笪曉麗 郝聞致 李曉娟 莫曉瑋 楊娜婷 陳家旭

抑郁癥是由多種復(fù)雜因素導(dǎo)致的精神疾病，以情緒低落、行動力下降及興趣喪失為主要表現(xiàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，當(dāng)前全球約有3億人患有抑郁癥，占全球總?cè)丝诘?.4%[1]，且呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢。抑郁癥的疾病內(nèi)涵在中醫(yī)學(xué)理論中最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“愁憂恐懼則傷心”“思則氣結(jié)”“五郁”等相關(guān)論述，而后逐漸被各醫(yī)家定義為郁證、百合病、臟躁、梅核氣、癔證等。隨著對抑郁癥的深入研究，其季節(jié)性發(fā)病的特征逐漸被揭示。本文根據(jù)抑郁癥前期流行病學(xué)研究，總結(jié)出中醫(yī)抑郁癥季節(jié)性發(fā)病以肝郁脾虛為主要證型，呈四季均高發(fā)、春季突出的特征，并針對肝郁脾虛型抑郁癥季節(jié)性發(fā)病的病機(jī)，提出了中醫(yī)養(yǎng)生防治的可行性方法。

1 抑郁癥季節(jié)性發(fā)病特征的分析

1.1 流行病學(xué)顯示抑郁癥春季多發(fā)

流病學(xué)領(lǐng)域研究證實(shí)抑郁癥發(fā)病具有多因素性，其中季節(jié)性變化與抑郁癥的發(fā)病呈現(xiàn)高關(guān)聯(lián)性。一份大樣本的抑郁癥流病研究通過對2873名患者進(jìn)行季節(jié)性分類以及權(quán)重對比，研究人員發(fā)現(xiàn)抑郁癥在四時(shí)發(fā)病中春季患病率最高，且經(jīng)治療后的未緩解率也是最高[2]。來源于國外的調(diào)查研究同樣揭示了抑郁癥春季季節(jié)性發(fā)病的特征[3-5]，并以“seasonal depressive disorder” “depressive of disorders: with seasonal pattern”作為國際疾病分類的規(guī)劃定義[6]。國內(nèi)文獻(xiàn)研究也支持抑郁癥春季高發(fā)的研究論斷，一方面從流病研究的角度發(fā)現(xiàn)抑郁癥多發(fā)或復(fù)發(fā)于春三月[7]；另一方面從中醫(yī)學(xué)理論分析的角度揭示出肝應(yīng)于春，以情志病為主，明確抑郁癥所屬中醫(yī)情志病的內(nèi)涵，總結(jié)出春季情志疾病多發(fā)的特點(diǎn)[8]。

1.2 淺析抑郁癥中醫(yī)證型的季節(jié)性特征

抑郁癥的中醫(yī)證候分型以肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、痰濁內(nèi)蘊(yùn)證、心肝火旺證及氣滯血瘀證為常見證型，其中肝郁脾虛證最為普遍。相關(guān)研究表明，肝郁脾虛占抑郁癥總證型數(shù)的35.3%，占常見證型數(shù)的40.36%，被認(rèn)為是抑郁癥的核心病機(jī)與主要證型[9]。此外，對抑郁癥中醫(yī)證型季節(jié)性分布的研究中發(fā)現(xiàn)，春季常見的證型為肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、心肝火旺證，夏季常見的證型為肝郁脾虛證、心肝火旺證、痰濁內(nèi)蘊(yùn)證，秋季為肝郁脾虛證、心肝火旺證、肝腎陰虛證高發(fā)，冬季則為肝郁脾虛證、心肝火旺證、痰濁內(nèi)蘊(yùn)證最為常見[10]。因此，可得出肝郁脾虛證為抑郁癥四季常見的發(fā)病證型，與前面的研究報(bào)道一致。

在中醫(yī)抑郁癥證型四季分布規(guī)律的調(diào)查研究中，研究者對201名肝郁脾虛型抑郁癥患者進(jìn)行了不同發(fā)病季節(jié)頻次統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示肝郁脾虛型抑郁癥患者春季發(fā)病有65人，占32.3%；夏季45人，占22.2%；秋季54人，占26.9%，冬季37人，占18.4%[9]。數(shù)據(jù)顯示春季肝郁脾虛型抑郁癥患者人數(shù)較其他季節(jié)具有明顯的增多趨勢。綜合以上分析，肝郁脾虛型抑郁癥具有一年四季發(fā)病，且春季尤為高發(fā)的特點(diǎn)。

