張帆 劉偉敬 鄭慧娟 郭敬 郭小樂 艾思南 劉相均 申玥 王耀獻

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)為糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，是糖尿病性微血管病變引起的腎小球硬化癥，該病已成為全球范圍內慢性腎病和終末期腎病的主要原因[1]。中醫(yī)中藥在防治糖尿病腎病方面具有其獨特優(yōu)勢，作為中醫(yī)四大經典之一的《傷寒論》是中醫(yī)基礎理論的精華在論治方面的集中體現(xiàn)，書中所載方劑藥少味精、法度嚴謹、配伍精妙[2]，對于該病的治療起到四兩撥千斤的效果，從而得到現(xiàn)代醫(yī)家的關注和認可，如仝小林等[3]在真武湯、旋覆代赭湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術甘湯的基礎上進行加減治療糖尿病腎病的不同分型；李平等[4]歸納總結了《傷寒論》中辨證論治慢性腎臟病的具體治法，同時強調了活血化瘀法、滋陰利濕法、疏肝理氣法對于治療糖尿病腎病的重要意義，并運用其中方劑對該病進行治療。隨著《傷寒論》記載方藥治療糖尿病腎病的廣泛應用，六經辨證理論對于糖尿病腎病的辨治具有一定的合理性。大量文獻資料證明糖尿病腎病的疾病進展規(guī)律與《傷寒論》中六經傳變規(guī)律具有一定相似性，本文嘗試從六經辨證的角度對糖尿病腎病的理法方藥進行探討，希望為臨床治療糖尿病腎病提供理論基礎和思路。

1 糖尿病腎病可嘗試以六經辨證為辨治思路

在中醫(yī)學中，根據糖尿病腎病不同階段的病機及臨床表現(xiàn)，將其命名為“消渴病”“腎消”“腎勞”“關格”“消癉”“發(fā)滿”“尿濁”“水腫”“關格”等病名[5]。現(xiàn)代醫(yī)家認為糖尿病腎病的病位在腎，基本病機為本虛標實、虛實夾雜，本虛以肝脾腎之氣血陰陽虛損為主，標實常見氣滯、血瘀、濕熱、痰濁、濁毒等，且早期以實證為主，后期以虛證為主[6]，在治療上或健脾補腎、或疏肝養(yǎng)肝、或益氣養(yǎng)陰補血，同時兼顧理氣、活血、清熱、利濕、化痰濁、解毒等[7]。雖然糖尿病腎病病情復雜、多樣，在疾病不同階段有其各自所屬主要病機的同時又有其相兼病機，但萬變不離其宗，疾病的發(fā)生發(fā)展皆由于人體陰陽平衡狀態(tài)被打破而產生。

疾病的治療離不開陰陽，《素問·陰陽應象大論篇》中提到“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，陳修園曰“良醫(yī)之救人，不過能辨認此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯認此陰陽而已”，皆提示醫(yī)者當治病求本，本于陰陽。人體陰陽失衡導致疾病的發(fā)生，若未能及時糾正失衡狀態(tài)則疾病繼續(xù)發(fā)展。在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的整個階段，人體陰陽失衡的狀態(tài)逐漸加重，且疾病的性質總體呈現(xiàn)出由陽轉陰的趨勢。在分析陰陽狀態(tài)的具體屬性及預測隨后的病情走向時需要借鑒較為系統(tǒng)全面的理論，《傷寒論》中“三陰三陽”即是對人體當下陰陽所處狀態(tài)的描述，因而運用《傷寒論》六經辨證理論辨治糖尿病腎病顯得尤為重要。

《傷寒論》是第一部理論聯(lián)系實際的臨床著作[8]，其中對于外感及內傷雜病的形成、發(fā)展以及演變規(guī)律以“三陰”“三陽”理論來揭示，后世將該理論稱為“六經辨證”[9]。六經辨證是以六經所系臟腑、經絡、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎，根據各臟腑經絡病變所表現(xiàn)的證候和脈象來分析其疾病的病位、病性、病機、病勢等因素，并結合患者體質、環(huán)境氣候等方面為醫(yī)者診治疾病提供依據[10]。六經辨證首辨陰陽，進一步辨表里、寒熱、虛實，同時將人體臟腑經絡的病理變化聯(lián)系起來，用陰陽來統(tǒng)領六經，以便在復雜繁瑣的癥狀中抽絲剝繭，梳理出當下最主要的病機，并針對其主要病機兼顧次要病機進行辨證論治。清代何秀山曾說過“病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也”，俞根初亦有“以六經鈐百病，為確定之總決”的見解，柯琴有“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經制節(jié)”之論[11]，提示凡符合六經之理均可采用六經辨證的方法治療疾病。因而以六經辨證的方法辨治糖尿病腎病具有一定的參考價值和臨床意義。

