王琦 張強(qiáng) 劉愛賢

男性不育癥是指男女雙方在同居超過1年時(shí)間，性生活規(guī)律，未采取避孕措施下，因男方原因而造成女方不能正常受孕的病癥。此病在中醫(yī)學(xué)上屬于“無子”“不嗣”等范疇，其發(fā)病機(jī)制與先天稟賦、后天調(diào)養(yǎng)有關(guān)。清·陳士鐸《石室秘錄·子嗣論》中提到“男子不能生子者有六病，一精寒，二氣衰，三精少，四痰多，五相火盛，六氣郁”，可見此病病機(jī)之復(fù)雜。王光輝(1955-)，男，主任醫(yī)師，山東省名中醫(yī)藥專家，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，全國(guó)第四、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，曾任泰安市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。王光輝教授臨床尤善治療婦科、男科疾病。王教授在自己近50年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，認(rèn)為此病當(dāng)責(zé)之于肝脾腎三臟，與氣血關(guān)系密切，在臨床診治中，又發(fā)現(xiàn)此病多是由兩個(gè)臟腑以上功能失調(diào)，日久可形成復(fù)雜的病理產(chǎn)物，再結(jié)合現(xiàn)代人的飲食作息習(xí)慣等因素，王光輝教授認(rèn)為此病當(dāng)從虛、痰、郁分別論治。

1 從虛論不育—以腎為主，與脾相關(guān)

1.1 腎氣虛弱，影響腎氣化功能

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有關(guān)于因腎氣不足，影響腎氣化功能而致男性不育的論述，《素問·六節(jié)臟象論篇》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎臟是封藏人體之精的場(chǎng)所，人體之精又是男性繁衍后代的必備要素，體現(xiàn)出腎在男性不育癥中的重要作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩啤罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。因此，男性在生長(zhǎng)發(fā)育初期最先依賴的是先天腎氣以化生毛發(fā)，更替齒齦，而后至天癸形成，隋朝楊上善所著《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》言“天癸，精氣也”。此作為人體生殖功能成熟的標(biāo)志，天癸的形成來源于先天之精，天癸之至與竭又與腎精、腎氣的充盛與否有直接關(guān)系[1]，然后充足的腎氣可以溫煦固攝陰精，腎精才得以充滿而外溢，陰陽相和，才能“有子”[2]。因此男性的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖機(jī)能與腎氣功能密切相關(guān)，故在治療男性不育癥時(shí)，應(yīng)以腎氣為本。隨著生活條件的改善，人們的壽命明顯延長(zhǎng)，娛樂生活也日趨豐富。但隨著年齡的增長(zhǎng)，恣意玩樂，腎精暗耗，導(dǎo)致腎精虧虛；同時(shí)人們工作壓力大，常處于高度緊張狀態(tài)，亦會(huì)大量消耗腎氣。以上現(xiàn)象導(dǎo)致人的體質(zhì)多見腎精虧虛或腎氣不足，此時(shí)病人多數(shù)并沒有明顯的腎陽虛或腎陰虛的證候表現(xiàn)。臨床上，許多男性不育癥患者沒有任何癥狀，僅僅是借助現(xiàn)代理化技術(shù)手段對(duì)精液質(zhì)量進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，證、舌、脈都難以區(qū)分是腎陽虛還是腎陰虛，但這類病人多數(shù)都已存在腎氣不足的情況，故臨床需仔細(xì)辨別。

1.2 脾氣虛弱，影響腎生精功能

脾胃為后天之本，氣血生化之源，古代醫(yī)家對(duì)人體脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)尤為重視，《素問·靈蘭秘典論篇》曰“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽，揆度以為常也”?！端貑枴ゐ粽撈吩弧瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋。宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。醫(yī)生可通過指導(dǎo)患者飲食調(diào)攝，輔以健運(yùn)脾胃藥物，以保證全身氣血津液的流暢無阻。腎精與生殖功能關(guān)系密切，但腎精為先天之本，稟受于父母，與生俱來，先天之精只有通過后天脾胃水谷精微不斷滋養(yǎng)才能得到補(bǔ)充，發(fā)揮其正常功能。張景岳《類經(jīng)·卷十五》言“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”。李海松[3]教授認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，兩者共同提供人體精氣的來源。脾胃功能良好，水谷精微方可運(yùn)化升清，氣血化生來源充足，則精血充足，生殖功能正常；脾胃功能虛弱，健運(yùn)失司，氣血化生乏源，則腎精得不到濡養(yǎng)滋潤(rùn)、功能低下，就會(huì)影響生殖功能。脾主統(tǒng)血功能正常，血液則能流行脈道，不致偏離其道，則可順利下歸陰莖血脈，助其生精功能。如果脾不統(tǒng)血，則活血流動(dòng)無力，終成離經(jīng)之血，瘀阻體內(nèi)，氣血難以順利流通陰莖，也會(huì)影響生精能力，終成陽痿，難以生育。