2 肝郁脾虛型抑郁癥季節(jié)性發(fā)病的病機(jī)探討

肝郁脾虛證，以肝失疏泄，脾失健運(yùn)為機(jī)，以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為癥，多因情志不遂、肝氣郁滯、橫乘脾土或飲食勞倦傷脾、脾失健運(yùn)、反侮于肝所致，其證候與癥狀與現(xiàn)代抑郁癥的發(fā)病情況具有高度重合性，季節(jié)性發(fā)病趨勢也與現(xiàn)代抑郁癥的發(fā)病趨勢一致，主要呈現(xiàn)以春季高發(fā)的特點(diǎn)。

2.1 肝旺于春，樞機(jī)陰陽

中醫(yī)抑郁癥春季高發(fā)的病機(jī)責(zé)于，一是春季為肝的旺季，肝的生理特性與肝郁脾虛型抑郁癥具有密切的關(guān)系；二，春冬的季節(jié)性轉(zhuǎn)換影響肝臟的疏泄功能。

2.1.1 春季主肝 抑郁癥高發(fā)于春，且以肝郁脾虛證為主。中醫(yī)理論認(rèn)為肝主情志，以疏泄為本，樞機(jī)陰陽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“肝者，罷極之本、魂之居也……此為陽中之少陽，通于春氣”。肝旺于春，轉(zhuǎn)輸氣血，滋養(yǎng)脾土。脾土者，后天之本也，氣血生化皆賴于肝。春季肝氣升發(fā)易盛，以順為用，但病人因心理、環(huán)境等壓力，肝氣無以為順，則橫逆于脾，導(dǎo)致脾陽不運(yùn)、則氣血生化乏源。脾氣不升，后天之本則無以化、肝陰失養(yǎng)，日久相累，則為肝郁脾虛之證。肝，為陰中之少陽，水火交順之所，樞機(jī)陰陽。張景岳云“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。吳昆則謂“少陽在表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，如樞機(jī)也，謂之樞”。從不同層面強(qiáng)調(diào)了少陽在陰陽交順過程中所發(fā)揮的關(guān)鍵作用。肝為陰中少陽，應(yīng)四時(shí)之春，居冬夏之間，體陰用陽，調(diào)暢氣機(jī)，樞機(jī)四時(shí)陰陽交順。

2.1.2 春冬陰陽交接 《素問·至真要大論篇》云“氣至之謂之至，起分之謂之分，至則氣同，分則氣異，所謂天地之正紀(jì)也”，強(qiáng)調(diào)陰陽交順，季節(jié)乃生[8]，而肝氣不舒，則氣之至分同異失司，陰陽不應(yīng)四時(shí)。人體臟腑以四季為順，依春夏秋冬，行生長收藏，陰陽交順，百病無生。冬為至陰，夏為至陽，春為陰陽交順，升發(fā)冬之所藏。肝應(yīng)于春，為陰中少陽，樞機(jī)陰陽。樞機(jī)不利則藏泄失司，升發(fā)不順則氣郁，木郁則橫克脾土，肝脾俱損。

2.2 春病延夏，脾濕為盛

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，強(qiáng)調(diào)了疾病遷延為病的特性[12]。但在春病不治，延病至夏的情況下，夏季也會出現(xiàn)肝郁脾虛之象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“春傷于風(fēng)，夏必飱瀉”，指出春夏疾病的順延性。同時(shí)，夏為蕃秀之季，亦以氣泄為順，以郁閉為惡。夏季氣的運(yùn)行應(yīng)以發(fā)散為本，情志以舒暢為要。而肝病于春，遷延不治于夏，則肝郁于內(nèi)，暗耗氣血，脾氣不運(yùn)，夏令不行，而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱的表象。

同時(shí)，脾主長夏，濕邪暑邪為患，肝郁于內(nèi)，濕盛于外，內(nèi)外合邪，濕困于脾進(jìn)一步導(dǎo)致脾氣虛弱，表現(xiàn)出以脾虛為主，肝郁為本的抑郁發(fā)病特點(diǎn)，其本質(zhì)仍為肝郁，即肝郁為本，脾虛為標(biāo)。夏季的肝郁脾虛型抑郁癥還表現(xiàn)在對于睡眠的影響。“肝藏血，血舍魂”，魂為肝陽，由肝血化生和濡養(yǎng)，肝魂不守則臥不安[12]。脾為氣血生化之源，脾虛濕困，氣血不生，肝血無藏，肝魂難安，兩臟相累，身困難眠，夜臥不寧[13]。

