韓政云 商慶新

腦梗死合并不安腿綜合征是繼發(fā)于腦梗死后較為常見的主要累及腿部的感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其發(fā)生率約6%～15%，女性發(fā)病率高于男性[1]，中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的病名未有明確記載，相關(guān)論述散見于各篇。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，不安腿綜合征當(dāng)屬于“足悗”“厥”“脛酸”“髓酸”“不寐”等范疇。薛己《內(nèi)科摘要》“夜間少寐，足內(nèi)酸熱。若再良久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，展轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”[2]描述了下肢的一種疼熱酸軟煩疼不適之感，可謂論述精當(dāng)。

張錫純先生在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中未言及不安腿綜合征，但其提到“腿疼且覺熱”，似乎與不安腿綜合征“下肢莫可名狀的煩亂不適”暗合，并基于肝虛腿疼理論以曲直湯加減進(jìn)行治療。現(xiàn)梳理張錫純先生肝虛腿疼理論以及曲直湯的運(yùn)用情況，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于本病的辨治，基于筆者以張錫純先生肝虛腿疼理論為指導(dǎo)原則用曲直湯加減治療本病的見解以饗同道。

1 理論出處尋病機(jī)

曲直湯是近代醫(yī)家張錫純先生所創(chuàng)，方由“山茱萸一兩,知母六錢,生乳香生沒藥各三錢,當(dāng)歸三錢，丹參三錢”組成，對(duì)于肝虛腿疼，張錫純?cè)谄潋?yàn)案中提到：“曾治一人，年三十許，當(dāng)大怒之后漸覺腿痛，日甚一日，兩月后臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)，醫(yī)者因具得之惱怒之余，皆用舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇，后愚診視，其左脈甚微弱，自言凡疼甚之處皆熱，因恍悟《內(nèi)經(jīng)》謂：‘過怒則傷肝’，所謂傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血，非必郁肝經(jīng)之氣血也。氣血傷,則虛弱隨之，故其脈象如斯也。其所以腿疼且覺熱者，因肝主疏泄，中藏相火( 相火生于命門,寄于肝膽)，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯,而作熱作疼,所以熱劇之處疼亦劇也?！盵3]另有一段描述“曾治一人左臂常覺發(fā)熱且有酸軟之意…….一人之身，腿畏涼，臂畏熱。腿既畏涼，……其上熱下涼者，因肝木稍虛，或肝氣兼有郁滯，其肝中所寄之相火不能下達(dá)，所以兩腿畏涼，其火郁于上焦，因肝虛不能敷布，所以兩臂畏熱……”[3]，張錫純先生雖未明確提出不安腿綜合征這一病名，但其對(duì)于癥狀和病機(jī)的論述可謂非常準(zhǔn)確。

腦梗死后常常合并不安腿綜合征，其臨床表現(xiàn)多樣，患者主訴未必盡是下肢疼熱酸軟，亦可能出現(xiàn)下肢發(fā)涼作痛、上肢疼煩伴酸軟不適、蟻行感等莫可名狀之感，因其癥狀的不典型性或常與其他疾病并發(fā)，因此增加了診斷的難度，導(dǎo)致漏診、誤診率增加，據(jù)筆者臨床觀察，參照張錫純先生所述進(jìn)行辨治療效確切。

2 醫(yī)家爭(zhēng)鳴異中同

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于不安腿綜合征的辨治各有其臨床特色，但亦有殊途同歸之意。豐廣魁教授認(rèn)為本病病機(jī)在于筋脈不舒，治療當(dāng)辨明虛實(shí)，虛者多為陰虛風(fēng)動(dòng)、脾腎陽虛，因此治療上給予柔肝緩筋、溫陽化氣之法，而實(shí)者多因風(fēng)寒濕痹阻或肝氣郁結(jié)或痰瘀阻絡(luò)，治療當(dāng)予以散寒化濕、疏肝解郁、活血化瘀佐以通絡(luò)之法[4]；孫穎哲、孫遠(yuǎn)征等認(rèn)為根據(jù)《雜病源流犀燭》，調(diào)神在防治諸病中具有重要作用，同時(shí)因本病下肢煩亂不適擾動(dòng)心神而致心煩、睡眠不安，故當(dāng)從“神”論治，因此以調(diào)神針法治療本病，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，療效確切[5]；李浩認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)不和、少陽樞機(jī)不利是本病基本病機(jī)，因此注重從太陽少陽論治不安腿綜合征，以柴胡桂枝湯加減取得滿意效果[6]；趙建國(guó)認(rèn)為本病本在肝腎虧虛、氣血不足，標(biāo)在風(fēng)、寒、濕、痰、瘀阻血脈，因此治療本病以補(bǔ)腎益精、柔肝舒筋為主，配合祛風(fēng)散寒、活血祛痰等法[7]；王寶亮認(rèn)為本病與肝密切相關(guān)，將本病分為肝氣郁滯、肝血不足、肝陰虧損、寒凝肝脈四種基本證型進(jìn)行辨治[8]；侯書偉認(rèn)為肝主筋，本病與肝關(guān)系密切，肝血不足，血不榮筋絡(luò)而致本病，因此針刺以補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血舒筋通絡(luò)為原則用之于臨床，療效確切[9]；符為民教授認(rèn)為本病與肝有關(guān)，肝失疏泄、氣血失和、筋脈失利是其基本病機(jī)，因而分為寒凝肝脈、肝氣郁滯、肝經(jīng)濕熱、肝血不足、肝陰虧損、肝陽亢風(fēng)動(dòng)、肝郁脾虛等證型，治肝為主并佐疏經(jīng)通絡(luò)[10]；張?zhí)煨钠⑽笧楹筇熘?、氣血生化之源以及下肢小腿部主要所過之經(jīng)脈為脾胃經(jīng)的角度論述從脾胃論治本病，因而注重脾胃氣機(jī)升降及氣血生化在治療本病中的作用[11]。上述醫(yī)者治療不安腿綜合征雖各有側(cè)重，但不離于肝，無論是從肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)調(diào)節(jié)精血津液輸布而言，或是肝藏血舍魂而言，都為臨床辨治本病提供了獨(dú)特視角，也暗合了張錫純先生“肝虛腿疼”理論治療本病的思路。