2 糖尿病腎病三陽病辨治

糖尿病腎病為糖尿病遷延不愈發(fā)展而來，對于糖尿病基本病機的認識早在《素問·陰陽別論篇》中就有“二陽結謂之消”的記載，既往傳統(tǒng)觀點認為“陰虛燥熱”的發(fā)病病機[12]在《素問·陰陽應象大論篇》“陽盛則熱”“陽盛則陰病”的論述可認為是由人體陽偏盛、陰偏衰、陰陽失衡所致，因此早期糖尿病腎病在陽盛陰衰基本病機的基礎上結合次要病機呈現(xiàn)出該病特有的證型，醫(yī)者可參考三陽病辨治的方法應用于糖尿病腎病。

2.1 糖尿病腎病太陽病辨治

太陽為人體的最外層，主通體毫毛、一身之表?！鹅`樞·本臟篇》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛之應”。太陽經屬六腑中的小腸和膀胱，與少陰經心、腎互為表里。小腸為受盛之官，化物出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。因此太陽經除了可以護衛(wèi)肌表防止外邪侵襲，還具有調節(jié)身體津液代謝的功能。“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”是太陽病的提綱，該提綱說明在感受外邪后機體的全部正氣被調配到膚表的位置，從而與外邪交爭。若正邪交爭時正氣可以抵御外邪，則邪氣在此經截斷，不會出現(xiàn)傳經的情況；如正氣不足，感邪較重或失治誤治，則出現(xiàn)傳經、并病、合病的情況。

2.1.1 太陽蓄水證 風寒之邪侵襲太陽，衛(wèi)氣郁閉，汗孔因寒邪而閉塞，肺合于皮毛，因而肺失宣發(fā)肅降，玄孔開合失常，衛(wèi)表肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，而出現(xiàn)惡寒、身熱等表證，且表邪未解，轉而入里影響膀胱氣化，以水腫、小便不利為主癥，應當內外通治，解表散寒、溫陽利水，方選五苓散。糖尿病腎病患者因久病正虛，氣虛及陽，因而在感受外邪后膀胱氣化失職，水蓄膀胱，出現(xiàn)表里同病的情況，五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕以治標；白術、桂枝通陽健脾以治本，且桂枝可開宣肺氣，具有提壺揭蓋之效，表里同治之妙。

2.1.2 太陽蓄血證 太陽之邪未解，從本經入于太陽之腑，無形之邪熱結于膀胱，熏蒸胞中之血，形成膀胱蓄血證，臨床可見小腹急結或硬滿，小便不利，尿中有血，神志如狂煩躁不安，應當逐瘀泄熱，用桃核承氣湯[11]。若蓄血較重出現(xiàn)少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利或者周身發(fā)黃，治療選用抵當湯，病情較緩者可選用抵當丸[13]。由于糖尿病腎病以熱為本[14]，因熱致使血液煎熬成塊而形成瘀血[15]，瘀血與熱相搏結于下焦導致瘀水互結或瘀熱互結[11]，日積月累則形成癥積進一步加重病情，成為一種惡性循環(huán)。桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸三者均為逐瘀之劑，各有側重，臨證時可酌情選用。

2.1.3 太陽郁熱證 熱邪郁擾胸膈，上焦之君火不能下交于腎，下焦之腎水不能上交于心，水火既濟的狀態(tài)被打破，因而出現(xiàn)心煩躁擾、心中懊惱、失眠的癥狀，此時應當交通心腎，清解胸膈郁熱，方選梔子豉湯。梔子入心而下交于腎，豆豉入腎而上交于心，從而使水火既濟；若熱邪郁結于肌表，汗不得外泄而出現(xiàn)身癢，此時應當解表開郁，疏風宣散，方選桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯[4]。糖尿病腎病之熱邪日久常形成郁熱，郁熱阻礙于人體經絡氣機之運行，在治療上以宣散郁熱，透表達邪為主要治法。

