楊家祥

（河北中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，河北 石家莊）

0 引言

住院患者在住院期間出于生活、工作等方面的原因，會暫時離開醫(yī)療機構，外出期間難免會因為自身疾病原因及其他原因發(fā)生意外。發(fā)生意外后，醫(yī)療會承擔不同程度的責任。但是如果要求住院患者在離開醫(yī)療機構前留下“請假條”或簽署《外出請假協(xié)議書》，醫(yī)療機構能否因此免責？雖然臨床工作中，經常會出現(xiàn)醫(yī)療機構及主管醫(yī)師要求患者外出前留下“請假條”或簽署《外出請假協(xié)議書》的行為。筆者認為：住院患者既使請假后外出，如發(fā)生意外，院方依舊不能免責，現(xiàn)根據現(xiàn)行法律法規(guī)結合臨床實踐論述如下。

1 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》的性質

從法律層面來看，請假條和《外出請假協(xié)議書》類似于一份醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務合同的補充協(xié)議，就協(xié)議內容需雙方進行確認并簽字。而住院患者請假后外出，并不意味著醫(yī)療服務合同的解除，醫(yī)療機構仍對住院患者的生命及健康負有一定責任。

2 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》流行的原因

2.1 患方原因

（1）迫于醫(yī)療機構壓力，不寫“請假條”或《外出請假協(xié)議書》，醫(yī)療機構不允許患者離院。醫(yī)療機構及主管醫(yī)師認為，患者出具請假條或簽署《外出請假協(xié)議書》后，患者離開醫(yī)院屬于患者單方面原因造成，所以患者一旦發(fā)生意外及風險，醫(yī)療機構會免除其責任。

（2）了解自己的病情是否適合離開醫(yī)院。如果患者的請假申請得到醫(yī)療機構批準，證明自己的病情允許暫時離開醫(yī)院?；颊唠x開醫(yī)院外出，一般是由于工作或家庭原因，但患者離開醫(yī)院辦理其他事務的前提是安全。如果離院外出會危及其自身健康及生命安全，患者一般會因此放棄離院外出。但是患者自身不能對其病情及疾病后續(xù)發(fā)展做出準確評估，便寄希望于主管醫(yī)師。如果主管醫(yī)師準許其請假行為，那說明患者目前病情允許其外出。如果主管醫(yī)師不批準其請假行為，那說明患者目前病情會危及其安全，不適合外出處理家庭及工作事務。所以患者在離開醫(yī)院外出前，會向醫(yī)療機構及主管醫(yī)師提出請假申請，以便評估外出是否會危及其健康及自身安全。

（3）患者出于對自身保護的考慮?；颊哒J為外出是經過主管醫(yī)師批準的，那說明主管醫(yī)師對其病情是做出評估之后，才做出的批準。一旦患者在醫(yī)療機構外因為病情發(fā)生意外，醫(yī)療機構及主管醫(yī)師需要承擔相應的責任。既使患者在院外不是由于自身疾病的原因發(fā)生意外，由于屬于在院治療期間，患者也希望醫(yī)療機構能承擔一定的賠償責任。出于自身利益的考慮，患者也會向醫(yī)療機構及主管醫(yī)師提出外出請假的申請。

（4）患者出于對主管醫(yī)師及院方的尊重。患者住院期間，需要得到主管醫(yī)師的治療，所以內心會對主管醫(yī)師產生一定程度的依賴。如果患者私自外出，會影響主管醫(yī)師對患者的印象，以至于對治療效果產生影響。患者出于對主管醫(yī)師的尊重，也會向主管醫(yī)師提出外出的申請。

2.2 院方原因

對于意識清楚的完全民事行為能力人，醫(yī)療機構無權限制其人身自由。住院患者離開醫(yī)療機構后如發(fā)生意外，醫(yī)療機構認為患者外出是患者自身提出的申請，與醫(yī)療機構及主管醫(yī)師無關，出具患者的“請假條”或《外出請假協(xié)議書》可以減輕其責任，乃至免責。正是出于此方面的考慮，患者提出外出申請時，主管醫(yī)師會讓患者在“請假條”或《外出請假協(xié)議書》添加“外出期間如發(fā)生一切意外，與我醫(yī)療機構無關”的內容，以免除自身的責任。

3 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》的效力

（1）從我國立法及司法實踐層面，醫(yī)療機構無法限制意識清楚的完全民事行為能力患者的人身自由。《中華人民共和國民法典》、國務院頒布的《醫(yī)療機構管理條例》、國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等與醫(yī)療工作相關的法律法規(guī)及規(guī)章制度，均未發(fā)現(xiàn)類似“患者出具假條，經醫(yī)師許可，便可離開醫(yī)院”的表述[1]。因此，住院患者沒有向醫(yī)療機構及主管醫(yī)師請假的義務，醫(yī)療機構及主管醫(yī)師也沒有批準住院患者請假的權利。

（2）根據我國司法實踐來看，“請假條”和《外出請假協(xié)議書》非但不能作為醫(yī)療機構免責的證據，反而會加重醫(yī)療機構的責任。

（3）住院患者與醫(yī)療機構之間是醫(yī)療服務合同關系，醫(yī)療機構作為專業(yè)人員，有能力、有義務保證住院患者的人身及健康安全。醫(yī)療機構對患者的診療，需要患者及其家屬的全面配合，既包括具體診療行為實施中的配合，也需要在管理上配合?；颊咄獬銎陂g出現(xiàn)不良后果喪失救治機會而追究醫(yī)療機構的責任，其原因是醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務合同關系，患者出現(xiàn)了不良后果，因患者外出醫(yī)院沒有盡到救治患者的義務而應當承擔違約責任[2]。住院患者不具備評估自身的健康狀況、預判疾病轉歸的能力。如果醫(yī)療機構準許住院患者的請假行為，等于變相告知住院患者的身體、健康情況允許其離開醫(yī)院。一旦住院患者因病情突變而發(fā)生相應的意外，醫(yī)療機構應承擔對其病情評估、預判不足的責任。