3 臨床實(shí)踐談見解

張錫純先生所制“曲直湯”切合本病病機(jī)，對(duì)于“木曰曲直”之解，黃博韜認(rèn)為“五行之中, 肝屬木, 肝木之母為水為陰, 肝木之子為火為陽, 肝木介于水火陰陽之間, 故為陰陽一統(tǒng)之體。肝木“剛?cè)嵯酀?jì)”“體陰用陽”之說實(shí)際上均是“木曰曲直”的具體表現(xiàn)和進(jìn)一步闡釋, 是中醫(yī)學(xué)為體現(xiàn)出肝之相反相成、對(duì)立統(tǒng)一特性而提出的理論……因肝木曲直, 肝集剛?cè)嵯酀?jì)、體陰用陽、敷和收藏、化生升發(fā)之生理特性于一身, 故稱其為氣血之樞機(jī)、升降之根本”[12]，綜合上述觀點(diǎn)，推測(cè)這是張錫純先生命名“曲直湯”的原因。

張錫純先生言“脾虛可令人腿痛，深于醫(yī)學(xué)者大抵皆能知之，至肝虛可令人腿疼，方書罕言……”[3]，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝虛導(dǎo)致本病發(fā)生者并不少見，從“肝主疏泄”“肝藏血”“肝藏魂”角度理解本病病機(jī)，以肝虛腿疼理論指導(dǎo)治療腦梗死合并不安腿綜合征療效顯著。

3.1 病機(jī)探討

3.1.1 肝主疏泄 《內(nèi)經(jīng)》言“五臟之道，皆出于經(jīng)隧以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生”，“百病皆生于氣也”。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢精血津液運(yùn)行，肝之疏泄有常度則氣血調(diào)和暢達(dá)，若肝虛疏泄不及，氣機(jī)不能暢達(dá)，則極易導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻，且三者可互為因果，痰濁阻滯可影響氣血正常運(yùn)行導(dǎo)致氣滯、血瘀，而氣滯日久亦可影響津血的輸布導(dǎo)致痰阻、血瘀，瘀血日久也可阻滯氣津運(yùn)行而出現(xiàn)氣滯、痰阻，不通則痛，不仁則不用，因而加重感覺異常，或脹痛、或酸麻、或瘙癢，或難以名狀；當(dāng)氣滯、血瘀、痰阻蘊(yùn)蓄日久又可以化熱進(jìn)而擾及筋脈出現(xiàn)灼熱煩疼的感覺，且瘀血致病常有疼痛、部位固定、夜間尤甚的特點(diǎn)，根據(jù)不安腿綜合征最新診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，其臨床表現(xiàn)為：(1)活動(dòng)雙下肢的強(qiáng)烈愿望，常伴隨雙下肢不適感，或不適感導(dǎo)致了活動(dòng)欲望；(2)強(qiáng)烈的活動(dòng)愿望，以及任何伴隨的不適感，出現(xiàn)于休息或不活動(dòng)時(shí)，或于休息或不活動(dòng)時(shí)加重；(3)活動(dòng)過程中強(qiáng)烈的活動(dòng)愿望和伴隨的不適感可得到部分或完全緩解；(4)強(qiáng)烈的活動(dòng)欲望和伴隨的不適感于傍晚或夜間加重，或僅出現(xiàn)在傍晚和夜間……”[13]，歸納本病常夜間發(fā)生，下肢多見，具有強(qiáng)烈活動(dòng)雙下肢的愿望，活動(dòng)后癥狀可部分緩解，以上癥狀均體現(xiàn)了以肝虛為本，肝虛導(dǎo)致氣滯、瘀血所產(chǎn)生的臨床癥狀，因夜間及靜息狀態(tài)下氣血?dú)w于肝，肝虛更致氣血運(yùn)行緩慢，活動(dòng)或拍打雙腿則氣血流通，自然癥狀有所緩解。