腎氣不足或脾腎虧虛這類病人臨床多見：精液檢查示量少，精子活率低，活動(dòng)力弱；病人可見面白神疲，頭暈健忘，腰膝酸軟，性欲不強(qiáng)或固攝無權(quán)，小便清長(zhǎng)，余溺不盡，遺尿，小便失禁，滑精早泄；舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉弱等。譚新華教授[4]從陰陽論治男性不育癥，將不育癥病因病機(jī)概括為“陰陽失衡，脾腎虛衰，五臟失調(diào)”，以陰陽為綱，突出脾腎兩臟在此病中的重要性?！吨T病源候論·虛勞少精候》云“腎主骨髓，而藏于精。虛勞腎氣虛弱，故精液少也。診其脈，左手尺中陰絕者，無腎脈也”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰“男子脈浮弱而濇，為無子，精氣清冷”。因此腎精腎氣對(duì)于生育能力十分重要，針對(duì)腎氣化虛弱及脾腎虧虛為主的臨床表現(xiàn)，王光輝教授創(chuàng)制了男科生精膠囊(醫(yī)院制劑：魯藥制字再Z09080156)。該藥用巴戟天、仙靈脾、鹿角膠等以溫腎陽；枸杞子、制首烏、炙黃精、全當(dāng)歸等以滋腎陰；人參、黃芪、甘草三味具補(bǔ)氣益精之力；丹參、金銀花、絞股藍(lán)、水蛭、知母等有清熱兼活血作用；黑螞蟻?zhàn)剃帀殃?、填精益髓，車前子利尿通淋，共同增?qiáng)腎的氣化能力；全方立意明確，所謂“陽化氣，陰成形”，根據(jù)“陰中求陽，陽中求陰”的理論，運(yùn)用陰陽雙補(bǔ)的治法，往往能得到事半功倍的效果[5]。

2 從痰論不育—多種因素皆可生痰，且變化多端

2.1 痰多頑癥，易侵?jǐn)_多臟而致不育

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏增快，工作壓力增加，精神心理疾病常見，多為思慮傷脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血不足。且人們社會(huì)應(yīng)酬增多，生活條件改善，過食肥甘油膩、生冷寒涼或暴飲暴食，導(dǎo)致脾胃功能進(jìn)一步受損?！陡裰掠嗾摗吩啤熬毂嗣琳?，因縱口味，五味之過，疾病峰起”。脾氣不足，運(yùn)化失司，水谷不化精微，反聚濕成痰，痰為濕邪，其性重著更易趨下，困擾精室，引發(fā)遺精、早泄等癥。徐福松[6]從痰論治男科疾病，認(rèn)為此病多是因痰致病，在痰邪基礎(chǔ)上多有發(fā)展變化，日久漸成虛實(shí)夾雜復(fù)雜之候。歷代醫(yī)家對(duì)陽氣都尤為重視，張景岳在《大寶論》中述“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”。陽氣是人之根本，陽氣旺盛則機(jī)體強(qiáng)壯，五臟皆旺，腎陽充實(shí)，能夠?yàn)樯持峁嘏h(huán)境；陽氣虛則機(jī)體衰弱，命門火衰，精室寒冷，所謂陽虛則寒，寒則凝滯，寒而不化亦可為痰，正如《石室秘錄·卷五》中曰“精寒者，腎中之精寒；雖射入子宮而女子胞胎不納，不一月而即墮矣”。寒凝愈深，痰愈凝結(jié)深伏于精室，導(dǎo)致精液不足溫?zé)幔荒艹浞峙c女子相合，順利成胎。此病患者多患病日久，有的甚至多處求子而不能得，心情多焦急而抑郁，又加之現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作壓力倍增，缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入及規(guī)律的睡眠時(shí)間，導(dǎo)致焦慮情緒長(zhǎng)期積攢胸中，致使肝氣郁結(jié)于內(nèi)，三焦氣機(jī)升降不利，津液精微不得疏泄，聚而成痰，會(huì)使男子精液排泄失節(jié)且精液不純質(zhì)雜，無法保證正常成孕，即使懷孕生產(chǎn)，胎兒健康也無法保證?！侗孀C錄·種嗣門》曰“夫生殖之精必貴其純，濕氣雜于精中，則胎多不育，即子成形，生來亦必夭殤，不能永壽者也”。

