǎn)因素，是預(yù)防中風(fēng)后遺癥及疾病復(fù)發(fā)的根本所在。

2 中風(fēng)后遺癥的治療

2.1 中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙 中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙是中風(fēng)常見(jiàn)的后遺癥，其發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為中風(fēng)后所導(dǎo)致的一系列諸如語(yǔ)言、記憶、理解、定向力、視空間能力等功能異常，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，打擊患者治療的自信心，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，可增加疾病的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，給患者家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)[15]。李寶華教授認(rèn)為，中風(fēng)后臟腑虛衰，肝腎不足是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的根本原因。肝藏血，腎藏精，中風(fēng)久病虧耗,導(dǎo)致肝血不足，腎精虧虛，氣血運(yùn)行不暢，難以上充于腦,髓?？仗?腦失所養(yǎng),神機(jī)受損，而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。李寶華教授據(jù)此研制了益智聰明湯治療，全方由熟地黃、赤芍、郁金、山茱萸、何首烏、枸杞子、益智、黃精、丹參、川芎、石菖蒲、當(dāng)歸、地龍、膽南星、遠(yuǎn)志及補(bǔ)骨脂16味中藥組成，具有滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、醒腦開(kāi)竅的功效。研究表明，益智聰明湯對(duì)血管性癡呆具有確切療效，可明顯提高大腦功能的可塑性，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)[16]。另外，李寶華教授對(duì)于中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練也十分重視，認(rèn)為在發(fā)病早期進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善認(rèn)知功能及維持殘存腦功能非常必要。研究表明，有效的認(rèn)知功能訓(xùn)練能保持思維活躍，促進(jìn)大腦的感受器接受沖動(dòng)傳入，使喪失的功能部分或全部恢復(fù)，有利于大腦功能的可塑性發(fā)展，認(rèn)知功能的恢復(fù)程度還可直接影響著患者肢體及其他功能的預(yù)后[17]。如鼓勵(lì)患者進(jìn)行計(jì)算、默寫(xiě)、記憶、閱讀、繪畫(huà)等，通過(guò)豐富的視、聽(tīng)、觸多種感覺(jué)對(duì)大腦進(jìn)行刺激，以促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)。

2.2 中風(fēng)后失眠 中風(fēng)后失眠又稱(chēng)卒中后睡眠障礙，是中風(fēng)常見(jiàn)的后遺癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間短，睡眠質(zhì)量差，輕者入睡難，或易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不眠，精力減退，情志抑郁，心煩易怒，思維遲鈍，不僅會(huì)對(duì)患者康復(fù)治療造成嚴(yán)重影響，而且也會(huì)增加再次中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。李寶華教授認(rèn)為，中風(fēng)后失眠主要是由于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)所致，睡眠的發(fā)生有賴于機(jī)體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)和衛(wèi)氣的運(yùn)行，“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣”(《靈樞·口問(wèn)》)，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，則氣充目開(kāi)，夜行于陰經(jīng)，則目合而寐，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，衛(wèi)氣運(yùn)行障礙就可導(dǎo)致失眠?！鹅`樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！惫手委煈?yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)為主。李寶華教授延續(xù)了剛?cè)嵯酀?jì)的理論治療中風(fēng)后失眠，認(rèn)為肝是調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)的樞紐，過(guò)盛則亢，不及則虛，剛者癥見(jiàn)肢體拘攣、面紅、語(yǔ)聲洪亮、急躁易怒、臥起不安等肝陽(yáng)偏盛癥狀，常用丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲等加減治療；柔者見(jiàn)肢體痿軟、面色淡白、語(yǔ)聲低微、情緒低落、健忘等肝郁血虛癥狀，常用理氣安神湯(主要由柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、、紫蘇葉、百合、合歡皮、茯苓、甘草、酸棗仁、柏子仁、生姜、薄荷、遠(yuǎn)志、巴戟天、甘松組成)、甘麥大棗湯等加減治療。李寶華教授強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)首先根據(jù)患者癥狀的陰陽(yáng)屬性進(jìn)行辨證，剛?cè)釣槲⒂^辨證，意在快速掌握機(jī)體陰陽(yáng)盛衰，相濟(jì)為宏觀辨證，意在動(dòng)態(tài)地調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，才能達(dá)到陰平陽(yáng)秘的和諧狀態(tài)，此觀點(diǎn)也得到了韓祖成主任的繼承和發(fā)揚(yáng)，并取得了很好的臨床療效[19]。

