張雁 周慶偉

氣是構(gòu)成宇宙萬(wàn)物的原始物質(zhì)，氣的運(yùn)動(dòng)謂氣機(jī)，氣機(jī)的表現(xiàn)形式是升降出入，氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)從動(dòng)態(tài)的角度出發(fā)，對(duì)人體臟腑的生理、病理及整個(gè)機(jī)體生命活動(dòng)的高度概括，貫穿于中醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面[1]?？人灾饕蚍螝庑凳С６l(fā)，是肺系疾病的主要特征，陳修園[2]認(rèn)為“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。且有文獻(xiàn)研究與咳嗽相關(guān)的臟腑主要有：肺、肝、脾、胃[3]，可見(jiàn)他臟氣機(jī)升降失常亦會(huì)影響到肺發(fā)生咳嗽。頑固性頻發(fā)咳嗽多表現(xiàn)為咳聲頻繁，不能控制，影響生活，呼吸困難等癥狀，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病程遷延，纏綿難愈，往往累及他臟，影響機(jī)體氣機(jī)升降。因此治療時(shí)要從整體入手。本文以氣機(jī)升降理論為要，介紹單純應(yīng)用中醫(yī)藥治療頑固性頻發(fā)咳嗽。

1 肺受病則一身之氣皆失其順降之機(jī)，肺氣宣降正常，咳嗽自止

肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開(kāi)竅于鼻，直接與外界相連，通過(guò)正常的氣體交換實(shí)現(xiàn)宣發(fā)肅降。肺系疾病，首要表現(xiàn)為氣機(jī)升降出入失常，因此治療時(shí)重在恢復(fù)其氣機(jī)升降平衡。肺居高位，為嬌臟，易受六淫邪氣侵襲，影響肺氣宣發(fā)肅降而咳嗽?！翱人砸蛔C……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”，外感咳嗽多為六氣太過(guò)，感受四時(shí)不正之邪而發(fā)，郁閉肺氣；內(nèi)傷者多涉及其他臟腑，通降失常，其中最易受累的為大腸，肺與大腸相表里，以通為用，以降為順，大腸的傳導(dǎo)功能有賴于肺氣的肅降，肺氣不降，腑氣不通，郁而化熱導(dǎo)致惡性循環(huán)，濁氣不降反升而咳。肺主一身之氣，上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻，肺受病則一身之氣皆失其順降之機(jī)。正如《醫(yī)門(mén)法律》云：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利，肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上。”因此在治療肺系疾病時(shí)，要學(xué)會(huì)利用中藥的升降浮沉之性，糾正疾病氣機(jī)升降趨向[4]，使用升降藥對(duì)往往能達(dá)到事半功倍的效果。郭琰等[5]對(duì)杏仁和桔梗升降藥對(duì)祛痰作用的實(shí)驗(yàn)也為此理論提供了有力的證據(jù)。

清濁升降，皆出于肺，頑固性頻發(fā)咳嗽源于肺氣失于宣降，表現(xiàn)為頻頻咳嗽，使用杏仁、桔梗藥對(duì)升降肺氣，及紫菀、款冬花藥對(duì)止咳，肺氣宣降正常，咳嗽自止。

2 肝從左而升，肺從右而降，升降相因，氣機(jī)周運(yùn)不休，臟腑安和

《素問(wèn)·刺禁論篇》：“肝升于左，肺藏于右?！逼渑c現(xiàn)代解剖學(xué)理論相反，然而從四時(shí)五臟陰陽(yáng)的觀念出發(fā)，對(duì)肝肺生理特性進(jìn)行判斷，“肝為剛臟”“肺為嬌臟”，體現(xiàn)了肝升肺降的性質(zhì)[6]，符合肝左肺右一說(shuō)。從生理功能來(lái)說(shuō)，肝主升主動(dòng)，疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志，肝氣以上升為順，肺主肅主降，肺氣以下降為順，氣機(jī)降暢，氣血流行，臟腑安和。肝與肺是人體臟腑的“小升降”，實(shí)際也是氣血的升降，肝藏血，主升發(fā)，肺主氣，司肅降，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)左半圓的溫升需賴肝木的溫升，右半圓的涼降必依肺金的順降。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，還能夠協(xié)調(diào)脾胃升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，肝氣郁結(jié)，橫逆犯土，導(dǎo)致脾胃升降失常；肺主一身之氣，肺的肅降也會(huì)影響胃的降濁，由此可見(jiàn)，肝升肺降是構(gòu)成全身氣機(jī)調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)[7]。由于肝性剛急，在病理過(guò)程中肝升太過(guò)以致肺降無(wú)權(quán)，氣機(jī)失調(diào)會(huì)出現(xiàn)干咳；肝喜條達(dá)惡抑郁，肝氣郁結(jié)，肺金制肝太過(guò)時(shí)整體氣機(jī)降多升少亦可造成郁滯不通從而出現(xiàn)咳嗽[8]。肝主疏泄，孔令詡認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日劇，人們心理壓力日增，心態(tài)難于平衡，而致病涉肝木居多，故論治咳嗽往往不離肝[9]。路志正認(rèn)為肝咳在臨床最為常見(jiàn)，咳嗽從肝論治肺之氣機(jī)順暢，宣發(fā)肅降自得其道，清濁自分，呼吸自順，肝氣調(diào)達(dá)則周身舒暢[10]。