3.1.2 肝藏血、舍魂 肝為藏血之臟，體陰而用陽，葉天士認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟, 因有相火內(nèi)寄, 體陰用陽, 其性剛, 主動(dòng)、主升, 全賴腎水以涵之, 血液以濡之”，肝用是以肝體為基礎(chǔ)，因此肝虛當(dāng)是病本；再者，肝者其充在筋，筋脈的濡潤(rùn)賴于肝血的榮養(yǎng)，氣血通利則筋骨血脈暢達(dá)，若因風(fēng)寒濕邪或情志內(nèi)傷、勞逸失度損及肝體肝用，肝體虛則氣血不能榮養(yǎng)筋脈，致使肝用失常導(dǎo)致肢體麻木、疼痛、瘙癢、蟻行感。

“肝者, 罷極之本, 魂之居也”，肝舍魂，“人寤則魂游于目,寐則魂返于肝,若陽浮于外,魂不入肝,則不寐”，歐宇芳等認(rèn)為“肝開竅于目,人體在清醒時(shí),魂游于目,通過視覺去感知外界的事物,形成一種有意識(shí)地認(rèn)知活動(dòng),入睡時(shí)則魂歸于肝。然陽魂依靠精氣血滋養(yǎng),夜臥時(shí)血?dú)w于肝,則魂亦歸肝,血不養(yǎng)魂,則魂失不內(nèi)收……”[14]肝魂不安則出現(xiàn)各種形式的睡眠障礙，因此本病病因病機(jī)與肝藏血、舍魂有密切關(guān)系。再者，肝之疏泄不及致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物蘊(yùn)蓄化熱擾魂，“因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間與氣血凝滯作疼作熱，所以熱劇之處疼亦劇也”，相火不安導(dǎo)致君火不能安其位，心神被擾，因而出現(xiàn)寐差，心煩、肢體莫可名狀之感。

3.1.3 腦梗死合并不安腿綜合征 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)病以治肝為本，《內(nèi)經(jīng)》言“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是中風(fēng)病發(fā)生的病理因素，肝風(fēng)、肝陽內(nèi)擾是其基本病機(jī)，肝虛乃是病本，本虛標(biāo)實(shí)是中風(fēng)病的病性特點(diǎn)，上述諸多病理因素共同作用導(dǎo)致中風(fēng)后發(fā)生不安腿綜合征。綜上所述，本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本在肝虛(即肝氣、肝血、肝陰)，而標(biāo)在氣滯、痰濁、瘀血、濕熱，本著治病必求于本的原則，補(bǔ)肝體暢肝用以治其本，佐以活血化瘀祛痰清熱之品以治其標(biāo)。

3.2 證治方藥

曲直湯方由山萸肉30 g，知母18 g，生乳香9 g，生沒藥9 g，當(dāng)歸9 g，丹參9 g組成，張錫純先生注解本方“以山萸肉補(bǔ)肝，以知母瀉熱，更以當(dāng)歸、丹參、乳香等諸流通氣血之藥佐之”，可知本方主以山茱萸、當(dāng)歸可補(bǔ)肝體暢肝用，佐以知母滋陰清熱除煩，丹參、乳沒以活血化瘀，諸藥合用，使氣血和、筋脈通、疼痛止、煩熱清。本方乃張錫純先生所制“活絡(luò)效靈丹”化裁，活絡(luò)效靈丹由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥組成，是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療肢體痿廢的基本方，四藥“流通氣血之中大具融化氣血之力，乳香沒藥治療脅腹、肢體關(guān)節(jié)諸疼痛。”[3]更加知母，張先生謂其“液寒而滑，有流通之性”[3]，當(dāng)歸“宣通氣分，使氣血各有所歸……緩肝木之急……治療血虛有熱……善祛風(fēng)治風(fēng)著人體致痹”[3]，山萸肉“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，通利九竅，流通血脈……補(bǔ)肝兼能利通氣血”[3]。

4 總結(jié)

腦梗死合并不安腿綜合征具有較高的患病率，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段較單一，存在一定的局限性，而中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病是在辨證基礎(chǔ)上的辨病治療，通過“審癥求因”的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，因此在“治病求本”原則的指導(dǎo)下的辨證論治常獲效顯著，筆者通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，張錫純先生“肝虛腿疼”理論對(duì)于指導(dǎo)治療腦梗死合并不安腿綜合征具有極高的臨床價(jià)值，值得嘗試。目前由于古代文獻(xiàn)對(duì)本病論述散見于各篇，未形成完整的理論體系，使得本病缺乏統(tǒng)一的證治，因此若能進(jìn)一步完善中醫(yī)藥關(guān)于本病的認(rèn)識(shí)及辨治體系，對(duì)于進(jìn)一步提高辨證的精準(zhǔn)性和臨床療效、緩解病人的痛苦以及延緩腦梗死的再發(fā)具有重要意義。