2.3 中風(fēng)后抑郁 中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)后常見(jiàn)的情感障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、抑郁、易怒、睡眠障礙、悲傷哭泣、興趣減退、思維遲滯、注意力不集中；記憶力下降等，甚至可產(chǎn)生自殺觀念或行為。中風(fēng)后神經(jīng)功能障礙是導(dǎo)致抑郁發(fā)生的重要原因，而抑郁狀態(tài)又可嚴(yán)重影響患者治療積極性，依從性降低，自我康復(fù)意識(shí)差，形成惡性循環(huán)，給患者在心理和生理上都帶來(lái)極大的痛苦，導(dǎo)致致殘率和病死率升高[20]。李寶華教授對(duì)中風(fēng)后抑郁發(fā)病和治療有著獨(dú)特見(jiàn)解，認(rèn)為其是“因病致郁，因郁致病”，屬中風(fēng)和郁證二者之合病，二者互為因果。中風(fēng)多急性發(fā)病，病情進(jìn)展變化迅速，癥見(jiàn)多端，身體功能喪失是快速發(fā)生的，患者沒(méi)有一個(gè)緩慢適應(yīng)的過(guò)程，這種快速且強(qiáng)烈的心理刺激遠(yuǎn)超出機(jī)體可調(diào)控的范疇，患者大多存在對(duì)軀體病殘的困擾，對(duì)病情發(fā)展的猜測(cè)、緊張、擔(dān)憂，從而以一種消極的思維方式面對(duì)一切，形成焦慮和絕望心境，這就是因病致郁，但此時(shí)由于臨床的關(guān)注點(diǎn)還在中風(fēng)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，往往對(duì)患者表現(xiàn)出的抑郁征兆未予重視。中風(fēng)急性期過(guò)后病情逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，患者在面對(duì)神經(jīng)功能緩慢的恢復(fù)速度時(shí)，心理會(huì)進(jìn)一步受到打擊，覺(jué)得痊愈的希望渺茫，加重消極悲觀的情緒，并日益明顯，最終發(fā)展為中風(fēng)后抑郁，而抑郁日久勢(shì)必影響機(jī)體氣血正常運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血郁滯，加重中風(fēng)病情，致使神經(jīng)功能恢復(fù)延緩，甚至再次發(fā)生中風(fēng)，此即為因郁致病。因此，李寶華教授常強(qiáng)調(diào)在中風(fēng)后早期就應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者情志變化，及早開(kāi)展針對(duì)性治療和心理疏導(dǎo)，對(duì)于預(yù)防中風(fēng)后抑郁的發(fā)生具有重要臨床意義。李寶華教授認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁的病機(jī)以氣機(jī)郁滯為主，情志雖由心所主,但與肝主疏泄功能密切相關(guān)，若肝氣郁結(jié),疏泄不及,則精神抑郁、沉悶不樂(lè)，肝疏泄太過(guò)，致肝陽(yáng)上亢，則精神亢奮、煩躁易怒，而肝失疏泄，又必然導(dǎo)致脾失健運(yùn),氣血生化乏源,心神失養(yǎng),臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào),致五臟不和而加重諸癥[21]。李寶華教授據(jù)此研制了加味丹梔逍遙湯治療，全方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、牡丹皮、梔子、郁金、石菖蒲、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志、蓮子心組成，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神之效，臨床療效顯著[22]。除了藥物治療外，李寶華教授還強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)的重要性，運(yùn)用指導(dǎo)、鼓勵(lì)、解釋、建議等多種方法疏導(dǎo)患者，給患者提供安全感，增強(qiáng)信心，擺脫負(fù)性情緒困擾，保持良好心態(tài)，尤其是親人的關(guān)心體貼、鼓勵(lì)安慰，可以更好地幫助患者走出絕望、悲觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)病情康復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)是臨床上的常見(jiàn)病，其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，加上中風(fēng)后所引起的一系列相關(guān)疾病，不僅給患者及家屬日常生活帶來(lái)很大影響，也給社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。李寶華教授精確把握中風(fēng)病因病機(jī)，急性期以醒腦化痰通腑為法，倡導(dǎo)通腑泄熱，恢復(fù)期依據(jù)剛?cè)嵯酀?jì)理論，倡導(dǎo)陰陽(yáng)平衡，貫徹治未病思想，以防病治病，并針對(duì)不同后遺癥抓住主要病機(jī)，辨證治療。雖然李寶華教授因病已故，但其留下的醫(yī)案、處方、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)都值得我們繼續(xù)深入學(xué)習(xí)、研究及推廣應(yīng)用。