頑固性頻發(fā)咳嗽西醫(yī)認(rèn)為是氣道痙攣，中醫(yī)認(rèn)為肝木之臟，在氣為風(fēng)，故辨為“風(fēng)”，內(nèi)風(fēng)上逆則頻頻咳嗽，故多用祛風(fēng)之品，蟬蛻、蜈蚣走竄祛風(fēng)使氣機(jī)順暢，白芍柔肝陰放止肝陽(yáng)上亢犯肺。肝肺兩和，升降得宜。

3 脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，恢復(fù)脾升胃降，則人體臟腑、氣血運(yùn)行功能正常

人身心肺在上，行營(yíng)衛(wèi)而光澤于外，肝腎在下，養(yǎng)筋骨而強(qiáng)壯于內(nèi)，又必賴脾胃在中，傳化精微以溉四旁，若脾胃之氣一傷，則四臟皆失其所。可見(jiàn)臟腑升降的軸心在于脾胃。正如《四圣心源》所說(shuō)“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也……中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”[11]軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸行，此生理也；軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降，此病理也。脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，既助氣血運(yùn)行，又助津液的生成、轉(zhuǎn)化與代謝。然而脾常陽(yáng)氣不足易陷，胃常濁陰阻滯，脾胃作為全身的中軸，壅塞不通，濁氣不降反升，上逆于肺而發(fā)咳嗽，或津液代謝輸布障礙，水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，甚至瘀血阻滯，氣郁痰阻，阻遏肺氣，宣降失調(diào)，發(fā)為咳喘。因此臨證要順應(yīng)升降之性，審證求因，治脾升發(fā)陷滯之陽(yáng)氣，通陽(yáng)化濕，治胃和降通利阻滯之濁陰，助濁下行[12]。王旭光等[13]在肺病治療中兼顧脾升胃降，一方面，肺病從脾胃治療，可以培土生金，促進(jìn)肺病治愈；另一方面，脾胃升降有序，肺宣發(fā)肅降才能正常，肺生理功能才能恢復(fù)。

脾胃與肺經(jīng)絡(luò)相連，頑固性頻發(fā)咳嗽，單純調(diào)理肺氣宣降效不佳時(shí)，可從調(diào)理脾胃氣機(jī)入手，旋覆花、代赭石降胃氣，中焦?jié)駸峥捎么簏S降濁陰，通利水谷，從而升清陽(yáng)。升脾降胃，清升濁降，咳嗽自愈。

4 腎為氣機(jī)升降的根本，肺腎同調(diào)，氣有所根，氣不上逆則不咳

腎為先天之本，腎藏精，精化元?dú)?，提供生命所需。腎為氣之根，是氣機(jī)升降的原動(dòng)力，腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升，于是水升火降。腎陽(yáng)命火發(fā)動(dòng)，中土樞軸轉(zhuǎn)動(dòng)，致使肝脾溫升而心肺涼降。腎氣腎陽(yáng)的充足在機(jī)體正常生理活動(dòng)中起著重要作用?！度数S直指方》指出：“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽(yáng)浮于上，虛火上炎，或陽(yáng)虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也?！狈文I母子相及，金水相生，肺為氣之主，主宣發(fā)與肅降，腎為氣之根，主封藏與攝納，肺主肅降的功能就是有賴于腎氣及腎陰、腎陽(yáng)的促進(jìn)。腎氣充足，封藏?cái)z納有權(quán)，肺吸入的自然界之清氣通過(guò)肅降作用納于腎中，維持呼吸深度，不致于肺氣呼氣太過(guò)，使肺氣脫失，并維持呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)律有序[14]。腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)，則可出現(xiàn)肺氣虧虛，肅降失職，肺氣逆于上所致氣短喘促，咳嗽。腎氣腎陽(yáng)不足甚至?xí)绊懜渭捌⑽腹δ艿恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)，久病及腎，腎臟常為諸臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸，在治療長(zhǎng)期咳嗽要抓住其根本，辨證論治，方能取得相應(yīng)療效[15]。