2.1.4 病后胃虛證 若邪氣犯胃或病后體虛同時夾有水飲而出現(xiàn)心下痞硬、噫氣不休，應當用旋復代赭湯降逆止嘔、益氣和胃。若病邪結于脾胃導致脾胃氣機升降失常而產生噯氣、心下痞硬，根據疾病的具體情況或補虛、或止嘔、或除水，但治療總則為和胃散結消痞，方用甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯。在糖尿病腎病后期階段濁毒犯胃[16]時?？蛇x用以上方劑緩解患者反胃嘔吐等癥狀。

2.2 糖尿病腎病陽明病辨治

陽明乃太少兩陽相合之陽，多氣多血之經。陽明經所主六腑中的大腸與胃，與太陰經的肺和脾互為表里。胃為水谷之海，主腐熟受納，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉?！瓣柮髦疄椴?，胃家實是也”為陽明病的提綱。陽明經以谷物的容納傳導為主，陳修園在《傷寒論淺注方論合編》中有言：陽明與他經不同，以其居中，主土也。中土為萬物所歸，故凡表寒里熱之邪，無所不歸無所不化，皆從燥化而為實，提示邪入陽明易熱化燥化。

2.2.1 陽明熱盛證 病邪以無形之熱氤氳全身，臨床容易出現(xiàn)汗出、口渴、身熱，脈洪大的癥狀，應當清熱生津，方用白虎湯。若熱盛同時傷氣陰，則用白虎加人參湯，清熱生津、益氣養(yǎng)陰。若陽明燥熱與太陰濕氣相合，濕熱蘊郁于內，外阻經絡肌膚，臨床出現(xiàn)身黃、小便不利、尿濁、口中黏膩等癥狀，應當宣肺解表，祛風除濕，方選麻黃連翹赤小豆湯[17]。糖尿病腎病在糖尿病的基礎上發(fā)展而來，熱邪與陽明之多氣多血同氣相求，因而在選方用藥時多以清熱為主。

2.2.2 陽明腑實證 陽明熱盛，耗傷腸腑津液，使大腸內無形邪熱與有形糟粕互結，因而造成腑氣不通，燥屎內結，臨床常見身熱汗出，脘腹脹滿，大便秘結等癥狀，應當峻下熱結，根據其病邪偏重程度不同選用調胃承氣湯、大承湯、小承氣湯、麻子仁丸等?！拔讣覍崱睘殛柮鞑〉湫桶Y狀之一，糖尿病腎病各個階段均可見到大便干結、小便頻數(shù)的臨床表現(xiàn)?！澳I者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”提示若腎氣不化，則二便不利從而影響體內正常水液代謝形成水腫，反之若二便不利，則全身氣機不調，亦會影響腎臟氣化進一步加重水腫的程度[18]。糖尿病腎病狀態(tài)下腎臟生理機能受到破壞，更應重視通腑泄?jié)嶂?，從而使?jié)岫舅疂窦盁嵝皬拇蟊愣觥?/p>

2.2.3 太陽陽明經并病 因體質因素或感邪性質偏于濕熱，邪氣由太陽肌表內陷，體內正氣抵御內陷之外邪，邪氣欲從肌膚腠理外出而不得出，肺感濕熱之邪則失于宣發(fā)，肺又與大腸相表里，肺部受邪，大腸臟亦與其同而出現(xiàn)汗出，利不止、口渴、口黏、惡心嘔吐等癥狀。治療應當清熱利濕，升清達邪，方選葛根芩連湯。由于糖尿病腎病衍生于糖尿病，糖尿病發(fā)病多有飲食不節(jié)導致胃腸積熱，陽明結熱則下灼腎絡，腎絡經氣脹滿，腎關不固，則發(fā)為尿濁[12]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，該方可改善濕熱型糖尿病腎病患者臨床癥狀，糾正脂代謝紊亂，且通過阻斷血管內皮生長因子的分泌可能可以實現(xiàn)治療糖尿病腎病的目的[19]。

2.3 糖尿病腎病少陽病辨治——少陽樞機不利證

《素問·陰陽離合論篇》中有言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。少陽為人體內半表半里之陽，為里入于表、表出于里的樞紐，其主六腑中的三焦和膽，與厥陰經心包、肝互為表里。手少陽三焦主決瀆而通調水道，足少陽膽主疏泄，疏泄如常，三焦通暢，升降自如，則津液得以正常輸布排泄?！吧訇栔疄椴。诳?、咽干、目眩也”為少陽病的提綱?？马嵅啤翱?、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也”，提示少陽樞機不利、疏泄失調、膽火內郁的基本病機。