脾虛痰盛臨床多見：精液量多稠厚，液化不良，精子數(shù)量偏少，精子活力下降；病人可見面色萎黃無華，形體肥胖，胸脘痞悶，食少納呆，便溏乏力；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白膩或白滑，脈濡弱。脾虛則運(yùn)化無力，無力則津液聚而成痰，痰成則精不純，脾虛更無力化精生精。丁甘仁曰“痰飲生源于土濕，土濕本源于水寒，欲化其痰，先燥土濕，欲燥土濕，先溫水寒”。李海松[7]教授從痰論治男性不育癥，臨床運(yùn)用燥濕健脾化痰法應(yīng)對(duì)脾虛生痰而致不育的病患，以健脾藥為主，燥濕藥為輔，防止苦寒太過，損傷正氣。張介賓云“脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。痰之生成與脾氣虛弱關(guān)系密切，脾臟健運(yùn)則痰消體健。針對(duì)此類病人，王光輝教授創(chuàng)制了強(qiáng)身益體膠囊(醫(yī)院制劑：魯藥制字再Z09080190)。該藥有人參果、人參、炒白術(shù)、白茯苓、炙黃芪、桑椹子、肉桂、全當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、炙黃精、肉蓯蓉、阿膠、枸杞子、麥冬、炙甘草等17味中藥組成。該藥以健脾化痰為主，兼顧熟地、枸杞子等滋陰之品，肉桂、桑葚子等溫陽之品，全方立意健脾益氣祛濕、養(yǎng)血補(bǔ)腎生精，用于男性不育癥兼有濕邪或痰濁，在祛濕、化痰的基礎(chǔ)上，緩緩圖之，每每取得良效。

2.2 痰易生熱化火，變生多種擾動(dòng)精室

因痰致病，多遷延難愈，朱丹溪言“百病之中多有兼痰”及“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。生活作息不規(guī)律，痰擾人健康更甚，而痰邪非短時(shí)形成，必長(zhǎng)時(shí)間陰陽失調(diào)，氣血津液不能順暢流經(jīng)循環(huán)周身，堵塞機(jī)體而成痰。而痰為濕邪，其性重濁趨下，久而化熱，濕熱互結(jié)，《景岳全書·陽痿》中提及“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱者”，故濕熱下注，擾動(dòng)精室，易導(dǎo)致精液黏稠不化。中老年男性，隨年歲漸長(zhǎng)，精氣日漸衰退，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“年過四十，陰氣自半”的說法，再加嗜煙酗酒等陋習(xí)，耗傷陰精，過度消耗終致“陽有余而陰不足”的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為相火亢盛，灼傷津液，痰液亦從火化，陰精虧耗，熱入精室，灼煉精液，難以正常生育。

痰濕日久化熱臨床多見：尿急、尿頻、尿痛、尿余瀝不盡，肛門會(huì)陰區(qū)墜脹不適或有灼熱感，陰囊潮濕，小便色黃，尿道口有乳白色分泌物，常伴口干口苦；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。痰濕源于脾虛不能運(yùn)化而又恣意肥甘，濕性重濁粘膩，易夾熱邪，張大偉[8]臨床辨治濕熱下注型少弱精子癥，認(rèn)為濕熱應(yīng)是人體的整體狀態(tài)，非僅局限于下焦，因此應(yīng)對(duì)人整體施以祛濕泄熱方法調(diào)節(jié)男子精子質(zhì)量?！毒霸廊珪り栶簟吩啤耙嘤袧駸釤胧?，以至宗筋弛縱者”，針對(duì)此類病人，王光輝教授主張應(yīng)用祛邪而不傷正的中藥，避免過用苦寒?dāng)∥?、芳香辛燥、破血耗氣的藥物，以免損傷正氣，創(chuàng)制了男科清熱膠囊(醫(yī)院制劑：魯藥制字再Z09080189)。該藥有忍冬藤、蒲公英、敗醬草、冬葵子、炒蒼術(shù)、萆解、石見穿、澤蘭、炙黃芪、菟絲子、肉蓯蓉、醋三棱、王不留行、炮山甲等14味中藥組成。功在清熱祛濕之外，更兼滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功，全方補(bǔ)中有泄，分清泄?jié)?，祛邪不忘扶正，補(bǔ)益而不閉門留寇，組方精妙，用于治療濕熱瘀阻型不育癥療效甚驗(yàn)。