抑郁癥四時(shí)發(fā)病的流病研究表明，抑郁癥在夏季呈現(xiàn)低發(fā)特性，但在低發(fā)情況下肝郁脾虛證仍為發(fā)病的主要證型，歸納以上分析可認(rèn)為其病機(jī)與春季病未愈延連至夏，以及夏季脾濕為盛有關(guān)。

2.3 金木相制，收斂肅殺

秋為肺令，肺在志為憂，以肅殺為順。肺主氣、司呼吸，以降為順。肝主疏泄，通調(diào)氣血，以升為欲。肝氣生于左，肺氣降于右，金木相輔，共同促進(jìn)氣機(jī)的正常疏泄[14]。黃元御在《四圣心源》中云“樞軸運(yùn)動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”。以半升為肝木，以半降為肺金，強(qiáng)調(diào)木以升為要，金以降為順。金木協(xié)調(diào)則氣之升降正常，金木相制則升降不已?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死”，肺氣受損，則肝之疏泄失常；氣機(jī)內(nèi)郁，則情志內(nèi)生。肺損太過，子病及母，脾氣不運(yùn)，則脾虛于內(nèi)。肺之虛損累及肝脾，則為肝郁脾虛證。

此外，夏秋相接，陰陽轉(zhuǎn)換，秋令收斂，陽化于陰。《四圣心源》云“木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過散”。倘若金性收斂太過，則肝木不舒，內(nèi)郁加重；金性肅殺，肝性調(diào)達(dá)，金木相克，則肝郁愈甚。

總結(jié)肝郁脾虛型抑郁癥秋季高發(fā)的原因，一方面歸于肝與肺密切的生理功能聯(lián)系，兩者共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的正常分布與運(yùn)行；另一方面，責(zé)于夏秋季節(jié)的陰陽轉(zhuǎn)換影響機(jī)體原本的正常氣機(jī)運(yùn)行。

2.4 水不涵木，封藏郁閉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，為陰中之太陰，通于冬氣”。冬主封藏，臟腑功能以攝納為順，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“冬三月，此謂閉藏，冰凍地坼，勿擾陽乎”。肝氣喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，冬令腎臟封藏郁閉太過，則肝氣不舒，脾氣不運(yùn)，則情志病易于加重[15]。

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言“腎應(yīng)北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應(yīng)東方甲乙，于卦為震，于象為雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源”，強(qiáng)調(diào)了肝腎同源互化，并指出“壯水之源，木賴以榮”。冬為腎令，若腎臟受損，先天之精無藏，則腎水虧虛，水不涵木，木失所養(yǎng)，則肝郁為甚。腎為先天之本，滋養(yǎng)后天，先天失養(yǎng)，后天無化，肝郁于內(nèi)，則為肝郁脾虛型之證。

肝腎同源，腎臟的生理狀態(tài)直接影響肝的生理狀態(tài)，故冬季尤其以顧護(hù)腎臟為主。再者，冬季的封藏特性與肝臟的喜調(diào)達(dá)的生理特性相反，故冬季抑郁癥的發(fā)病仍以肝郁脾虛證型最為常見。

3 肝郁脾虛型抑郁癥的中醫(yī)防治

3.1 順應(yīng)四時(shí)陰陽

《內(nèi)經(jīng)》云“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。強(qiáng)調(diào)了順應(yīng)四時(shí)，調(diào)攝情志的重要性。抑郁癥的發(fā)病以肝郁脾虛為本，且呈現(xiàn)四季高發(fā)，春季突出的流行病學(xué)特征。因此，順應(yīng)四時(shí)節(jié)律、規(guī)范飲食起居、調(diào)攝精神狀態(tài)，是養(yǎng)生防病的重要因素[16]。