邪犯少陽，少陽樞機不利，三焦疏泄失職，決瀆失司，于是水蓄于下，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利或水腫、尿濁、往來寒熱等癥，應當和解少陽、調暢氣機、宣透郁熱，方選小柴胡湯；少陽之上，相火主之，若少陽膽腑熱郁日久或熱郁程度較重則傷及津液形成少陽膽腑熱實之少陽陽明并病證，臨床可見寒熱往來，或見發(fā)熱，汗出不解郁郁微煩，大便秘結或膽熱下迫大腸而下利的癥狀，應當樞轉少陽、開結泄熱，方選大柴胡湯。少陽樞機不利是慢性腎臟病的一個主要病理機制[4]，糖尿病腎病前期“胃家實”狀態(tài)未能得到及時糾正，則逐漸影響少陽，致使其樞機不利，少陽之半表半里為津液轉運之樞，樞機不利則導致三焦水飲內停，發(fā)為水腫[4，20]，膽失疏泄，影響脾胃之升清降濁，則水谷精微之清濁不分而見尿濁[11]；反之，若少陽樞機不利，則見水腫、尿濁，郁久化熱侵擾膽腑繼見“胃家實”。在治療上以和解少陽樞機治其本，內瀉熱結治其標，達到祛邪扶正的目的[21]。

3 糖尿病腎病三陰病辨治

糖尿病腎病長期處于陽盛的狀態(tài)未得到及時糾正，“壯火食氣”導致陰傷氣傷，又因陰陽互根互用，氣虛或陰虛日久則傷陽而出現(xiàn)陰陽俱虛，可由三陽轉入三陰，且糖尿病腎病患者本身先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致五臟虛損[22]致使病邪可不經三陽或僅停留片刻時間即轉入三陰，更可出現(xiàn)直中少陰的情況[9]，因其正氣已虛，邪氣偏盛，正不勝邪，變證百出。

3.1 糖尿病腎病太陰病辨治

太陰主五臟中的肺與脾，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，脾為倉廩之官，五味出焉。太陰經主要與人體的水谷精微生成輸布密切相關。脾將腐熟水谷之清揚上輸送至肺，在肺宣發(fā)肅降的作用下將氣血精微運輸至人體各個臟腑器官及筋脈腠理?！疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”為太陰病的提綱。太陰濕土主氣，為陰中之至陰，若感邪或誤下后則易出現(xiàn)氣機不暢，濕氣不化等證，其與陽明相表里，因而水谷精微正常受納、運化、輸布受影響。

若太陰虛弱，津液氣化不利，脾主升清，脾氣不足則津液無以上歸于肺，造成體內水液聚集，陽氣不足則機體缺乏溫煦。臨床常見全身浮腫、小便頻數(shù)、四肢厥冷，腹脹腹?jié)M等表現(xiàn)，治療以溫補中陽，方用小建中湯。脾失健運為糖尿病腎病發(fā)病的關鍵因素[23],太陰脾土多虛多寒，則易內生水濕犯逆肌膚形成水腫，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一摶，其氣乃散”，因此以平補陰陽，溫中補虛為治則。

3.2 糖尿病腎病少陰病辨治

少陰為封蟄之本，主五臟中的心和腎。少陰之上，君火主之，少陰本熱而標寒，上火下水，神之病，精之處，少陰是人體內部陰陽固密、水火交濟功能的概括。以心腎同居少陰，心主火而主神明，腎主水而內寓元陰元陽[23]?！吧訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐也”為少陰病的提綱。由于陰陽兩虛，人體內氣血精微不能充養(yǎng)血脈則脈微細，五臟神氣虛衰則嗜睡[24]，提示了少陰病以陰陽虛損為基本病機。

3.2.1 少陰寒化證 病邪日久，邪犯少陰，出現(xiàn)腎陽虧虛，寒濕凝滯的情況，腎陽虛水濕不化，水濕濁邪泛濫肌膚可發(fā)為水腫；心陽不足下焦寒氣挾水上逆犯肺可出現(xiàn)心悸咳嗽[25]；陽虛氣化不利出現(xiàn)少尿或無尿，日久出現(xiàn)脾腎兩虛證和陽虛水泛證，五臟俱虛，腎陽衰敗，濁毒內停，進一步進展為腎虛關格證，出現(xiàn)尿少、尿閉等病情危重[26]之象，治療應溫陽化氣利水，方用真武湯、苓桂術甘湯、四逆湯類。糖尿病腎病末期腎陽衰微機體功能低下，應當急救回陽，鼓動腎陽以利水[27]。