3 從郁論不育—以肝為主，郁久可致瘀

3.1 肝之疏泄失節(jié)，肝郁氣滯可致不育

陰莖，古有“宗筋”一說，古籍中論宗筋與肝的關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》曰“足厥陰之經(jīng)筋，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”?！对鲅a(bǔ)病機(jī)沙篆》云“陰器者，宗筋之所系也，而脾胃肝腎之筋，皆結(jié)于陰器，然厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)屬于肝也”。心情不暢，抑郁失志，則影響肝之疏泄功能，氣血流通放緩，不能充分供應(yīng)全身上下四肢百骸，而男性由于肝郁氣滯而房事不興主要會(huì)出現(xiàn)陽痿癥狀?！端貑枴ゐ粽撈吩弧八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》曰“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能舒達(dá)，亦致陰痿不起”。高愛民[9]認(rèn)為宗筋痿軟，當(dāng)責(zé)之于肝，因肝主疏泄喜條達(dá)，情志抑郁則肝氣郁滯，而致陽事不舉而不育。因此肝氣疏泄暢達(dá)，心情無憂，則不至于有傷宗筋，《辨證錄》曰“肝氣旺則宗筋伸”。由于各種內(nèi)外因素造成肝氣郁滯，隨疾病發(fā)展，產(chǎn)生一系列發(fā)展與演變，從不同的方面影響了男性正常的生育功能[10]。

3.2 久郁成瘀，久病入絡(luò)難以生育

腎中所藏生殖之精需要脾胃運(yùn)化水谷精微的濡潤(rùn)滋養(yǎng)，以保證男性正常的生育能力，而水谷精微能完全輸布于全身肢節(jié)經(jīng)絡(luò)，則需要肝疏泄功能的正常。若肝氣不舒，氣滯不暢，則氣血不行，瘀滯于體內(nèi)各處，瘀血壅滯精道，可使精液黏稠不化，精量較少。臨床上睪丸炎、附睪炎、精索靜脈曲張的病人經(jīng)常會(huì)局部有硬結(jié)，慢性前列腺炎病人小便渾濁，淋漓澀痛甚至癃閉不通，均是精道瘀阻征象。李海松[11]教授臨床治療陽痿亦常從絡(luò)進(jìn)行論治，重視血瘀在陽痿病機(jī)中的重要地位，并提出血瘀是陽痿的終極病理趨勢(shì)。金保方[12]教授則認(rèn)為不育癥患者日久不愈會(huì)病久體虛，進(jìn)一步發(fā)展往往會(huì)因虛致瘀，久病入絡(luò)。正如《臨證指南醫(yī)案》云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。王教授認(rèn)為這些都可進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，并可與原有證候交織，產(chǎn)生錯(cuò)綜復(fù)雜的病理變化，影響男性的生殖健康。

肝郁血瘀證臨床多見：精子量偏少，甚或無精子，或睪丸發(fā)育不良，畸形精子較多，或精液黏稠不液化；病人可見睪丸、少腹墜脹疼痛，胸脅脹滿，急躁易怒，面色晦暗；舌質(zhì)暗紅，可見瘀斑、瘀點(diǎn),舌苔薄白或少津，脈細(xì)澀或沉澀。郭軍[13]教授針對(duì)長(zhǎng)期不育，心理負(fù)擔(dān)較重的患者，多采用疏肝活血法進(jìn)行診治，疏肝與斂肝并具，防止肝氣耗散太過；并且預(yù)先考慮脾臟的情況，先安未受邪之地，以防肝病傳變。肝氣瘀滯，則氣血難以運(yùn)轉(zhuǎn)流利，精道堵塞，“氣為血之帥，血為氣之母”，在應(yīng)用活血通絡(luò)藥物時(shí)，還要注意理氣與調(diào)氣、活血與養(yǎng)血藥物的配伍，使氣行則血行，氣足則血旺，氣血運(yùn)行通暢，百病可除。國(guó)醫(yī)大師王琦[14]教授治療男科疾病中提出瘀濁論，針對(duì)瘀濁互結(jié)癥狀為主或伴有精神心理障礙的患者，常以化濁利精竅、活血通絡(luò)脈、疏肝解抑郁等治法獲效?！堆C論·吐血》曰“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”?！堆C論·男女異同論》中言“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。針對(duì)此類病人，王光輝教授創(chuàng)制了蛭芪膠囊(醫(yī)院制劑：魯藥制字再Z09080191)，處方精煉，僅由燙水蛭、炙黃芪、甘草三味藥物組成，用藥輕靈，配伍精妙，活血逐瘀而不傷正，扶正祛邪而不留瘀，在臨床中使用方便，諸癥兼見瘀血證時(shí)均可應(yīng)用。