醫(yī)療機構與患方所簽署的“請假條”及《外出請假協(xié)議書》并不具備當然的“免責效力”。在司法實踐中，醫(yī)療機構以“請假條”載明的免責聲明作為免責抗辯理由，往往得不到法院的支持[3]。在法庭上，“請假條”或《外出請假協(xié)議書》不但不是免責的證據，反而成了證明院方有過錯的證據。法院最終會判決院方敗訴，為住院患者進行相應的賠償。

（4）相反，如果住院患者外出沒有經過醫(yī)療機構批準，醫(yī)療機構會承擔什么責任？意識清楚的完全民事行為能力住院患者如果沒有經過批準而外出，發(fā)生意外，如醫(yī)療機構已經盡到充分告知、詳細講解外出風險及盡到相應的安保義務，由住院患者自身承擔相應責任。因為，首先醫(yī)療機構沒有限制意識清楚的完全民事行為能力住院患者人身自由的權力。對于意識清楚的成年患者，具有完全民事行為能力，人身自由是其基本的權利[4]。醫(yī)療機構只有告知其外出風險及住院接受治療必要性的義務。第二住院患者沒有經過醫(yī)療機構批準外出，沒有經過醫(yī)療機構對其疾病、身體情況的評估，所以如果住院患者私自外出發(fā)生病情惡化導致的意外，醫(yī)療機構無需承擔相應責任。第三住院患者有義務遵守及配合醫(yī)療機構的規(guī)章制度及治療方案。患者有配合治療的義務。患者應積極主動地配合醫(yī)療機構及主管醫(yī)師做檢查與治療[5]。住院患者明知風險私自外出，屬于其故意且不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療。根據《中華人民共和國民法典》第一千一百七十四條規(guī)定：損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔責任[6]。第一千二百二十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療[7]。

4 對策

醫(yī)療機構及主管醫(yī)師應向住院患者充分告知、詳細講解《住院知情同意書》后，并要求住院患者簽署《住院知情同意書》。《住院知情同意書》大致內容為，住院患者需遵守醫(yī)療機構規(guī)章制度，因為住院患者隨時可能接受必要的診療服務，患者外出可能影響疾病救治，發(fā)生意外。所以建議住院患者在住院期間不要離開病區(qū)，如私自外出發(fā)生任何意外，本醫(yī)療機構不承擔任何責任。如住院患者拒絕簽署，醫(yī)療機構及主管醫(yī)師仍需要對住院患者充分告知、詳細講解《住院知情同意書》，并對告知過程采用錄音、錄像的方法進行記錄。當然患者可能煩感以至于拒絕醫(yī)療機構和主治醫(yī)師錄音、錄像的要求。這就涉及到另外一個問題醫(yī)療機構及其主治醫(yī)師能否采取偷拍、偷錄的方法來收集證據，偷拍、偷錄的證據又能否被法庭采納?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》規(guī)定了8 大證據種類，其中包括視聽資料。視聽資料是指利用錄音、錄像等手段反映的聲音、圖像證明案件事實的證據。根據我國法律規(guī)定及司法實踐，嚴重侵害他人合法權益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴重違背公序良俗的方式取得的證據，不能作為認定案件事實的證據，一般法庭也不會采納。也就是說醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員偷拍、偷錄的證據，不能嚴重侵害他人合法權益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴重違背公序良俗。如果法庭認定取得方式嚴重侵害他人合法權益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴重違背公序良俗，將認定該類證據不具備證據效力，需要排除。當然法庭認定該證據合法性問題是會根據具體情況，不會一概而論。一般認為醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在向患者交待病情、告知風險時，使用手機偷拍、偷錄方式取得視聽資料具備合法性。但使用竊聽設備、或在他人家中私自安裝攝像頭偷拍取得的視聽資料，因為嚴重侵犯他人隱私，而認定該類證據不具備證據效力，需要排除。另外，需要注意的是《住院知情同意書》屬于格式條款。根據《中華人民共和國民法典》第四百九十六條格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明[8]。第四百九十七條有下列情形之一的，該格式條款無效：（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利；（三）提供格式條款一方排除對方主要權利[9]。

醫(yī)療機構為了證明患方的不配合，需要拿出預先告知患方醫(yī)療機構的診療及管理要求。這包括《住院須知》的告知和簽署，醫(yī)院在相關文件及告知中應當對“患者住院期間未經醫(yī)護人員同意不得外出”予以強調[10]。所以《住院知情同意書》對免除院方責任、加重對方責任、排除對方主要權利的條款，需要盡到提示義務。相關條款可采用紅色四號以上字體，加粗，下劃線等方式，進行提示、告知，講解時要進行詳細提示。

總之，住院患者既使向醫(yī)療機構及主管醫(yī)師請假后外出，如果住院患者發(fā)生意外，醫(yī)療機構依然不能免除自身責任。相反，住院患者未向醫(yī)療機構及主管醫(yī)師請假而私自外出，且醫(yī)療機構在患者入院前已經盡到了提醒、告知的義務及提供相應的必要安保措施，醫(yī)療機構可能免責。所以，住院患者住院期間應積極配合醫(yī)療機構診療方案進行診療，盡量避免外出，以免發(fā)生不必要的意外。同時醫(yī)療機構應盡量為住院患者提供完善的服務，減少住院患者外出的必要性。只有醫(yī)患雙方密切配合，患者才能早日康復，避免出現(xiàn)不必要的損失及糾紛，患者及醫(yī)療機構均能滿足自身需求。