3.2.2 少陰熱化證 因少陰為上火下水，水火濟既[28]，若下焦水陰之氣不能上交于君火，出現(xiàn)少陰熱化，熱傷陰傷絡，臨床可見口渴、心煩、失眠，治療大法為滋陰清熱，方選黃連阿膠湯；若水飲與熱邪互結而出現(xiàn)小便不利，應當利水養(yǎng)陰，方選豬苓湯；若熱邪循經上及咽喉而出現(xiàn)咽痛，則應當清熱利咽，用桔梗湯；若熱邪損耗腸腑津液而至便結，可用大承氣湯攻下陽明之熱，以解腎陰之危，避免真陰枯竭[24]。

3.2.3 太陽少陰合病 太陽少陰互為表里，太陽之氣來源于腎，若少陰之氣盛于內則太陽可發(fā)揮正常的防御外邪功能，然糖尿病腎病少陰本虛，因而外邪常直擊病所[9]，常出現(xiàn)太陽少陰合病，臨床可見發(fā)熱或不發(fā)熱、水腫、尿濁，治療應當溫經解表、表里同治，方選麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯，兩方僅有表里輕重緩急之異，可用于治療腎陽不足復感寒邪之糖尿病腎病[25]，從而將少陰之邪氣通過發(fā)汗于太陽之表的方法托出于外[29]。

3.3 糖尿病腎病厥陰病辨治

《素問·陰陽離合論篇》提到：太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。厥陰以風為本，以陰寒為標，而火熱在中也?！柏赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱；饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為厥陰病的提綱?！编崥J安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤跋C生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”，厥陰為風木之臟，體陰而用陽，?？梢齽酉嗷鹩绊懭梭w氣血陰陽[30]，又因其為兩陰交盡，一陽初生，所以常見寒熱錯雜之癥。

3.3.1 寒熱錯雜證 厥陰肝木需要腎水滋養(yǎng)以維持其正常疏泄功能，若腎精虧虛、腎陰不足無以涵養(yǎng)肝木，則使厥陰風火相煽，肝腎藏泄失常，全身氣機發(fā)生紊亂從而出現(xiàn)一系列的癥狀[11]，臨床可見口渴、多飲、多尿、耳鳴、頭暈、便干等，應當熄風清火，酸收益精，方用烏梅丸加減。糖尿病腎病終末期因病情日久，濁毒內蘊而呈寒熱錯雜、虛實并見之癥[9]，治療需當寒熱平調[31]。

3.3.2 厥陰陽虛證 厥陰為三陰之盡，陰盡陽生。若陰陽俱損，陰陽之氣不相順接，心包主血亦主脈，橫通四布，血得寒則凝,血不能四布，則出現(xiàn)手足厥寒等；手足厥陰之火不能下暖腎水，則出現(xiàn)水邪阻滯；氣機受阻，從而出現(xiàn)全身浮腫、小便不利、脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)，治療應當活血補血、溫經通脈，方用當歸四逆湯加減。糖尿病腎病終末期陰損及陽、陰陽俱損導致氣血不足、運行受阻，又有血不利則為水，氣血運行不暢進一步加重水腫的程度，以溫經補血為基本治法即可。

4 結語

糖尿病腎病病情較為復雜，其發(fā)展變化基本遵循由輕到重、由實轉虛、由熱轉寒的生理病理動態(tài)變化之中，與六經辨證從“三陽”到“三陰”的傳變規(guī)律基本相符合[9]。但糖尿病腎病六經傳變順序并不完全符合《傷寒論》中的傳變順序，如在三陽階段傳變的正常順序應為太陽、少陽、陽明的傳變規(guī)律發(fā)展，這是因為糖尿病腎病是在糖尿病基礎上發(fā)展而來，疾病初始階段三消癥狀明顯，辨證多以陽明經為主，但普遍性中蘊含特殊性，在此階段中或見太陽經病，或發(fā)展至少陽經病等，但只要遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，在運用六經辨證的方法辨治糖尿病腎病時靈活得當即可。因此以六經之本病、合病、并病等來反映出[11]其證候的普遍性、特異性、多樣性和多變性，通過六經辨證的方法對糖尿病腎病進行論治具有特殊的指導意義。

綜上所述，《傷寒論》不僅是一部理論著作，更是實用性很強的臨床指南，其所載方劑至今仍被諸多醫(yī)家廣泛用于各種疾病的治療、防治等。本文以《傷寒論》六經辨證為依據對糖尿病腎病的辨治進行論述，以期為臨床辨治糖尿病腎病提供思路。