頑固性頻發(fā)咳嗽病程一般較長(zhǎng)，治療時(shí)要補(bǔ)腎陽(yáng)，固腎氣，使氣有定所，使用肉桂、補(bǔ)骨脂、川牛膝等溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎氣。金水相生，呼吸乃和。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，47歲，2019年9月25日因“干咳2月余”就診。近來(lái)無(wú)明顯原因漸起咳嗽，咳聲頻繁，不能控制，此伏彼起，氣短氣急，偶有呼吸困難，口干口渴，小便短少，大便干，飲食、言語(yǔ)均受影響，晝夜不能寐，情緒焦慮。舌黯紅、苔薄干，脈細(xì)數(shù)。一診予方藥養(yǎng)陰清肺止咳，輔以降胃氣，予北沙參20 g、南沙參20 g、麥冬20 g、陳皮12 g、黃芩10 g、蜜紫菀12 g、蜜款冬花20 g、白前20 g、蜜枇杷葉12 g、旋覆花18 g、煅赭石30 g、蟬蛻12 g、炒僵蠶20 g、白芍30 g、甘草6 g。2019年10月2日二診：口干口渴好轉(zhuǎn)，仍頻頻咳嗽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，予方藥清利中焦?jié)駸?，輔以解痙柔肝，改為三仁湯加減，加炒僵蠶20 g、白芍30 g、蜈蚣2條。2019年10月11日三診：咳嗽頻次較前減少，焦慮減輕，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。調(diào)整方藥升降散加減。2019年10月18日四診：咳嗽有所減輕。效不更方。2019年10月25日五診：郁熱得解，受風(fēng)后咳嗽又發(fā)，予牽正散祛內(nèi)外風(fēng)加溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。2019年11月08日六診：患者癥狀基本消失，舌苔薄白，脈和緩，守上方加補(bǔ)骨脂。后電話隨訪，癥狀再無(wú)。

按 患者干咳2月余，現(xiàn)頻頻咳嗽上氣，口干汗出，呼吸困難，情緒焦慮，咽部偏紅，舌暗紅、苔薄干，脈細(xì)數(shù)。觀其體型偏胖，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，胃氣不降上逆作咳，脾精不升無(wú)法濡養(yǎng)肺陰，則見(jiàn)肺陰虛之象，病情遷延，情緒焦慮，進(jìn)一步影響肝的疏泄及調(diào)節(jié)情志功能。一診養(yǎng)陰清肺，和胃降逆，兼顧疏理肝氣。二診患者陰虛癥狀好轉(zhuǎn)，仍頻頻咳嗽，苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]中焦?jié)駸狃龆?，二診以宣暢氣機(jī)、清熱利濕為主。三診癥狀較前減輕，觀其舌苔仍是中焦郁熱之象，便秘。調(diào)整方藥以升降散加減[16]，升陽(yáng)中之清陽(yáng)，滌蕩腸胃，通利水谷，是以濁陰不降則清陽(yáng)不升，又達(dá)釜底抽薪之功，行氣走竄，助清陽(yáng)之氣上升，一升一降，內(nèi)外通和，氣順則咳止。四診郁熱清解尚半，咳時(shí)左脅部牽涉痛，全方仍以清熱為主，考慮患者病程日久，恐其傷肝腎，加川牛膝既補(bǔ)下元之虛又可引氣下行。五診因受風(fēng)咳嗽又發(fā)，隨即調(diào)整方藥，以牽正散加減，祛內(nèi)外風(fēng)邪，溫陽(yáng)健脾除濕，同時(shí)輔以助氣行血，諸臟得以濡養(yǎng)則邪去正安。六診癥狀基本全部消失，予上方加補(bǔ)骨脂溫腎、補(bǔ)脾健胃鞏固治療。無(wú)論滋陰潤(rùn)肺、和胃降逆、條達(dá)肝氣、補(bǔ)脾建中還是溫腎納氣，總以調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)升降出入為要，以達(dá)表氣暢通，里氣條達(dá)的目的。

6 結(jié)語(yǔ)

“升降出入者，天地之體用……百病之綱領(lǐng)，生死之根基也”。氣機(jī)升降正常是人體生命活動(dòng)的基石，臟腑氣機(jī)升降是為圓運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)升降正常則為圓，運(yùn)動(dòng)圓為生理，運(yùn)動(dòng)不圓為病理，運(yùn)動(dòng)不圓用藥以回復(fù)其圓為醫(yī)理。肺居高位，其氣以下降為主，脾胃居中，脾升胃降，肝腎居下，肝氣宜疏，腎氣宜固。氣有升降轉(zhuǎn)樞，藥有升降浮沉，臨證要辨因求本，論治須因勢(shì)利導(dǎo)，恢復(fù)升降出入的自然趨勢(shì)，促進(jìn)臟腑之間相互配合，從而維持臟腑正常功能。