順應(yīng)四時(shí)氣候以調(diào)養(yǎng)五臟之氣，五臟陰陽平衡則病不生。春應(yīng)肝，養(yǎng)生，以疏肝氣為主。生活起居應(yīng)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也”為規(guī)；飲食則以《攝生消息論》“當(dāng)春之時(shí)，食味宜減酸益甘，以養(yǎng)脾氣”為要[17]。夏應(yīng)心，養(yǎng)長，以養(yǎng)心氣為主。生活起居應(yīng)以“夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應(yīng)，養(yǎng)長之道也”為規(guī)；飲食如“當(dāng)夏飲食之味，宜減苦增辛以養(yǎng)肺”為要。秋應(yīng)肺，養(yǎng)收，以收斂肺氣為主。生活起居應(yīng)如《內(nèi)經(jīng)》言“早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應(yīng)，養(yǎng)收之道也”，飲食則以滋陰潤燥為主。冬應(yīng)腎，養(yǎng)藏，以閉藏腎氣為主，養(yǎng)精蓄銳。生活起居以“早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也”為規(guī)；飲食則可如《千金月令》言“是月可補(bǔ)藥，不可餌大熱之藥，且早食，宜進(jìn)宿熟之肉”，適量食以溫補(bǔ)之品，并宜小酌達(dá)到調(diào)理機(jī)體的狀態(tài)，正如《千金方》載“冬三月宜服藥酒一、二杯，立春則止。終身長樂，百病不生”[18]。

抑郁癥治療時(shí)，可依照《丹溪治法心要》“上諸郁藥，春加防風(fēng)，夏加苦參，秋冬加吳茱萸”的方式，根據(jù)季節(jié)特性，給予輔助藥物，達(dá)到更加的治療效果。如春季宜升發(fā)陽氣，可給予補(bǔ)氣升陽的藥物來幫助人體氣機(jī)的宣發(fā)，正如《本草綱目·四時(shí)用藥例》所謂“春月宜加辛溫之藥，薄荷、荊芥之類，以順春升之氣”[19]。

3.2 顧護(hù)調(diào)理脾胃

對于肝郁脾虛抑郁癥的防治，還應(yīng)該顧護(hù)脾胃，《景岳全書·雜證謨》云“故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)即所以安五臟也”。脾胃是心肺肝腎四臟生理功能的中心，心肺肝腎的生理機(jī)能都依賴于脾精的輸布，心肺肝腎的升降浮沉運(yùn)動均以脾胃為樞紐[20]。脾胃不僅在肝郁脾虛型抑郁癥疾病發(fā)生發(fā)展過程中有著重要的作用，在日常人體基礎(chǔ)生理調(diào)節(jié)中也起著重要作用。

4 小結(jié)

綜上所述，肝郁脾虛型抑郁癥四時(shí)發(fā)病病機(jī)總結(jié)為三方面。其一，臟腑的陰陽經(jīng)屬和功能特點(diǎn)。機(jī)體在生理上隨自然四時(shí)變化表現(xiàn)出陰陽消長及生、長、收、藏四季節(jié)律變化。其二，肝與脾均參與了人體重要的基礎(chǔ)生命活動?！秲?nèi)經(jīng)》云“脾者土也，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)”，強(qiáng)調(diào)了脾作為后天之本在一年四季對機(jī)體均起到重要作用；肝為氣血樞機(jī)，疾病的發(fā)生與氣血?dú)鈾C(jī)的紊亂有直接的關(guān)聯(lián)[21]。其三，五臟整體觀。某一個(gè)臟腑受損常導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體陰陽失衡，從而影響其他臟腑的功能[22]。

此外，通過文獻(xiàn)整理研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥季節(jié)性分布的差距呈現(xiàn)逐漸減小的態(tài)勢。究其原因，可能在于當(dāng)前抑郁癥的發(fā)病因素以應(yīng)激為主，累及全面，不存在明顯的季節(jié)性分布?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，應(yīng)激會導(dǎo)致不良情緒的產(chǎn)生，損傷脾胃功能，從而導(dǎo)致一系列臟腑功能的失常，這也從另一方面揭示了肝郁脾虛型抑郁癥患者四時(shí)可見的特征。其次，還發(fā)現(xiàn)部分文獻(xiàn)對于抑郁癥四時(shí)的發(fā)病情況存在不同的數(shù)據(jù)。對于這一現(xiàn)象，可能是因研究者對抑郁癥四時(shí)發(fā)病的納入標(biāo)準(zhǔn)不同所導(dǎo)致的結(jié)論偏差，且抑郁癥本身是一個(gè)病因錯綜，病機(jī)繁雜的疾病，不能以概論全[23]。因此，需要多層次、多系統(tǒng)的研究去探索挖掘內(nèi)在的病因病機(jī)以及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，揭示疾病本質(zhì)，為臨床治療提供新的思路與方法。